亚麻醉剂量氯胺酮复合舒芬太尼在烧伤术后自控静脉镇痛的应用

冯甜甜，陈 熹

亚麻醉剂量氯胺酮复合舒芬太尼在烧伤术后自控静脉镇痛的应用

冯甜甜，陈 熹

目的：探讨亚麻醉剂量氯胺酮复合舒芬太尼用于烧伤切痂植皮术后患者自控静脉镇痛（PCIA）的安全性、可行性及镇痛效果。方法：选取择期烧伤切痂植皮术患者90例,根据术后PCIA药物配比方法分为Sl组、S2组和KS组，每组30例，S1组配方为舒芬太尼2 μg/kg，S2组为舒芬太尼2.5 μg/kg，KS组为舒芬太尼2 μg/kg合氯胺酮0.1 mg/(kg·h)，3组均加入盐酸格拉司琼6 mg，生理盐水稀释至200 mL。均在手术结束30 min给予负荷量5 mL，记录术后2 h、8 h、24 h、48 h的视觉模拟镇痛评分、布氏舒适镇痛评分及Ramsay镇静评分，观察生命体征变化，观察和记录48 h使用PCIA泵期间的不良反应发生情况和有效按压总次数。结果：3组术后各时间点BCS评分、生命体征比较差异无统计学意义(P＞0.05)。KS组各时间点VAS评分分别为（1.8±0.9）分、（1.6±0.6）分、（1.6±0.8）分、（1.5±0.6）分；S2组各时间点VAS评分分别为（2.0±0.8）分、（1.8±0.9）分、（1.9±0.9）分、（1.7±0.8）分，均明显低于S1组[分别为（3.2±1.0）分、（2.8±1.1）分、（2.7±0.7）分、（2.5±0.9）分]；KS组各时间点VAS评分明显低于S2组。KS组各时间点Ramsay镇静评分[分别为（3.0±1.0）分、（2.9±0.9）分、（2.9±1.1）分、（3.0±0.8）分]明显高于S1组[分别为（1.8±0.8）分、（1.9±1.0）分、（2.0±0.7）分、（2.0±0.8）分]与S2组[分别为（2.4±1.0）分、（2.4±1.1）分、（2.5±1.0）分、（2.5±0.9）分]。KS组与S2组术后48 h内PCIA有效按压总次数分别为（10.3±2.5）次和（6.7±1.9）次，明显少于S1组[（3.9±1.3）次]。3组术后48 h均未出现呼吸抑制、尿潴留等不良反应；3组皮肤瘙痒发生率相近(P＞0.05)；KS组、S1组恶心呕吐与嗜睡发生率分别为（3/30、1/ 30）和（5/30、2/30），明显低于S2组（12/30、9/30）。结论：相比于单独使用舒芬太尼，对烧伤切痂植皮患者应用亚麻醉剂量氯胺酮复合舒芬太尼进行PCIA的镇静、镇痛效果更为充分，且使用期间不良反应发生率低，安全可靠。

氯胺酮；舒芬太尼；烧伤；切痂植皮术；自控静脉镇痛

烧伤患者切削痂自体皮移植术术后，切痂植皮区的加压固定处及取皮部位疼痛剧烈且部位广泛，可导致患者血流动力学剧烈波动和一系列功能代谢、内分泌系统的紊乱，严重影响了手术效果和创面愈合[1]。舒芬太尼是近年来临床应用最为广泛的一种强效阿片类镇痛剂，但剂量越大，恶心呕吐、呼吸抑制等不良反应发生率明显升高[2]。氯胺酮是一种具有镇静、镇痛和麻醉作用的非特异性竞争性N-甲基-D-天冬氨酸(N-methyl-D-aspartate，NMDA)受体拮抗剂，是烧伤手术的常用麻醉药物。亚麻醉剂量氯胺酮（静脉注射剂量≤0.5 mg/kg）复合应用阿片类镇痛药物可产生协同镇痛作用，并可减少阿片类药物的使用剂量及其不良反应[3]。2014年1月—2016年8月，我们观察了亚麻醉剂量氯胺酮复合舒芬太尼应用于烧伤切痂植皮术后PCIA的安全性、可行性及镇痛效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组共90例，ASA分级Ⅱ～Ⅲ级。男71例，女19例；年龄21～52岁，体质量54～78 kg，总烧伤面积15%～28%总体表面积（TBSA）。火焰烧伤34例，热液烫伤22例，电烧伤10例，化学烧伤24例。手术切痂部位上肢35例(左侧11例，右侧18例，双侧6例)，面部7例，下肢42例(左侧24例，右侧13例，双侧6例)，臀部6例。手术取皮部位下肢68例(左侧40例，右侧28例)，腹部9例，侧胸壁13例(左侧8例，右侧5例)。根据切痂植皮术后PCIA药物配比方法分为Sl组、S2组和KS组30例，3组一般临床资料无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

表1 3组患者一般资料比较（n,±s）

表1 3组患者一般资料比较（n,±s）

组别S1组S2组KS组n 30 30 30性别（男/女）24/6 22/8 25/5年龄（岁）37.2±10.7 35.8±12.2 36.6±11.9体质量（kg）67.5±8.5 66.7±9.3 67.0±9.0总烧伤面积（%TBSA）20.3±4.7 20.8±5.3 20.6±5.2

纳入标准：⑴参照2012年脓毒症国际治疗指南标准要求，经过早期目标性液体复苏达标，术前呼吸循环控制稳定；⑵ASA分级Ⅱ～Ⅲ级，能耐受麻醉与手术；⑶烧伤后2 h内入院，并在伤后3～5 d行切痂植皮手术；⑷烧伤总面积＜30%TBSA。

排除标准：⑴合并中枢神经系统病变、严重心肺、肝肾功能障碍、凝血功能异常者；⑵合并严重高血压病、未经控制的糖尿病、血液疾病者；⑶对麻醉药物可能过敏者，有麻醉药物使用禁忌证者；⑷长期服用阿片类或巴比妥类药物者；⑸合并吸入性烧伤或复合性损伤者；⑹拒绝接受手术麻醉者。

1.2 治疗方法 术前8 h禁食、禁饮。常规麻醉面罩吸氧，监测心电图、平均动脉压（MAP）、心率（HR）、脉搏血氧饱和度（SpO2）、双频脑电指数（BIS）。于健侧肢体建立静脉通路。采用静脉快速诱导，依次静脉注射咪达唑仑（力月西，江苏恩华药业股份有限公司）0.05 mg/kg、舒芬太尼（湖北宜昌人福药业有限责任公司）0.5 μg/kg、依托咪酯（福尔利，江苏恩华药业股份有限公司）0.3 mg/kg,苯磺酸顺式阿曲库铵（江苏恒瑞医药股份有限公司）0.25 mg/kg。待血压、心率平稳，行气管内插管，调整呼吸参数，维持二氧化碳分压 35～45 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。麻醉诱导后静脉输注乳酸钠林格液和羟乙基淀粉2 mL/ (kg·h)，维持循环稳定。手术开始后、取皮前及切痂前2 min，静脉滴注氯胺酮（福建古田药业有限公司）0.5～0.8 mg/kg。麻醉维持以持续静脉输注3～4 mg/ (kg·h)丙泊酚（得普利麻，Corden Pharma S.P.A）和0.2 μg/（kg·min）瑞芬太尼（瑞捷，湖北宜昌人福药业有限责任公司），每40～60 min静脉注射顺式阿曲库铵10 mg和舒芬太尼25 μg。必要时调整丙泊酚剂量，以维持BIS值在45～60。提高手术室温度至27℃。行液体加温措施，控制患者体温在36.0℃以上。如存在红细胞压积(Hct）＜30%,行2 U成分输血治疗（悬浮红细胞：新鲜冰冻血浆=2∶1）。

3组均在切痂植皮手术结束前30 min给予负荷量5 mL后静脉连接镇痛泵（CBI+PCA型，河南驼人医疗器械有限公司）。镇痛药物配方：S1组为舒芬太尼2 μg/kg，S2组为舒芬太尼2.5 μg/kg，KS组为舒芬太尼2 μg/kg合氯胺酮0.1 mg/（kg·h）。3组均加入盐酸格拉司琼（百宏，山东辰欣药业股份有限公司）6 mg并用生理盐水稀释至200 mL。镇痛泵标称输注量4 mL/h，自控给药剂量每次0.5 mL，锁定时间15 min，镇痛持续48 h。

1.3 观察指标 观察和记录3组术后2 h、8 h、24 h、48 h的VAS评分、BCS评分及Ramsay镇静评分，观察生命体征（MAP、HR、SpO2）变化，观察和记录48 h使用PCIA泵期间的不良反应（恶心呕吐、呼吸抑制、皮肤瘙痒等）发生情况和有效按压总次数。VAS评分为0～10分，评分越高，疼痛程度越重。BCS评分为0～4分，评分越高，镇痛效果越好。Ramsay镇静评分为1～6分，评分越高，镇静效果越好[4]。

1.4 统计方法 采用SPSS 21.0统计软件进行分析，计量资料以均数±标准差(±s)表示，正态分布资料行组间独立样本t检验或总体重复测量方差分析，组内两两比较进行LSD-t检验，计数资料行χ2检验。P＜0.05表示有差异显著，结果具有统计学意义。

2 结果

2.1 一般指标 3组切痂面积、手术时间、输液总量、苏醒时间和拔管时间差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 3组患者围术期相关情况比较（±s）

表2 3组患者围术期相关情况比较（±s）

组别S1组S2组KS组n 30 30 30切痂面积（%TBSA）9.6±3.3 8.9±4.2 9.0±4.1输液总量（mL）1898±214 1955±199 1978±190手术时间（min）122.7±14.3 126.0±15.0 124.3±14.9苏醒时间（min）14.0±2.8 14.2±3.0 13.5±3.5拔管时间（min）15.3±4.2 16.0±4.0 15.7±3.9

2.2 术后48 h内生命体征、镇痛及镇静评分 3组术后各时间点BCS评分、生命体征（MAP、HR、SpO2）比较差异无统计学意义(P＞0.05)。KS组与S2组各时间点VAS评分明显低于S1组，KS组各时间点VAS评分明显低于S2组（P＜0.05）；KS组与S2组各时间点Ramsay镇静评分明显高于S1组（P＜0.05）。见表3。

2.3 术后48 h内PCIA有效按压总次数及不良反应情况 KS组与S2组术后48 h内PCIA有效按压总次数明显少于S1组（P＜0.05）。3组术后48 h均未出现呼吸抑制、尿潴留等不良反应，3组皮肤瘙痒发生率相近(P＞0.05)，KS组、S1组恶心呕吐与嗜睡发生率明显低于S2组（P＜0.05）。见表4。

3 讨论

烧伤切痂植皮手术需要取皮操作，创伤大，损伤和暴露的痛觉神经末梢受到刺激，损伤后微生物侵袭以及组胺、P物质、缓激肽等损伤因子[5]可导致切痂植皮区的加压固定处及取皮部位术后剧烈疼痛。烧伤术后理想的镇痛方案应涵盖对基础痛、操作痛等治疗，且镇静镇痛疗效佳、无明显副作用。良好的术后镇痛可有效减轻疼痛和应激反应，预防术后感染、出血等并发症，提高皮片成活率，降低致残率，改善的预后和生活质量。

阿片类药物可通过直接作用于脊髓而产生镇痛作用，也可通过神经介导途径对机体产生镇痛作用。舒芬太尼是芬太尼N-4噻吩基衍生物，是一种特异性μ阿片受体激动剂，是目前镇痛效应最强的阿片类药物，亲脂性约为芬太尼的2倍，易透过细胞膜和血-脑脊液屏障，起效快，镇痛持续时间长，其镇痛效应是芬太尼的5～10倍。但临床实践表明，该药大剂量使用会引起恶心呕吐、呼吸抑制等不良反应，使其应用受到一定程度限制。氯胺酮做为一种悠久历史的静脉麻醉药，其凭借确切、短效的镇痛效果以及分离麻醉特点很快被普遍应用于临床。研究表明，氯胺酮对NMDA受体具有极高的亲和力，主要是通过降低电压、配体门控通道平均开放时间及开放频率的机制对NMDA受体产生拮抗作用[6-7]。其次，氯胺酮可促进内源性阿片肽得到有效释放，对多巴胺、去甲肾上腺素等神经递质的重吸收产生抑制作用，进而产生镇痛效果。烧伤等创伤应激下炎性反应时NMDA受体数量增加，炎性应激加剧，痛觉中枢出现长时间的痛觉敏化[8]。研究表明，氯胺酮既能兴奋脑干及边缘系统，又能阻断痛觉冲动向丘脑、新皮层的传导，具有抑制痛觉过敏作用[9]。因此，复合氯胺酮进行镇痛效果较好。

亚麻醉剂量氯胺酮在临床应用过程中，其遗忘、谵妄、幻觉的不良反应明显减少，但其依然具有良好的镇静镇痛效果[10]。近年来国内外多项临床试验证实，亚麻醉剂量氯胺酮复合阿片类药物的越来越广泛。万利芹等[11]的研究发现，相比于单独应用舒芬太尼，应用亚麻醉剂量氯胺酮辅助舒芬太尼用于食管癌根治术后镇痛,镇痛效果更佳，而且能减少术后舒芬太尼用量和不良反应。葛松韬等[12]的研究则证实，亚麻醉剂量氯胺酮可减少脊柱肿瘤病人术后舒芬太尼用量，增强其镇痛效果，同时还可缓解病人抑郁情绪。近年来,危重症患者应用氯胺酮辅助舒芬太尼镇痛镇静治疗，可明显降低术后应激反应。杨雪梅[13]研究发现，其能够有效缓解老年食管癌术后疼痛,并下调血浆β-内啡肽水平。鲁应军等[14]研究发现，其还可有效抑制术后48 h内IL-6、IL-10水平的升高,具有良好的免疫保护和控制应激反应的作用。

表3 3组患者术后生命体征、镇痛及镇静评分比较（±s）

表3 3组患者术后生命体征、镇痛及镇静评分比较（±s）

注：与S1组比较，aP＜0.05

组别S1组S2组KS组n 30 30 30时间2 h 8 h 24 h 48 h 2 h 8 h 24 h 48 h 2 h 8 h 24 h 48 h MAP（mmHg）86.2±11.8 85.3±9.9 84.0±10.7 82.7±11.1 84.8±10.6 85.7±10.8 82.3±9.7 83.5±10.2 82.7±9.8 83.9±10.3 82.2±10.0 84.1±11.6 HR（次/min）77.6±11.2 78.3±10.6 78.2±12.2 76.1±10.6 77.0±10.6 77.5±11.3 78.5±12.7 75.8±11.2 78.9±10.7 77.9±10.4 78.1±10.6 78.4±11.3 SpO2（%）97.6±1.5 97.9±1.3 98.0±1.2 97.6±1.0 96.2±1.8 96.3±1.8 96.0±2.2 96.9±1.5 97.1±1.8 97.0±1.9 97.2±2.0 97.4±1.6 VAS评分3.2±1.0 2.8±1.1 2.7±0.7 2.5±0.9 2.0±0.8a1.8±0.9a1.9±0.9a1.7±0.8a1.8±0.9a1.6±0.6a1.6±0.8a1.5±0.6aBCS评分1.9±1.1 1.8±0.8 1.8±0.9 1.8±0.9 2.0±0.9 2.0±1.2 1.9±1.0 2.0±0.9 2.0±1.0 1.9±1.0 1.9±1.1 2.1±0.8 Ramsay评分1.8±0.8 1.9±1.0 2.0±0.7 2.0±0.8 2.8±1.0a2.7±1.1a2.7±1.0a2.8±0.9a3.0±1.0a2.9±0.9a2.9±1.1a3.0±0.8a

表4 3组患者术后PCIA有效按压总次数及不良反应情况（n，%,±s）

表4 3组患者术后PCIA有效按压总次数及不良反应情况（n，%,±s）

注：与S2组比较，aP＜0.05；与S1组比较，bP＜0.05

组别S1组S2组KS组n 30 30 30恶心呕吐3（10）a12（40）5（17）a呼吸抑制0（0）0（0）0（0）皮肤瘙痒3（10）5（17）3（10）嗜睡1（3）a9（30）2（7）aPCIA按压次数10.3±2.5 6.7±1.9b3.9±1.3b

本研究探讨了亚麻醉剂量氯胺酮复合舒芬太尼应用于烧伤切痂植皮术后患者自控静脉镇痛的镇静镇痛效果。结果提示，相比较于单独应用不同剂量的舒芬太尼组，亚麻醉剂量氯胺酮复合舒芬太尼（KS组）在保证术后血流动力学稳定的同时，较单独应用同等剂量舒芬太尼（S1组），增强了镇静镇痛效应。术后各时间点VAS评分均明显低于SI组与S2组，Ramsay镇静评分明显高于S1组与S2组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。同时，术后48 h内PCIA有效按压总次数明显少于S1组（P＜0.05），并减少了应用大剂量舒芬太尼（S2组）导致的恶心呕吐、嗜睡的发生率。

采用亚麻醉剂量氯胺酮复合舒芬太尼应用于烧伤切痂植皮术后PCIA，呼吸循环稳定，镇静、镇痛效果满意，同时减少了舒芬太尼的用量，降低了术后并发症的发生率，效果安全可靠。

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（收稿：2016-10-26 修回：2017-04-20）

（责任编辑 李文硕）

Application of Subanesthetic Dose of Ketamine Combined with Sufentanil in Patient-controlled Intrave⁃nous Analgesia after Burn Escharectomy and Skingrafting Operation

FENG Tian-tian,CHEN Xi De⁃partment of Anesthesiology,
Affiliated Hospital of Nankai University(Tianjin Fourth Hospital),Tianjin(300222),Chi⁃na

Objective To discuss the safety,feasibility and the analgesic effect of subanesthetic dose of ketamine combined sufentanil for patient-controlled intravenous analgesia(PCIA)after burn escharectomy and skingrafting operation.MethodsA total of 90 patients,diagnosed and treated in accordance with the inclu⁃sion criteria of patients with burn escharectomy and skingrafting operation,ASA grade II to III,aged 21 to 52 years old,were divided into S1 group,S2 group and KS group according to the method of postoperative PCIA drug compatibility.The analgesic formula in S1 group was for 2 μg/kg sufentanil,2.5 μg/kg sufentanil for S2 group and 2 μg/kg sufentanil+ketamine 0.1 mg/(kg·h)for KS group.Granisetron hydrochloride 6 mg was added to formula for three groups.All patients were given 5 mL loading dose of analgesic formula at 30 min postopera⁃tion.Visual analogue pain score(VAS score),Brandt comfort score(BCS score)and Ramsay score were recorded at 2 h,8 h,24 h and 48 h after operation.Vital signs,including the mean arterial pressure,heart rate and pulse oxygen saturation changes were observed.Adverse reactions were observed and recorded 48 h during PCIA peri⁃od.The effective compression numbers were recorded also.ResultsThere was no significant difference in the BCS scores and vital signs among three groups.VAS scores of KS group at each time point were(1.8±0.9),(1.6± 0.6),(1.6±0.8),(1.5±0.6);VAS scores of S2 group at each time point were(2±0.8),(1.8±0.9),(1.9±0.9),(1.7± 0.8),significantly lower than that in group S1[(3.2±1.0),(2.8±1.1),(2.7±0.7),(2.5±0.9)，respectively].VAS score of KS group at each time point was significantly lower than that of S2 group.Ramsay score of KS group at each time point(3.0±1.0,2.9±0.9,2.9±1.1,3±0.8,re⁃spectively)was significantly higher than that of S1 group(1.8±0.8,1.9±1.0,2.0±0.7,2.0±0.8,respective⁃ly)and S2 group(2.4±1.0,2.4±1.1,2.5±1.0,2.5±0.9,respectively).Total effective compression numbers during 48 h postoperation of KS group and S2 group were (10.3±2.5)and(6.7±1.9),significantly less than S1 Group[(3.9±1.3),P＜0.05.].Patients in three groups showed no adverse reaction of respiratory depression and urinary retention.The incidence of skin pruritus in three groups was similar.The incidence of mausea and vomitting and lethargy in KS group and S1 group was sig⁃nificantly lower than that in S2 group.ConclusionCompared to the use of sufentanil alone to burn escharec⁃tomy and skingrafting,subanesthetic dose of ketamine combined with sufentanil has better analgesic effect with lower incidence of adverse reactions.

Ketamine;sufentanil;burn;escharectomy and skingrafting;patient controlled intravenous anal⁃gesia

R971+.2

A

1007-6948(2017)03-0269-04

10.3969/j.issn.1007-6948.2017.03.013

南开大学附属医院（天津市第四医院）麻醉科（天津 300222）

陈熹，E-mail:interguy1228@sina.com