肱动脉中段移植血管内瘘应用扣眼隧道穿刺法效果研究

田 红,杨 洁,张鲜绸

1.解放军第451医院血液净化中心(西安710054),2. 解放军第451医院门诊(西安710054)

△通讯作者

肱动脉中段移植血管内瘘应用扣眼隧道穿刺法效果研究

田 红1,杨 洁2△,张鲜绸1

1.解放军第451医院血液净化中心(西安710054),2. 解放军第451医院门诊(西安710054)

目的: 探讨扣眼隧道穿刺法对肱动脉中段移植血管内瘘使用寿命的影响。方法: 将20例采用移植血管内瘘进行透析的患者，随机分为观察组和对照组各10例，分别采用传统的穿刺方法和扣眼隧道穿刺方法。比较两组穿刺点出血、血栓形成、感染、使用时间、疼痛程度等各项指标。结果: 观察组的穿刺点出血、血栓形成、感染、使用时间、疼痛程度等各项指标均明显优于对照组(P均<0.05)。结论: 扣眼隧道穿刺方法易于操作，能有效减少并发症的发生，提高了使用时间，解除了患者身心痛苦，延长了生存期，提高了生活质量。

血液透析患者必须有一个高通畅率的动静脉内瘘，虽然自体动静脉内瘘是最安全，方便的方法。但临床上许多患者尤其是糖尿病、高血压、严重动静脉硬化患者致使多次自身动静脉内瘘手术失败[1-3]。我科于2014年1月至2016年10月，先后共开展肱动脉中段人造血管移植内瘘手术20例。为了维护人造血管内瘘的正常功能，正确使用移植血管内瘘，我们采用传统穿刺法扣眼隧道穿刺方法各10例，特别是在防止移植血管内瘘血栓形成和感染方面进行有效护理，现报告如下。

资料与方法

1 一般资料 选择在本中心接受维持性血液透析患者，且采用肱动脉中段移植血管行动静脉内瘘20例，其中，男13例，女7例，年龄27～62岁；糖尿病肾病10例，慢性肾小球肾炎10例。20例均进行过1～2次自体动静脉内瘘手术未成功后行人造血管移植术。按照穿刺方法的不同，将20例分为观察组和对照组两组各10例，两组患者一般资料比较，无统计学差异(P>0.05)，具有可比性。

2 研究方法

2.1 通过移植检查和血管彩超检查上肢血管，选择拟做吻合的动静脉，动静脉内径不小于3 cm决定手术方式，检查患者心肺功能,抽血检查患者凝血状态。手术前1 h预防性使用抗生素，专科医师在手术室行术肢臂丛麻醉，根据血管移植口，用皮下隧道器做襻式(U形)隧道，皮下隧道深浅要适中，将德国贝朗(BRAUN)人造血管植入U型隧道。其中两端分别植入手肘正中静脉及肱动脉行端侧吻合，均采用6-0无损伤缝合线，吻合结束前用肝素盐水冲洗并填充管腔。

2.2 穿刺方法。①观察组：先了解移植血管部位和方式。直线型移植血管内瘘，首先触摸吻合口[4]，检查震颤情况，如震颤清晰，选择在离吻合口5 cm以上处做远心端动脉穿刺点穿刺，进针时，左手拇指压内瘘血管并向后绷皮肤后在皮下潜行0.1 cm再抬高针柄呈5°刺入PTFE管腔，见回血后，针头继续在血管内推进0.3～0.5 cm后固定针柄。再以同样的方法距离动脉穿刺点5～10 cm处做向心端静脉穿刺。袢型移植血管内瘘禁止在转弯处穿刺，动脉穿刺点在离吻合口3 cm以上定点做远心端穿刺，静脉端在离动脉穿刺点10 cm以上对侧血管上做向心端穿刺[5]。穿刺成功后固定针柄，连接血管透析器进行血液透析，以后每次穿刺定人定点定角度进针，使皮下至血管进针点形成一隧道。②对照组：用传统的穿刺方法，绳梯式穿刺法。穿刺部位不固定在一处，两次穿刺点由下向上渐移，呈一字排开，反复循环交替穿刺，且穿刺时针尖进皮后即进血管，不在皮下潜行。患者肢体有水肿，则可延缓启用时间。尤其避免在患者血管情况不好的情况下强行使用，以防止发生血肿等。

3 观察指标 比较两组内瘘使用时间,血栓发生率、感染率。动态观察静脉压、动脉瘤形成情况,穿刺时患者疼痛程度等。

结 果

两组穿刺引起的并发症及疼痛评分比较，见表1。

表1 两组穿刺引起的并发症及疼痛评分比较

观察组穿刺点出血例数、血栓形成、感染及疼痛评分均明显优于对照组(P<0.05)。

讨 论

移植血管内瘘失败最常见的原因是血栓形成和感染。有研究发现PTFE血管最常见的并发症为血栓形成，这除与手术有关外，还与穿刺技巧有关[6]。同时应正确掌握人造血管内瘘使用时间，若过早使用会造成移植吻合口狭窄、出血、感染及血栓形成。因此，一般选术后10～12周穿刺人造血管内瘘为宜[7]。本研究20例中，我们在12周或待血清性水肿消失后，进行人造血管内瘘穿刺，同时保证有效的透析效果，掌握正确拔针压迫止血方法的重要环节，按压不当会造成皮下血肿。透析结束后穿刺点用无菌敷贴压迫，外用3 cm宽的弹力止血带包扎20～30 min，力度要适当，以不出血和可摸到血管搏动为宜，包扎过紧或时间过长容易导致血栓形成。

每日定时检查血管搏动情况，发现血管有异常情况时，如局部振颤减弱，血管塌陷，应立即通知医生采取有效处置措施。禁止在人造血管侧肢体注射、输液、测血压，指导患者内瘘侧肢体衣着要宽松，防止吻合口局部受压、血肿和感染[8]。人造血管具有组织相容性好、通畅率高、血流量大、易于穿刺等优点[9]。如果用传统穿刺方法破坏纤维蛋白内膜后，内膜不能修复，而且增生，时间久后结缔组织填充过多，易形成血栓，阻塞血流量，影响内瘘使用寿命。而本研究穿刺方法能够避免穿刺针眼过多而破坏血管纤维内膜，由于皮肤修复能力好，进皮针眼易修复，管腔内在一个点进行穿刺，减少破坏移植血管纤维内膜，同时皮下隧道减少渗血和感染，由于反复在一个穿刺点患者疼阈减低，从而减轻了穿刺带来的痛苦。

本研究结果显示，观察组穿刺点出血占比6.1%，无血栓形成，也无感染病例发生，疼痛评分(0.99±0.90)分；而对照组穿刺点出血占比12.3%，2例血栓形成，3例感染，疼痛评分(3.10±1.10)分；两组各项比较，观察组明显优越于对照组，有统计学差异。另外，观察组内瘘使用时间显著长于对照组。可见，扣眼隧道穿刺方法易于操作，效果确切、简单易学、只要透析室护士有成熟的穿刺技术和丰富的临床透析经验就可操作，很好的解决了因透析患者血管条件不好带来的困难，提高了穿刺率，解除了患者身心痛苦，延长了内瘘使用时间，提高了生活质量。

[1] 闵小妹.同种异体移植血管动静脉内瘘在血液透析患者中的应用与护理[J].中国实用护理杂志,2006,22(8)：22-23.

[2] 邓秀梅,梁碧宁,冯铎霞,等.1例血液透析患者人造血管内瘘堵塞行11次尿激酶溶栓的护理[J].中国实用护理杂志,2009,25(9B)：69-70.

[3] 郑淑丽,盖永利.老年糖尿病肾病血液透析患者内瘘护理体会[J].中国实用医药,2009,4(33)：188-189.

[4] 王 晨.维持性血液透析患者护理风险分析及护理管理对策[J].中国实用护理杂志，2014,30(3):8-10.

[5] 刘仙蓉,张绍义,肖 健,等.持续性血液透析患者内瘘穿刺方法的临床应用[J].西部医学,2010,22(10)：1951-1953.

[6] Nissen NK, Madsen M,Kjoller M,etal.Are hospital also for relatives A survey of hospitals’ activities regarding relatives of cardiac patients[J]. Scandinavian Journal of Public Health,2008,36(8)：827-831.

[7] 蒋月云,张舜英,何燕萍.人造血管内瘘在血液透析中的应用与护理[J].中国实用护理杂志,2004,6(6):245.

[8] 周 莉,李大庆,蒋红利,等.慢性肾功能衰竭患者人造血管内瘘并发症的防治[J].陕西医学杂志,2003,32(2)： 126-128.

[9] 李大庆，翁博文，冯学亮，等.人造血管高通量血液透析的临床应用[J].陕西医学杂志，2003，32(9)：778-780.

(收稿：2017-02-22)

肱动脉移植 血液透析 @扣眼隧道穿刺法

R472

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2017.06.041