改良括约肌间瘘管结扎术与肛瘘切开挂线术的临床对照

刘 宁，徐永强，李海军

改良括约肌间瘘管结扎术与肛瘘切开挂线术的临床对照

刘 宁，徐永强，李海军

目的：对比改良括约肌间瘘管结扎术与肛瘘切开挂线术的疗效。方法：106例复杂肛瘘患者随机分为A组与B组，各53例，A组采取改良括约肌间瘘管结扎术治疗，B组采取肛瘘切开挂线术治疗，比较两组痊愈率、术后第3 d及第7 d的疼痛VAS评分、住院时间、创口愈合时间、手术前后Wexner肛门失禁评分及随访1年的复发率。结果：A组痊愈率与复发率(96.23%、5.66%)与B组(94.33%、7.55%)相比均无统计学意义(P＞0.05)；A组术后第3 d与第7 d的VAS评分[(2.82±0.80)分、(1.03±0.31)分]均低于B组[(3.61±0.77)分、(2.26±0.44)分，(P＜0.05)]；A组住院时间、创口愈合时间[(14.53±2.49)d、(18.62± 3.77)d]均短于B组[(18.51±4.66)d、(23.17±5.08)d，(P＜0.05)]；出院时两组Wexner评分均大幅下降(P＜0.05)，A组[(0.22±0.07)分]低于B组[(0.30±0.09)分](P＜0.05)。结论：较之肛瘘切开挂线术，改良括约肌间瘘管结扎术在减轻术后疼痛、缩短住院时间与创口愈合时间及改善术后肛门功能方面均有较大优势。

复杂肛瘘；改良括约肌间瘘管结扎术；肛瘘切开挂线术

肛瘘为慢性感染性管道疾病，在我国肛门直肠疾病中约占1.7%～3.6%[1]，治疗以手术为主，其中以切开挂线术较为常用。复杂肛瘘的瘘道穿过肛管外括约肌深部，且多存在支管，因而治疗难度较大，成为临床疑难问题[2]。有研究显示[3]，改良括约肌间瘘管结扎术的操作简单、治愈率高，且肛门功能恢复佳，为治疗复杂肛瘘的理想手术方法。2012年1月—2015年7月，我院收治高位复杂肛瘘106例，分别采用改良括约肌间瘘管结扎术与肛瘘切开挂线术治疗，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入标准：⑴病史、临床表现或MRI检查均符合2006中国结直肠肛门外科学术会议制定的复杂肛瘘诊断标准[4]；⑵年龄18～60岁；⑶获医院伦理委员会批准，签署知情同意书。排除标准：⑴合并心脑肺疾病；⑵合并肠结核、克罗恩病；⑶合并肿瘤；⑷外口超过3个。

本组共106例，采取单盲设计以消除试验者效应的影响。预试验两组痊愈率均达95%，n=12.368× 0.95×0.1/0.152=12.368×4.222=52.689，计为53例共纳入106例，按随机数表法将入选患者分为A组与B组，各53例。A组男40例，女13例；年龄28～57岁，平均（40.04±5.11）岁。病程1～8年，平均（3.56± 0.89）年。瘘管位于前侧20例，后侧20例，侧方13例。B组男37例，女16例；年龄26～58岁，平均（40.12±6.07）岁。病程1～6年，平均（3.43±0.76）年。瘘管位于前侧22例，后侧21例，侧方10例。两组基线资料差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 治疗方法 A组采取改良括约肌间瘘管结扎术。腰麻，俯卧折刀位。明确内口位置，于括约肌间沟做弧形切口，长度约2.0 cm。沿外括约肌缘对括约肌间隙进行锐性分离，游离出1 cm左右的括约肌间瘘管。用直角钳将括约肌间瘘管挑起，移除探针，紧贴肛门内括约肌用3-0可吸收缝线缝扎内括约肌侧瘘管。确认瘘管结扎无误，紧贴肛门外括约肌缝扎外括约肌侧瘘管，离断括约肌间瘘管并切除0.5 cm，确认外括约肌端瘘管结扎完全。隧道式挖除残余瘘管至外括约肌缘，外口开放引流。括约肌间切口用3-0可吸收缝线进行间断缝合。B组采取肛瘘切开挂线术。腰麻，侧卧位。扩肛，检查内口、瘘管走向及位置。于肛内齿线内口处用左手食指进行引导，右手从外口沿瘘管走向将探针缓慢探入、伸入肛内，通过瘘管至内口无阻力穿出。将瘘管表面组织至齿线部位切开，清除内口及感染灶。于探针引导下将橡皮筋由外口切口至直肠肛管环内口处穿出，拉紧，丝线结扎固定，用刮匙将腐烂组织刮除，修剪创缘。确认无出血点，敷料填敷创面，置引流管。

两组术后24 h内控制排粪，不限制饮食。静滴抗生素5 d。应用粪便软化剂7 d。

1.3 观察指标 （1）疗效参照1975年中华全国肛肠外科会议制定的疗效标准[5]，症状、体征消失，创口完全愈合为痊愈；症状、体征无改善或虽有改善但创口有分泌物溢出为未愈。比较两组痊愈率。（2）分别于术后第3 d及第7 d应用VAS评分法对疼痛程度进行评估，共0～10分，评分越高疼痛越明显。（3）比较两组住院时间与创口愈合时间。（4）应用Wexner肛门失禁评分[6]评估两组肛门功能，时间为术前及出院时，评分包含大便次数(每天)、排便时间、排便困难程度、疼痛、排空感、协助排便、排便失败、便秘病程等内容，均为0～4分，最高28分，评分越低肛门功能越佳。（5）术后随访时间为1年，比较两组复发率。复发判断标准：再次出现肛瘘临床症状，行MRI检查证实存在外口。

1.4 统计学方法 应用统计学软件SPSS19.0处理数据，计量资料采用均数±标准差(±s)表示，符合正态分布则组间比较行独立样本t检验，组内前后比较采取配对样本t检验；若不符合正态分布则采用Wilcoxon的非参数检验；计数资料采用构成比n (%)表示，行χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术疗效与随访结果 A、B两组痊愈率与复发率的差异无统计学意义(P＞0.05)。见表1。

表1 两组痊愈率与复发率比较(n,%)

2.2 疼痛 A组术后第3 d与第7 d的VAS评分均低于B组(P＜0.05)。见表2。

表2 两组术后疼痛VAS评分比较(±s)

表2 两组术后疼痛VAS评分比较(±s)

A组B组t值P值n 53 53术后第3 d 2.82±0.80 3.61±0.77 5.180 0.000术后第7 d 1.03±0.31 2.26±0.44 16.637 0.000

2.3 术后恢复 A组住院时间、创口愈合时间均短于B组(P＜0.05)。见表3。

2.4 肛门功能 两组手术前Wexner评分的差异无统计学意义(P＞0.05)，出院时两组Wexner评分均大幅下降(P＜0.05)。A组出院时Wexner评分低于B组(P＜0.05)。见表4。

3 讨论

经括约肌间入路完全保留肛门括约肌治疗复杂肛瘘的思路最早于1993年被提出[7]，但当时未被广泛接受。后有报道[8]显示，经括约肌间瘘管结扎术治疗肛瘘的短期治愈率可达94%，引起关注，且随着临床广泛应用，该术式已经获得改良。

表3 两组住院时间、创口愈合时间比较（±s，d）

表3 两组住院时间、创口愈合时间比较（±s，d）

A组B组t值P值n 53 53住院时间14.53±2.49 18.51±4.66 5.484 0.000创口愈合时间18.62±3.77 23.17±5.08 5.236 0.000

表4 两组手术前后Wexner评分比较（±s）

表4 两组手术前后Wexner评分比较（±s）

注：与本组术前比较，aP＜0.05

A组B组t值P值n 53 53术前0.39±0.12 0.42±0.15 1.137 0.258出院时0.22±0.07a0.30±0.09a5.108 0.000

本研究将改良括约肌间瘘管结扎术与切开挂线术治疗复杂肛瘘的疗效进行对比，结果显示痊愈率分别为96.23%、94.33%，提示两种术式的疗效相当。A组术后第3 d与第7 d的VAS评分分别为（2.82±0.80）分、（1.03±0.31）分，术后疼痛更轻。改良括约肌间瘘管结扎术操作简单，且可保留括约肌，创伤小，故更利于减轻术后疼痛。A组住院时间、创口愈合时间均短于B组，提示改良括约肌间瘘管结扎术的术后恢复快。有研究指出[9-10]，切开挂线术术后存在明显疼痛及渗出情况，且由于切割与生长不同步，基底向外生长困难，创口愈合速度较慢，与本研究结论一致。

保护肛门的控便排便能力始终是肛瘘临床治疗的重要原则[11]。本研究中，两组术后Wexner评分均降低，且A组低于B组，提示改良括约肌间瘘管结扎术更利于改善肛门功能。改良括约肌间瘘管结扎术是以肛腺感染为理论基础的术式，最大特点在于从正常解剖间隙入路，将内口闭合并切除感染肛腺[12-13]，截断了括约肌间隙与内口相连的管道，且不会对肛门括约肌复合体造成损伤，患者肛门功能获得更好地保护。有学者指出[14]，刮匙搔刮引流为经括约肌间瘘管结扎术处理残余瘘管的主要方法。但该种方法难以将上皮化组织完全清除，且无法确保残余瘘管的引流通畅。本研究使用隧道式挖除替代刮匙搔刮引流[15]实现术式改良，更有效地解决了内口闭合、瘘管清除及肛门括约肌保护等问题，使患者术后肛门功能得到进一步改善。以往有研究显示[16-17]，经括约肌间瘘管结扎术治疗复杂肛瘘术后易复发，原因在于手术缩短了内口与括约肌间间隙的距离，任何来自内口的感染性病灶都可能突破瘘管结扎口引起括约肌间感染。本研究中两组1年复发率相当，分别为5.66%、7.55%，不同于有关研究结论，推测为改良括约肌间瘘管结扎术缝扎外括约肌侧瘘管相当于间接修补了外括约肌缺损，可避免直接缝合修补的局部缺血坏死[18]，缩短引流距离、减小引流阻力，更利于减少引流不畅所致感染，故而1年复发率与切开挂线术相比未明显增加。

改良括约肌间瘘管结扎术在复杂肛瘘患者中的应用可减轻术后疼痛、缩短住院时间与创口愈合时间，术后肛门功能恢复更佳，效果优于切开挂线术，具有较大临床应用价值。

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（收稿：2016-11-26 修回：2017-05-18）

（责任编辑 马东旺）

ClinicalComparison of Modified Ligation ofthe Intersphincteric Fistula Tractand Inci⁃sion-thread-drawing Procedure for Treating Complex Anal Fistula

LIU Ning,XU Yong-qiang,LI Hai⁃jun
Department of Anorectal Medicine,Yibin Second People's Hospital,Sichuan Province,Yibin(644000),China

Objective To compare the clinical effects of modified ligation of the intersphincteric fistula tract and incision-thread-drawing procedure.MethodsTotal 106 patients with complex anal fistula were se⁃lected as study subjects and were randomized divided into group A and group B by the random number table method,53 cases in each group.Group A was treated with modified ligation of the intersphincteric fistula tract while group B was treated with incision-thread-drawing procedure.The cure rate and VAS pain scores 3d and 7d postoperative,hospitalization time,wound healing time,Wexner anal incontinence scores preoperative and postoperative and 1-year recurrence rate were compared between the two groups.ResultsThere were no sig⁃nificant differences between the cure rate and recurrence rate of group A(96.23%,5.66%)and group B (94.33%,7.55%)(P＞0.05).The VAS pain scores 3d and 7d postoperative of group A(2.82±0.80,1.03±0.31) were lower than group B(3.61±0.77,2.26±0.44)(P＜0.05).The hospitalization time and wound healing time in group A[(14.53±2.49)d,(18.62±3.77)d]were shorter than those in group B[(18.51±4.66)d,(23.17±5.08)d] (P＜0.05).On discharge,Wexner scores of both groups were significantly decreased(P＜0.05).The Wexner score of group A(0.22±0.07)was lower than group B(0.30±0.09)(P＜0.05).ConclusionCompared with in⁃cision-thread-drawing procedure,modified ligation of the intersphincteric fistula tract has more advantages in re⁃ducing postoperative pain,shortening the hospitalization time and wound healing time and improving the anal function after surgery.

Complex anal fistula;ligation of the intersphincteric fistula tract;incision-thread-drawing pro⁃cedure for anal fistula

R657.1+6

A

1007-6948(2017)03-0243-04

10.3969/j.issn.1007-6948.2017.03.006

四川省宜宾市第二人民医院肛肠科（宜宾 644000）

刘宁，E-mail:h847973@qq.com