子宫动脉栓塞术对有生育要求的子宫疤痕妊娠患者的治疗价值

吴夏筠+黄宏伟

【摘要】 目的 探讨子宫动脉栓塞术（UAE）对有生育要求的子宫疤痕妊娠患者的治疗价值。方法 40例子宫疤痕妊娠患者， 根据自愿原则随机分为治疗组与对照组， 每组20例。治疗组行UAE+宫腔镜电切术， 对照组行宫腔镜检查+B超引导下清宫术。对比两组的治疗效果。结果 两组手术均取得成功， 治疗组术中出血量为（6.50±2.35）ml， 少于对照组的（20.00±11.24）ml；术后阴道流血时间、住院时间及血人绒毛膜促性腺激素（HCG）转阴时间分别为（2.10±0.72）、（5.90±0.72）、（12.40±1.93）d， 均短于对照组的（9.20±2.29）、（11.25±1.86）、（37.85±6.78）d， 差异均具有统计学意义（P<0.05）。治疗组术后月经量减少发生率50.0%和宫腔粘连发生率30.0%均高于对照组的15.0%、5.0%， 差异均具有统计学意义（P<0.05）。结论 UAE在子宫疤痕妊娠的治疗中能显著降低大出血的风险， 是安全有效的治疗方法。但术后宫腔粘连发生率极高， 影响患者生育功能， 对仍有生育要求的患者， 应慎重选用。

【关键词】 子宫动脉栓塞术；子宫疤痕妊娠；宫腔粘连

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.14.019

【Abstract】 Objective To explore the value of uterine artery embolization （UAE） in the treatment of uterine scar pregnancy patients with fertility requirements. Methods A total of 40 uterine scar pregnancy patients were divided by voluntary principal into treatment group and control group， with 20 cases in each group. The treatment group received UAE + uteroscope electrotomy， and the control group received hysteroscopy examination + ultrasound guided curettage. Therapeutic effect was compared in two groups. Results Both groups had successful operation， and the treatment group had less intraoperative bleeding volume as （6.50±2.35） ml than （20.00±11.24） ml in the control group， and shorter postoperative vaginal bleeding time， hospital stay time and human chorionic gonadotropin （HCG） negative conversion time as （2.10±0.72）， （5.90±0.72） and （12.40±1.93） d than （9.20±2.29）， （11.25±1.86） and （37.85±6.78） d in the control group. Their difference had statistical significance （P<0.05）. The treatment group had higher incidence of postoperative reduced menstrual quantity as 50.0% and incidence of intrauterine adhesion as 30.0% than 15.0% and 5.0% in the control group， and their difference had statistical significance （P<0.05）. Conclusion UAE can significantly reduce risks of massive haemorrhage in treating uterine scar pregnancy， and it is a safe and effective treatment method. But it has high incidence of postoperative intrauterine adhesion that can affect reproductive function of patients. So patients with fertility requirements should chosen it carefully.

【Key words】 Uterine artery embolization； Uterine scar pregnancy； Intrauterine adhesion

2010年世界衛生组织公布我国的剖宫产率为46%， 居世界第一。随着剖宫产的增多， 子宫疤痕妊娠的发生率近年来显著升高。UAE具有微创、操作简便、止血迅速有效等优点， 逐渐应用于临床。因子宫疤痕妊娠容易出现大出血等风险， 临床上也越来越多的应用UAE来治疗子宫疤痕妊娠。本研究将本院2008年1月～2015年8月40例因子宫疤痕妊娠在本院住院治疗的患者分为两组， 治疗组20例行UAE+宫腔镜电切术， 对照组20例行宫腔镜检查+B超引导下清宫术， 探讨UAE对有生育要求的子宫疤痕妊娠患者的治疗价值， 现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 本研究纳入的对象为2008年1月～2015年8月因子宫疤痕妊娠在本院住院治疗的患者40例， 年龄18～35岁， 根据自愿原则将其随机分为治疗组与对照组， 每组20例。两组患者均无明显手术禁忌证。

1. 2 研究方法 治疗组行UAE+宫腔镜电切术：经阴道B超确诊为子宫疤痕妊娠后， 送介入室用直径约1 mm的无菌明胶海绵颗粒栓塞双侧子宫动脉， 经造影证实后拔管。术后5 d送手术室行宫腔镜下子宫疤痕妊娠物电切术。对照组行宫腔镜检查+B超引导下清宫术：在备开腹手术的前提下， 行宫腔镜检查， 确定孕囊着床位置后， 在B超引导下行清宫术， B超提示宫腔无异常回声， 宫颈口无活动性出血者可送回病房观察。若术中出血多， B超提示宫腔下段活动性出血不止者， 立即中转开腹手术（本研究中无一例中转开腹者）。

1. 3 观察指标 观察两组患者术中出血量、术后阴道流血时间、住院时间、血HCG转阴时间。门诊继续随访1年， 观察月经量减少情况， 并于术后第3个月， 月经干净3～7 d， 行宫腔镜检查， 了解宫腔粘连情况。

1. 4 统计学方法 采用SPSS18.0统计学软件处理数据。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验；计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

两组手术均取得成功， 治疗组术中出血量少于对照组， 术后阴道流血时间、住院时间及血HCG转阴时间均短于对照组， 差异均具有统计学意义（P<0.05）。治疗组术后月经量减少发生率和宫腔粘连发生率均高于对照组， 差异均具有统计学意义（P<0.05）。见表1。

3 讨论

随着剖宫产的增多， 子宫疤痕妊娠的发生率近年来显著升高。随着对子宫疤痕妊娠认识的不断加深， 治疗方式也逐渐增多， 目前尚无统一的治疗指南， 只能根据患者的实际情况及经济能力做出合适、安全的治疗方案。据文献报道[1]， 目前治疗方法主要有期待治疗、药物治疗及手术治疗。期待治疗风险大， 随时可能出现子宫破裂、大出血等风险， 不为临床医生所推荐。药物治疗可选用的药物有多样， 包括甲氨蝶呤、5-氟尿嘧啶、米非司酮、高渗葡萄糖、氯化钾、天花粉蛋白等， 药物保守治疗子宫疤痕妊娠必须有相应的适应证， 有些药物还需要行过敏试验的检测方能使用， 同时要监测使用化疗药物的副反应， 药物治疗不一定都能成功， 如发生大出血， 需更改治疗方案。

目前手术治疗为大多数临床医生首选的治疗手段， 手术方式多样， 较为多见的可保留生育功能的手术方式有超声引导下清宫术、经腹子宫疤痕妊娠病灶清除术、UAE结合宫腔镜电切术、超声监视下宫腔镜手术、经阴道子宫疤痕妊娠病灶清除术、腹腔镜下子宫疤痕妊娠病灶清除术等。各种手术方式均各有利弊， 结合本院具体情况， 将40例子宫疤痕妊娠患者进行分组， 分别采用UAE+宫腔镜电切术和宫腔镜检查+B超引导下清宫术治疗， 从研究结果可以看出， 两组手术均取得成功， 均可用于治疗子宫疤痕妊娠。相比之下， UAE+宫腔镜电切术在子宫疤痕妊娠的治疗上有明显的优势， 相对于B超引导下清宫术， 该组患者术中出血量少， 术后阴道流血时间短， 住院时间短， HCG转阴快， 治疗效果显著。

但术后的随访发现， 治疗组术后发生月经量减少及宫腔粘连率明显升高， 分别为50.0%及30.0%， 发生的原因可能为卵巢功能损伤及子宫内膜损伤[2]， 卵巢的血供一部分来自于子宫动脉的卵巢支， 在栓塞子宫动脉时可能会有部分栓塞剂进入到卵巢支， 影响卵巢血供， 从而引起卵巢功能下降， 月经量减少。当然， 栓塞术中通过充分暴露子宫动脉卵巢支， 选择正确的血管， 严格控制栓塞剂的颗粒大小， 可以尽可能的避免误栓卵巢支， 避免影响卵巢功能， 达到预防月经量少的作用[3]。

另一方面， UAE后， 子宫内膜缺血性改变导致萎缩， 很容易引起宫腔粘连及月经量减少[4]。艾小燕及李宁等[5， 6]均报道了UAE后发生宫腔粘连。UAE后发生宫腔粘连的患者， 即使经过宫腔粘连分离术后， 发生再次粘连的机会仍很大， 生殖预后差[7]， 宋冬梅等[8]经过治疗认为， 直径过小或液状栓塞剂导致栓塞过度， 伤及子宫肌层血管以及子宫内膜网状血管， 继而出现子宫内膜坏死或炎症， 导致宫腔粘連。因为子宫内膜网状血管损伤致子宫内膜疤痕化， 在行宫腔镜下宫腔粘连分离术后虽然应用大剂量雌激素子宫内膜仍难以修复， 将来难以妊娠， 生殖预后差。

综上所述， 对于仍有生育要求的子宫疤痕妊娠患者， 选择UAE一定要慎重， 虽然子宫内膜损伤引起的月经量少及宫腔粘连对身体影响不大， 但对于仍有生育要求的年轻女性来说后果是很严重的， 应尽量首选其他手术方式。在出现大出血， 必须紧急行UAE止血的情况下， 需向患者及家属说明手术对生育功能的影响。另外， 对于行子宫动脉栓塞后出现月经量减少的患者， 要考虑到宫腔粘连的可能， 在行卵巢功能检查的同时， 及时予以宫腔镜检查和治疗， 避免延误手术治疗最佳时机。

参考文献

[1] 穆春华， 李娟， 焦晓梅， 等. 剖宫产术后子宫瘢痕部位妊娠的诊治进展. 医药卫生（文摘版）， 2016（29）：00037-00040.

[2] 陈灿明， 王奕芳， 顾小燕， 等. 宫腔粘连病因学及治疗研究进展. 国际妇产科学杂志， 2016， 43（3）：250-253.

[3] 马奔， 曾北蓝， 陈春林， 等. 子宫动脉栓塞术后闭经的影响因素分析. 妇产与遗传（电子版）， 2012， 2（1）：24-27.

[4] 朱望爱， 屈王蕾， 郝培培， 等. 宫腔粘连发生的相关危险因素分析. 温州医科大学学报， 2015， 45（5）：342-345.

[5] 艾小燕， 程玉芬， 李霞青， 等. 3种微创手术方法治疗子宫切口妊娠的探讨. 江西医药， 2016， 51（6）：510-513.

[6] 李宁， 许为. 子宫动脉栓塞术后宫腔粘连2例报告. 中国微创外科杂志， 2013， 13（7）：667-669.

[7] 宋冬梅， 夏恩兰. 子宫动脉栓塞后宫腔粘连生殖预后分析——附26例报告. 国际妇产科学杂志， 2014， 41（5）：513-517.

[8] 宋冬梅， 刘玉环， 夏恩兰. 子宫动脉栓塞术后宫腔粘连的临床分析. 山东医药， 2012， 52（12）：26-27.

[收稿日期：2017-03-29]