2型糖尿病并发肺结核患者血糖水平与CT特征的相关性分析

舒伟强 李春华 王惠秋 戴欣 吕圣秀



·论著·

2型糖尿病并发肺结核患者血糖水平与CT特征的相关性分析

舒伟强 李春华 王惠秋 戴欣 吕圣秀

目的 探讨2型糖尿病并发肺结核患者血糖水平与CT特征的相关性。方法 收集重庆市公共卫生医疗救治中心2013年1月至2016年9月资料完整的2型糖尿病并发初治肺结核(DM-PTB)住院患者99例，根据空腹血糖(FPG)值分为3组：轻型组38例，FPG≤11 mmol/L；中型组32例，FPG 11～16.7 mmol/L；重型组29例，FPG≥16.7 mmol/L。分别对各组胸部CT特征、血糖水平及痰菌阳性情况进行分析。使用SPSS 19.0软件处理数据，不同血糖水平组CT特征及痰菌检查结果采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。结果 99例DM-PTB 患者中，CT发现右肺上叶前段病变65例，左肺上叶前段病变59例，右肺下叶基底段病变59例，左肺下叶基底段病变58例，3叶及以上同时发现病变者71例。27例病变形态为斑片、结节状影，其余72例以片状、团片状干酪性病变为主；各组干酪性病变CT发现率分别为47.37%(18/38)、81.25%(26/32)和96.55%(28/29)，差异有统计学意义(χ2=22.238，P=0.000)；各组空洞发现率分别为34.21%(13/38)、59.38%(19/32)和75.86%(22/29)，差异有统计学意义(χ2=11.954，P=0.03)。各组患者痰菌阳性率分别为39.47%(15/38)、65.63%(21/32)和89.66%(26/29)，差异有统计学意义(χ2=18.545，P=0.000)。结论 DM-PTB胸部CT检查有其特征性的表现，血糖水平与干酪性病变、空洞性病变存在相关性，能为临床诊治提供重要影像学依据。

糖尿病并发症； 结核,肺； 高血糖症； 体层摄影术,X线计算机； 诊断显像

中国是结核病高负担国家，结核病患者数居全球第2位，而我国糖尿病患者数居全球第一且仍呈增长趋势[1]，糖尿病易感染结核，致使糖尿病并发肺结核(diabetic patients with pulmonary tuberculosis，DM-PTB)患者也逐年增多。糖尿病改变了肺结核的临床及影像表现，易误诊、漏诊，糖尿病并发肺结核成了一个公共卫生问题。国内外报道DM-PTB影像表现的文献很多，众多文献显示，DM-PTB易形成干酪性病变、易形成空洞，易导致多叶病变、多段分布及在不典型部位分布[2-3]。但血糖水平与胸部CT特征的相关性研究还少有报道。笔者收集2013年1月至2016年9月间在我院住院治疗的资料完整的DM-PTB初治患者99例，根据其血糖水平分组，回顾性分析血糖水平与干酪性病变、空洞、病变分布及范围的相关性，以提高其认识。

资料和方法

一、 一般资料

DM-PTB患者共99例，男78例，女21例，年龄25～77岁，平均年龄(55.2±12.4)岁。临床表现：99例患者因多饮、多尿、多食、体质量减轻等症状就医而诊断为糖尿病，病程5个月至20年，平均(82.7±62.9)个月，确诊时间皆早于肺结核确诊时间；血糖范围7.1～30.4 mmol/L，平均 (13.4±5.2) mmol/L。96例因咳嗽、咯痰、气喘、咯血、潮热、盗汗等症状就医而诊断为肺结核，病程1个月至2年，平均(5.1±5.8)个月，3例无明显结核病临床症状，体检时发现为肺结核。

二、 糖尿病诊断标准

参照WHO 1999年的诊断标准[4]：典型糖尿病症状加上随机血糖检测≥11.1 mmol/L或空腹血糖(fasting plasma glucose，FPG)≥7.0 mmol/L或葡萄糖负荷后2 h≥11.1 mmol/L。

三、 糖尿病并发肺结核的诊断标准与分组

参照中华医学会结核病学分会2013年制定的肺结核诊断标准：(1)痰抗酸杆菌涂片或培养阳性；(2)胸部CT检查符合肺部活动性结核病变表现、抗结核药物治疗肺部病变吸收好转。两项中至少一项符合即确诊肺结核[5]。记录患者入院后痰菌情况及首次FPG检测结果，参照文献[6]根据FPG检测结果分为3组：轻型组38例，FPG≤11 mmol/L；中型组32例，FPG 11～16.7 mmol/L；重型组29例，FPG≥16.7 mmol/L。

四、 入组标准

收集资料完整的DM-PTB住院患者，所有患者均为初治结核，排除肾移植、HIV感染者等其他影响免疫力的疾病，以及原发肺结核、血行播散性肺结核。无尘肺病史。全部为2型糖尿病。

五、 影像学检查

所有患者均行胸部CT平扫，其中20例进行了增强CT扫描，CT仪为Toshiba-Acquilion 16排螺旋CT，层厚与间隔均为5 mm，螺距为1。干酪性病变的确定：大片状、团片状肺实变内见虫蚀样空洞或厚壁空洞周围伴卫星灶[7]。病变范围的确定：本叶出现病变，不论形态及多少，即视为1叶。2名副主任医师以上放射科医师在图像存储与传输系统(PACS)工作站上共同阅片，主要观察病变形态、病变范围及空洞情况。

六、 统计学分析

使用统计软件SPSS 19.0处理数据，不同血糖水平组影像表现及痰菌结果差异用卡方检验分析，以P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、血糖水平与胸部CT表现的相关性

血糖水平与空洞发生率、干酪性病变发生率存在相关性，血糖水平与病变分布、病变范围及斑片状、斑点结节状等形态病变无相关性，具体见表1。

二、CT所见与痰菌情况

1.病变部位与范围：99例中右肺上叶前段病变65例(65.66%，65/99)，左肺上叶前段病变59例(59.60%，59/99)，右肺下叶基底段59例(59.60%，59/99)，左肺下叶基底段58例(58.59%，58/99)，右肺中叶42例(42.42%，42/99)，左肺舌叶59例(59.60%，59/99)。单叶出现病变者7例(7.07%，7/99)，2叶出现病变者21例(21.21%，21/99)，3个及以上叶段出现病变者71例(71.72%，71/99)。

2.病变形态：99例中表现为片状、团片状病变72例(72.73%，72/99)，斑点结节状影83例(83.84%，83/99)，斑片影63例(63.64%，63/99)，纤维条索影18例(18.18%，18/99)，钙化32例(32.32%，32/99)，出现胸腔积液34例(34.34%，34/99)，胸膜增厚16例(16.16%，16/99)，纵隔淋巴结肿大31例(31.31%，31/99)，其中27例(27.27%)病变形态为斑片状、斑点、结节、条索状影，其余72例(72.73%，72/99)以大片状、团片状干酪样病变为主，同时干酪样病变周围伴斑点状结节影(图1，2)。空洞情况：99例中共54例(54.55%，54/99)出现空洞，其中单发空洞3例(3.03%，3/99)，多发空洞51例(51.52%，51/99)，多发虫蚀样空洞32例(32.32%，32/99)(图3，4)；无空洞45例(45.46%，45/99)。

表1 CT扫描所见与血糖水平的相关性分析

3.增强CT扫描表现：20例患者中，除1例并发非特异性感染表现为中度强化外，其余均表现为轻度不均匀强化或边缘强化，病变出现明显干酪样坏死(图5，6)。

4.痰菌检查：痰菌阳性共62例，总的阳性率为62.63%(62/99)，其中糖尿病轻型组39.47%(15/38)，中型组65.63%(21/32)，重型组89.66%(26/29)，随着血糖升高，痰菌阳性率也随之升高(χ2=18.545，P=0.000)。

讨 论

糖尿病是由于糖代谢紊乱引起的代谢性疾病，糖尿病和结核病联系密切，糖尿病患者易感染结核病，其患病率较非糖尿病患者高3～6倍[8]。

一、血糖水平对结核病变的影响

周晓映等[9]研究显示，糖尿病患者存在细胞免疫功能缺陷，因此易感染结核分枝杆菌。另有学者发现，血糖能促进结核分枝杆菌的生长，且更易耐药、更易复发[10]。而血糖水平控制理想者，抗结核药物治疗效果好，控制不理想者，抗结核药物治疗效果差[11]。本组99例患者中痰菌阳性者共62例(62.63%)，阳性率较尹洪云等[7]报道低，可能与血糖轻度增高组例数多、阳性率低有关；但本研究发现，随血糖水平增高，痰菌阳性率也增高，各血糖水平的痰菌阳性率差异有统计学意义，这进一步提示血糖水平对DM-PTB的病理生理机制及预后有重要影响。

图1，2 男，49岁，FPG 17.5 mmol/L，痰菌阳性。CT扫描可见右肺下叶、左肺上叶片状、团片状干酪样病变，右肺下叶多发虫蚀样空洞形成(箭示),余肺可见斑点、结节状影 图3，4 女，60岁，FPG 16.3 mmol/L，痰菌阳性。CT扫描可见双肺多叶团片影，多发虫蚀样空洞形成(箭示) 图5，6 男，43岁， FPG 10.6 mmol/L，痰菌阳性。CT扫描显示左肺上叶干酪样病变，增强扫描呈不均匀强化(箭示)

二、糖尿病并发肺结核的影像表现

DM-PTB常见影像表现包括片状、团片状干酪样病变、斑片影、斑点结节影，相对少见的表现有纤维条索影、钙化、胸腔积液、胸膜增厚及纵隔淋巴结肿大等。易形成干酪样病变是DM-PTB的影像特点之一。普通肺结核也可形成干酪样病变，但发生干酪样病变的概率远低于DM-PTB[12]。根据本组胸部CT研究结果，DM-PTB出现干酪样病变的概率平均达72.73%(72/99)，主要表现为多叶、多段的片状、团片状影或单叶大片状影，同时伴有斑片、结节状影，增强后主要表现为边缘强化或不均匀分隔状强化，与文献报道基本一致[13]。斑片状影、斑点结节状影也是DM-PTB的常见影像表现，黄华等[14]对比研究显示，糖尿病并发肺结核患者62.7%出现斑片状病变，非糖尿病肺结核患者78.7%出现斑片状病变，两者差异有统计学意义。本组患者表现为斑片状影者占63.64%(63/99)，与上述结果近似，表现为斑点、结节状影者占83.84%(84/99),高于上述的报道，可能与本组将树芽征、腺泡结节等病变形态统一归为斑点结节状病变有关。

DM-PTB较普通肺结核更易形成空洞，尤其是在大片干酪样病变内出现的多发、虫蚀样空洞，是DM-PTB较为特征性表现之一。黄华等[14]发现糖尿病并发肺结核患者中58.7%形成空洞,而非糖尿病组中有40.0%出现空洞,二者比较差异有统计学意义。周新华[2]认为，在片状、大片状干酪样病变内出现多发无壁空洞或多发空洞为主要表现时就应想到DM-PTM的可能。本组54例(54.55%，54/99)出现空洞,空洞发生率与文献报道相当，但其中虫蚀样空洞(32.32%，32/99)及多发空洞的比率(51.52%，51/99)较文献高，可能与本组患者平均血糖水平较高有关。

普通肺结核患者，其病变好发于上叶尖、后段和下叶背段，而DM-PTB改变了肺结核的这种典型表现，除了上述好发部位外，易在不典型部位出现病变，病变范围更广泛，易在下肺野出现病变[3,15]。朱红等[16]认为糖尿病微血管病变累及肺部，导致肺通气/血流比例失衡，下肺氧分压增高，易于结核分枝杆菌生存。从本组患者看，双肺上叶前段、双肺下叶基底段、右肺中叶、左肺舌叶等不典型部位都是DM-PTB病变的好发部位，双肺下叶基底段出现病变者超过50%，且病变范围较广泛；3个及以上叶段出现病变者达71.72%(71/99)，与一般肺结核病变分布差异明显。因此，当糖尿病患者肺部出现多叶多段及在不典型部位出现病变时应该想到肺结核的可能。

三、血糖水平与影像学表现的相关性

血糖水平与干酪样病变及空洞的形成密切相关，随着血糖的升高，粒细胞吞噬能力及细胞免疫功能下降，肺部干酪样病变迅速进展，易溶解形成空洞[17]。尹洪云等[7]认为，造成肺结核干酪样病变的原因中空腹血糖是主因，他们发现不同血糖浓度之间发生肺部干酪样病变的概率有一定差异，血糖水平过高时，肺部干酪样病变概率显著升高。本组研究显示，血糖水平与DM-PTB出现干酪样病变的概率有明显的相关性，相关系数γ值=0.462(表1)，随血糖水平增高，出现干酪样病变的概率显著增高，其差异有统计学意义，与尹洪云等[7]的研究结果部分一致。杨程巍等[18]发现血糖值越高越易出现空洞。Song等[19]研究显示，血糖控制差的结核病患者肺部空洞更多。本研究血糖水平不同的3组患者中，空洞发生率随血糖升高而增高，其差异有统计学意义，与上述结果相符。

本研究发现，不同血糖水平的病变分布、病变范围及斑片状影、斑点结节状影、纤维条索状影等形态病变的差异无统计学意义(χ2值范围0.002～3.536，P值均>0.05)。这可能与血糖水平、确诊前结核病程、肺结核播散等综合因素影响及本组患者间病程差异大有关。血糖水平低者，发病到确诊时间过长，不能早期治疗也会增加病灶播散的概率，出现多叶多段病变及斑片状影、斑点结节状影等多种形态病变；而血糖水平高者，如能早期诊治，其病变也可较局限，形态可较单一。这提示糖尿病患者肺部症状不典型者，要尽早做痰菌等相关检查，以早期诊断，避免病变扩散、加重。

本研究不足之处在于未能引入糖化血红蛋白，作为一个反映过去几个月血糖控制情况的指标，糖化血红蛋白与DM-PTB影像表现的相关性还少有报道，有待深入研究。

总之，血糖水平与DM-PTB干酪样病变发生率、空洞发生率及痰菌阳性率有相关性，随着血糖水平的升高，DM-PTB干酪样病变及空洞增多，痰菌阳性率增高，肺部CT表现有其特征性改变，能为临床诊治提供重要的影像学依据。

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(本文编辑：范永德)

The study on the relationship between blood glucose level’s and chest CT features in diabetic patients complicated with pulmonary tuberculosis

SHUWei-qiang,LIChun-hua,WANGHui-qiu,DAIXin,LYÜSheng-xiu.

RadiologyDepartment，ChongqingPublicHealthMedicalCenter,Chongqing400036,China

LYÜSheng-xiu,Email: 598341390@qq.com

Objective To investigate the relationship between blood glucose level and CT features in type 2 diabetic patients complicated with pulmonary tuberculosis(DM-PTB). Methods Ninety-nine cases of hospita-lized patients with DM-PTB in our hospital from January 2013 to September 2016 were retrospective analysed, 3 groups were divided according to fasting plasma glucose (FPG) levels:mild group,FPG ≤11 mmol/L;medium group,FPG 11-16.7 mmol/L and severe group,FPG ≥16.7 mmol/L.The chest CT characteristics,blood glucose level and the result of sputum mycobacteria tests were analysed. The data statistical was done by SPSS 19.0.χ2test to analysis the difference,P<0.05 for the difference was statistically significant. Results Among the 99 patients with DM-PTB,the CT scan found lesions appeared in the anterior segment of the upper lobe of right lung in 65 cases, anterior segment of the upper lobe of left lung in 59 cases, basal segment of lower lobe of right lung in 59 cases, basal segment of lower lobe of left lung in 58 cases, 3 leaves and above at the same time in 71 cases，respectively. In 27 cases, the lesions were patchy and nodular, and caseous lesions mainly in the shape of flake and mass patchy shadow were found in other 72 cases.The CT found that the rates of caseous lesions in each group were 47.37% (18/38) in mild group, 81.25% (26/32) in medium group,and 96.55% (28/29) in severe group. The difference was statistically significant (χ2=22.238，P=0.000);the rates of cavities in each group were 34.21% (13/38),59.38% (19/32),and 75.86% (22/29),respectively, the difference was statistically significant (χ2=11.954，P=0.030). The mycobacteria positive rates of sputum in each group were 39.47% (15/38),65.63% (21/32),and 89.66% (26/29),respectively, the difference was statistically significant (χ2=18.545，P=0.000). Conclusion There were some characteristic findings of chest CT scanning in DM-PTB, The blood glucose level of DM-PTB was correlationship with the caseous and the cavity lesion appeared in the patient’s chest CT scanning, which can provide important imaging evidence for clinical diagnosis and treatment.

Diabetes complications； Tuberculosis, pulmonary； Hyperglycemia； Tomography, X-ray computed； Diagnostic imaging

10.3969/j.issn.1000-6621.2017.06.005

400036 重庆市公共卫生医疗救治中心放射科

吕圣秀，Email: 598341390@qq.com

2017-02-24)