上颌磨牙并龈缺损及骨开裂种植修复的临床观察

宗丽+温玉洁+汪竹红

【摘要】 目的 观察患重度牙周炎合并龈缺损及骨开裂上颌磨牙的种植修复临床效果。方法 15例重度牙周炎合并龈缺损及骨开裂的上颌磨牙患者， 均使用腭侧滑行皮片行拔牙后即刻引导骨组织再生术（GBR）软组织关闭， 6个月后行牙种植术， 牙种植术6个月后再行修复治疗， 观察其术后软组织愈合、成骨以及种植体存留情况。结果 15例患者GBR术后创口愈合正常， 成骨效果良好， 植入种植体存留率100%（15/15）， 种植体周软硬组织健康。结论 重度牙周炎合并龈缺损及骨开裂患者使用腭侧滑行皮片完成即刻GBR， 可获得良好的牙槽骨条件， 后续种植修复治疗临床效果良好。

【关键词】 口腔种植；引导骨组织再生术；腭侧滑行皮片；牙周炎

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.14.005

【Abstract】 Objective To observe the clinical results of dental implant restoration for maxillary molars with severe periodontitis together with gingiva defect and bone dehiscence. Methods 15 patients， whose maxillary molars with severe periodontitis together with gingiva defect and bone dehiscence， were collected. Palatal flap was applied for soft tissue closure immediately after tooth extraction and guided bone regeneration （GBR）. Dental implant was applied 6 months after treatment， and prosthodontic treatment was schedule 6 months after implantation. Soft tissue healing， bone-formation and implant retained rate were observed. Results The wound healing and bone-formation of all patients were well. The retained rate was 100%. Soft and bone tissues around implants were healthy. Conclusions The application of palatal flap for immediate guided bone regeneration in patients with maxillary molars with severe periodontitis together with gingiva defect and bone dehiscence can obtain good bone-formation and prosthodontic treatment results.

【Key words】 Dental implant； Guided bone regeneration； Palatal flap； Periodontitis

充足的牙槽骨及附着龈是种植体骨整合的基本依托， 与种植体的成功率息息相关。大面积的龈缺损和骨开裂可影响种植体的植入， 降低种植修复成功率。现将本课题组开展的上颌磨牙重度牙周炎合并龈缺损及骨开裂的临床观察报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选择2012年1月～2015年2月于佛山市口腔医院修复种植科收治的15例重度牙周炎合并龈缺损及骨开裂的上颌磨牙患者为研究对象。其中男9例， 女6例， 年龄38～55年， 平均年龄43.5年。其中右上第一磨牙5例， 左上第一磨牙6例， 左上第二磨牙4例。

1. 2 方法 患者均使用腭侧滑行皮片行拔牙后即刻GBR软组织关闭， 6个月后行牙种植术， 牙种植术6个月后再行修复治疗：术前常规根尖片和全景片评估缺牙位点骨质、骨量， 评价口腔咬合， 缺牙区牙合龈距离、近远中径以及唇腭径检查和牙周检查， 完善必要的牙体治疗以及系统性牙周治疗， 做好口腔卫生宣教。向患者详细介绍治疗计划， 并签署知情同意书。所有患者术前1 h预防性使用抗生素。

常规碘伏消毒、铺巾， 局部麻醉下拔除患牙， 尽量保存颊侧骨壁高度， 翻瓣后用挖匙和牙周刮治器等器械彻底刮除拔牙窝周围肉芽组织， 挖除部分可能感染的牙槽骨， 对于根尖狭窄区用大球钻进行清创， 以确保尽可能的清除所有受感染的软、硬组织。大量生理盐水和庆大霉素反复冲洗拔牙窝以清除感染碎屑。在处理完善的创口内植入珊瑚转化型羟基磷灰石（天博齿固羟基磷灰石生物陶瓷， 北京意华健贸易有限公司）， 使用胶原生物膜（海奥生物膜， 烟台正海生物技术有限公司）作为屏障。根据拔牙创口大小， 于邻牙腭侧做一半厚皮片， 并确保皮片上滑行长度与其相等， 用5-0或6-0号线缝合至创口处， 剩下裸露的区域将自行愈合。必要时颊侧牙龈可行减张切口， 以达到无张力缝合。

术后常規抗炎治疗7 d， 术后24 h后复方氯已定含漱液含漱， 2次/d， 10 ml/次。嘱患者进食软质、非刺激性食物， 10 d后复诊拆线。6个月后复诊行种植体植入术。术前准备同前， 局部麻醉下剥离粘骨膜瓣充分暴露术区， 观察骨质形成情况， 按常规植入合适的ITI种植体， 接入愈合螺丝， 严密缝合。术后医嘱同前。

牙植入术6个月后复诊取模制作金属烤瓷冠， 1周后复诊戴冠。嘱患者勿咬硬物， 保持口腔卫生和定期复诊。

1. 3 觀察指标 术后观察创口愈合情况， 判断创口是否有炎症或皮片坏死等状况发生。术后及复诊时均拍摄X光片判断种植体周围成骨情况和骨吸收情况， 判断种植体是否有种植体周围炎和种植体松动或脱落等状况。

2 结果

随访时间为12～48个月， 平均随访时间为20.5个月。15例患者GBR术后创口愈合正常， 成骨效果良好， 植入种植体存留率100%（15/15）， 种植体周软硬组织健康。

3 讨论

牙周病是发生在牙龈、牙周膜及牙槽骨等牙齿支持组织的一种慢性、进行性破坏的疾病， 重度牙周炎可造成牙槽骨严重吸收， 继发牙龈萎缩， 局部炎症物质堆积， 给后续的种植修复治疗带来困难。患者牙缺失后， 非游离端缺失者可选择固定桥或种植修复治疗等固定修复方案。Popelut等[1]研究表明， 对于牙周炎患者， 拔除患牙后， 行固定桥修复的疗效远不如行单牙缺失种植修复或者只行牙周治疗而不行修复者。固定桥的戴入将加重邻牙的负担， 甚至造成咬合创伤， 从而加重邻牙牙周组织破坏。因此， 对于这一类患者牙齿缺失后， 首选治疗方案为种植修复治疗。

种植修复治疗在牙周炎人群中的应用一直是学术界研究的热点。García等[2]通过回顾追踪牙周炎患者并能坚持牙周支持治疗的980颗种植体， 种植修复5年成功率为96.2%， 与牙周健康者相比差异无统计学意义（P>0.05）。牙周炎患者进行种植修复治疗前须完善牙周治疗， 同时做好口腔卫生宣教工作， 提高患者牙周保健意识， 对于种植修复治疗以及余留牙的长远健康具有重大意义。

充足的牙槽骨及牙龈组织是口腔种植修复治疗的基础[3]。GBR是口腔种植常用的术式， 是被公认的用于牙槽骨垂直高度及宽度扩增的标准治疗方式， 也可用于拔牙后位点牙槽骨保存[4， 5]。存在活动性感染的位点， 传统理论认为是拔牙后行即刻种植或GBR的禁忌证。然而， 近年来已有少数学者尝试在感染位点中行即刻种植或GBR以缩短疗程， 并取得很好的疗效[6]。本组病例中， 翻瓣后用挖匙和牙周刮治器等器械彻底刮除拔牙窝周围肉芽组织， 挖除部分可能感染的牙槽骨， 对于根尖狭窄区用大球钻进行清创， 以确保尽可能的清除所有受感染的软、硬组织。大量生理盐水和庆大霉素反复冲洗拔牙窝以清除感染碎屑， 并辅以术前和术后全身抗生素治疗。所有患者均达到良好的成骨和种植体骨整合， 无出现术后感染者。

GBR植骨位点能否进行无张力缝合是植骨能否成功的一个关键因素。本组病例中， 拟种植位点缺乏足够的软组织用于创口严密关闭。Goldstein等[7]先后在38例患者术中采用腭侧带蒂皮片， 方便快捷地关闭了即刻种植拔牙创口， 作者追踪观察了1～5年， 牙龈移植成功率为100%。由于受区GBR后生物膜屏障的阻挡， 给予皮片的血供相当有限， 与游离皮片相比， 腭侧转移带蒂皮片自身蒂部以及颊侧牙龈的血供可以确保创口获得良好的愈合效果。对于牙龈开裂范围较大的病例， 可于颊侧牙龈做减张切口， 稍分离至龈膜联合处， 以减少缝合张力。

制备腭侧滑行皮片须保证其有足够的厚度， 充足的结缔组织和血供， 可减少皮片愈合过程中的体积收缩， 确保创口愈合良好[8]。Olson等[9]根据牙龈厚度将牙龈生物型分为：厚型及薄型。厚型牙龈组织可更好的抵抗炎症， 减少种植体周围炎的发生。利用腭侧半厚滑行皮片可将足够的结缔组织移植至受区， 从而增加受区牙龈组织厚度， 改变牙龈生物型。在本组病例中， 4例牙龈生物型为薄型， 术后观察2～3年生物型稳定为厚型牙龈。

综上所述， 上颌磨牙患重度牙周炎合并大面积龈缺损及骨开裂的患者， 使用腭侧滑行皮片完成即刻GBR， 可获得良好的牙槽骨条件， 后续种植修复治疗临床疗效佳。但本文观察病例较少， 观察时间较短， 亟需更多临床病例观察研究。

参考文献

[1] Popelut A， Rousval B， Fromentin O， et al. Tooth extraction decision model in periodontitis patients. Clin Oral Implants Res， 2010， 21（1）：80-89.

[2] García-Bellosta S， Bravo M， Subirá C， et al. Retrospective study of the long-term survival of 980 implants placed in a periodontal practice. Int J Oral Maxillofac Implants， 2010， 25（3）：613-622.

[3] Schneider R. Prosthetic concerns about atrophic alveolar ridges. Postgrad Dent， 1999， 6（2）：3-7.

[4] H?mmerle CH， Jung RE， Feloutzis A. A systematic review of the survival of implants in bone sites augmented with barrier membranes （guided bone regeneration） in partially edentulous patients. J Clin Periodontol， 2002， 29（Suppl 3）：226-233.

[5] Fiorellini JP， Nevins ML. Localized ridge augmentation/preservation. A systematic review. Ann Periodontol， 2003， 8（1）：321-327.

[6] Corbella S， Taschieri S， Del Fabbro M， et al. Immediate implant placement in endodontically infected sites： an alternative treatment for compromised teeth. Refuat Hapeh Vehashinayim， 2011， 28（4）：25-29， 36.

[7] Goldstein M， Boyan BD， Schwartz Z. The palatal advanced flap： a pedicle flap for primary coverage of immediately placed implants. Clin Oral Implants Res， 2002 ， 13（6）：644-650.

[8] Kim CS， Jang YJ， Choi SH， et al. Long-term results from soft and hard tissue augmentation by a modified vascularized interpositional periosteal-connective tissue technique in the maxillary anterior region. J Oral Maxillofac Surg， 2012 ， 70（2）：484-491.

[9] Olsson M， Lindhe J. Periodontal characteristics in individuals with varying form of the upper central incisors. J Clin Periodontol， 1991， 18（1）：78-82.

[收稿日期：2017-04-10]