伴心律失常症状心肌桥患者的冠状动脉计算机断层摄影术造影特点

袁明远，张慧群，李荣先，宁忠平，李新明

伴心律失常症状心肌桥患者的冠状动脉计算机断层摄影术造影特点

袁明远，张慧群，李荣先，宁忠平，李新明

目的：探讨伴心律失常症状心肌桥患者的冠状动脉计算机断层摄影术（CTA）影像学特征。

方法：收集表现有心律失常的心肌桥患者（有心律失常组）31例的临床及影像学资料，包括病历记录、心电图、心肌酶、超声心动图和CTA资料。重点研究其CTA影像学表现。另选取30例无心律失常单纯心肌桥患者（无心律失常组）作为对照。

结果：有心律失常组31例患者均只表现为单纯心肌桥，排除了冠心病、瓣膜结构性心脏病及其它系统性疾病的病因。31例患者中心室颤动2例, 心房颤动1例，室上性心动过速5例，室性心动过速23例。31例患者中17例为深埋型，14例为浅表型。与无心律失常组比较，有心律失常组回顾性心电门控心肌收缩末期直径和心肌舒张末期直径、CTA上其壁冠状动脉横断面管腔变窄率差异均无统计学意义（P＞0.05）。

结论：有心律失常心肌桥患者CTA表现无明显特点， CTA上显示的心肌桥病理解剖特点只是可用来解释部分心肌显著缺血引起的临床症状，不能完全解释心肌桥患者的心律失常。

心肌桥；心律失常；体层摄影术,螺旋计算机

尽管冠状动脉及其主要分支心肌桥是冠状动脉的良性变异，但大量文献报道其与引起的临床症状有密切关系，主要原因是心肌桥对冠状动脉压迫可显著降低冠状动脉血流量，造成心肌缺血，从而引起各种症状。有关心肌桥引起心律失常只有少许个案报道[1，2]。本研究收集有心肌桥同时存在心律失常症状的31例病例，旨在初步分析这些病例的冠状动脉计算机断层摄影术（CTA）形态学表现特点，分析有、无心律失常病例的心肌桥在形态学有无差别，以进一步加深了解和探讨心肌桥引发心律失常的可能机制。

1 资料与方法

1.1 病例心电图结果及其它临床资料

回顾性分析2013-12至2016-03期间我院放射科医学影像存档与通讯（PACS）系统中经双源螺旋计算机断层摄影术（CT）诊断的心肌桥患者1 022例，其中有住院经历的患者398例，从中查找有心律失常的单纯心肌桥（指只有心肌桥1种疾病，而未合并冠状动脉其它疾病）患者（有心律失常组）31例，其中男17例，女14例，平均年龄（54.05±4.70）岁。胸痛不适常规心电图每日两次，部分症状严重病例行24 h心电监护。结果经副主任医师以上级别医师查房分析并确认的包括心室颤动2例，心房颤动1例，室上性心动过速5例，室性心动过速23例，除心律失常外还混杂有胸闷、心悸及心前区疼痛，因怀疑存在冠心病行双源CTA检查。全部患者的临床症状，经药物或介入治疗大部分缓解。从住院病例中选取无心律失常的30例单纯心肌桥患者作为对照，为无心律失常组，其中男19例，女11例，平均年龄（51.43±6.72）岁。两组患者均无明显心功能不全、呼吸功能不全、肾功能不全，无碘过敏反应。

1.2 冠状动脉CTA成像及心肌桥诊断标准

使用西门子双源CT，心脏扫描范围从气管分叉下1 cm至心底部，前瞻性心电门控，适当控制心律不齐，心率尽可能控制在70次/min以下，经严格的呼吸训练后患者采用双简高压注射器，前臂静脉留置20号针，350浓度碘海醇造影剂，每人次用量80 ml，对比剂速率为5.0 ml/s，70岁以上者酌情减速至4.5 ml/s,随后等速注射生理盐水40 ml。患者扫描后留观30 min。全部患者无严重造影剂过敏反应，均安全返回病房。心肌桥CTA诊断标准为深埋型心肌桥为覆盖在冠状动脉上的心肌桥厚度大于2 mm，壁冠状动脉位于心肌深部；浅表型心肌桥为心肌与冠状动脉紧贴，部分冠状动脉埋在心肌内，部分位于心肌外或壁冠状动脉位于心肌浅层，心肌桥的厚度小于或等于2 mm[3]。

1.3 图像处理和分析

原始扫描数据传至工作站，分别取回顾性心电门控45%（收缩末期）和75%（舒张末期）时相数据重建，每例CTA图像重建由1位住院医师在西门子公司配置的专用工作站进行，图像重建包括多平面重建（MPR）、最大密度投影（MIP）、容积重建（VR）。心肌桥－壁冠状动脉复合体在CTA上表现为冠状动脉部分节段在心肌内走行一段距离后又浅露于心肌表面，二位主治医师分别测量和比较研究组和对照组的心肌桥和壁冠状动脉复合体的类型（浅表型和深埋型）、分布位置（某支冠状动脉的近、中、远段）、长度（壁冠状动脉）、心肌收缩末期直径和心肌舒张末期直径（壁冠状动脉）。

1.4 统计学方法

取二位医师测量结果的平均值作为最后研究结果进行统计。采用SPSS18.0统计软件，分析两组计数及计量资料的差异，计数资料以百分数（%）表示，计量资料以均数±标准差（）表示。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

31例有心律失常组和30例无心律失常组均排除了因冠心病、瓣膜结构性心脏病及其它系统性疾病的病因，避免了引起临床症状病因上的复杂性。有心律失常组31例中有心室颤动2例、心房颤动1例、室上性心动过速5例、室性心动过速23例。

2.1 CTA表现类型（表1）

有心律失常组浅表型心肌桥14例（45%），深埋型17例（55%）；无心律失常组浅表型和深埋型分别是16例（53%）和14例（47%）；两组比较差异无统计学意义。两组发病年龄比较差异亦无统计学意义（P均＞0.05）。有心律失常组及无心律失常组心肌桥患者影像学表现见图1、图2。

表1 两组年龄和心肌桥类型的比较[例（%）]

图1 有心律失常组心肌桥患者的主要影像学表现

图2 无心律失常组心肌桥患者的主要影像学表现

2.2 两组心肌桥的支数及位置（表2）

有心律失常组和无心律失常组心肌桥的分布及位置比较，差异无统计学意义（P均＞0.05）。

2.3 两组心肌桥及壁冠状动脉复合体的CTA测量值比较（表3）

两组心肌桥厚度及壁冠状动脉复合体长度、收缩末期直径和舒张末期直径比较，差异均无统计学意义（P均＞0.05）。

表2 两组心肌桥的支数及位置[例（%）]

表3 两组心肌桥及壁冠状动脉复合体的CTA测量值（mm）

3 讨论

心肌桥是冠状动脉走行在心肌时其上方的心肌组织，心肌收缩时心肌桥会对其下方的壁冠状动脉进行挤压，导致壁冠状动脉狭窄甚至闭塞，有时舒张期也不能缓解。其结果是心肌缺血，由心肌缺血引起各种临床症状。由于大多数心肌桥均合并有冠状动脉动脉粥样硬化或其它冠状动脉疾病，其引起的临床症状的病因不一定是由心肌桥引起，因此心肌桥是否是引起心律失常的病因要选择单纯的心肌桥病例来进行分析。本研究从大量合并有心律失常症状的心肌桥患者中筛选出来的31例均为单纯心肌桥伴心律失常病例，另选取单纯心肌桥不伴心律失常的30例作为对照。研究对象的选择在于排除由非心肌桥疾病引起的心律失常病例，无心律失常组同样是单纯心肌桥患者，两组研究对象的选择符合同等背景和条件的原则。

有关心肌桥合并心律失常的大宗文献报道较少。近3年国内文献报道有2例文献报道[1,2]，第1例为男性42岁，冠状动脉造影提示患者为右冠状动脉优势型，其左前降支近段心肌桥收缩时管腔压迫80%，无冠心病表现，临床上突发胸痛不缓解，有高血压，本次入院前突然意识不清、四肢抽搐，心电提示心室颤动。经除颤才恢复窦性心律和意识。第2例为男性52岁，无任何心血管病家族史。上楼后心前区疼痛伴全身出汗，并多次出现，当地医院急诊心电图示胸前导联V2～6ST段斜下行压低，T波正负双向或倒置，CTA见左冠状动脉近端痉挛明显，狭窄程度超过90%，患者胸痛明显。冠状动脉内注入硝酸甘油后缓解，数字减影血管造影（DSA）见左冠状动脉优势型，左前降支中段心肌桥，收缩期狭窄80%，左主干近段左回旋支开口狭窄40%，后经胸外科行冠状动脉旁路移植术后出院。随访1年半患者可胜任日常工作，未见出现胸痛。心肌桥为冠状动脉走行异常致使心脏收缩期此段冠状动脉受到心肌挤压而出现管腔狭窄，有时狭窄改变持续到舒张期，引起心肌缺血。同时冠状动脉内皮结构因长时间的血管收缩性压缩而功能受损，导致冠状动脉舒张不良，发生血管痉挛[3，4]，血管痉挛加重了心肌缺血，最后导致心室颤动、心房颤动等严重心律失常发生，外科手术被认为是治疗心肌桥引起恶性心律失常的根本方法，支架或药物无法避免壁冠状动脉再狭窄而导致症状反复[5]。当心肌桥与心肌病、冠心病及心脏瓣膜病等其他器质性心脏病并存时，临床表现更加复杂，无法清楚判断心律失常由何种心脏疾病引起。除心肌缺血外，从文献上无法找到心肌桥引起心律失常的其它机制。

本研究两组心肌桥在CTA的表现上无明显差异，深埋型与浅表型心肌桥在引起心律失常的比率上差异无统计学意义，而从理论上看，前者更容易引起心肌缺血，理论上也更多地导致心律失常，而我们的结果没有证实这一点。是否说明心肌桥引起心律失常有着除心肌缺血外的其它机理，有待进一步研究证实。从心肌桥的位置和分布来分析，两组差异亦无统计学意义，说明心肌桥引起心肌缺血的部位不同也无法解释其引起的心律失常的不同。这可能与本研究样本少也有一定的关系，进一步的结论有待大样本的统计分析。尽管在形态学或解剖上无法找到心肌桥引起或明显引起心律失常的理论依据，但当心肌桥患者合并出现以下病理生理改变时可诱发无症状患者出现心肌缺血症状，包括无症状心肌桥患者出现冠状动脉痉挛[6]、微血管功能障碍或内皮功能障碍时可以导致心肌缺血[7]；心肌桥内血管不良重塑可减少心肌血流灌注[8]，年龄、高血压等相关左心室舒张功能障碍可加剧心肌氧耗供需不平衡[9，10]。心律失常也可能有来源于冠状静脉的因素或神经因素等。因此，心肌桥CTA上显示的病理解剖特点只是可用来解释部分心肌显著缺血引起临床症状的一个方面，不能全部或完全解释心肌桥患者的临床表现，包括心律失常。

[1] 孙贺建, 田福利. 冠状动脉心肌桥致恶性心律失常1例. 中国循证心血管医学杂志, 2015, 7: 134.

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[3] Corban MT, Hung OY, Eshtehardi PA, et al. Myocardial bridging contemporary understanding of pathophysiology with implications for diagnostic and therapeutic strategies. J Am Coll Cardiol, 2014, 63: 2346-2355.

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[8] Corban MT, Hung OY, Eshtehardi PA, et al. Myocardial bridge contemporary understanding of pathophysiology with implications for diagnostic and therapeutic strategies. J Am Cell Cardial, 2014, 63: 2346-2355.

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Characteristics of Coronary CT Angiography in Patients With Myocardial Bridge Combining Arrhythmia

YUAN Ming-yuan, ZHANG Hui-qun, LI Rong-xian, NING Zhong-ping, LI Xin-ming.
Department of Radiology, Zhoupu Hospital, Pudongxinqu, Shanghai (201318), China

YUAN Ming-yuan, Email: Doctorme476@aliyun.com

Objective: To study the characteristics of coronary CT angiography (CTA) in patients with myocardial bridge (MB) with arrhythmia.

Methods: Our study included 2 groups: MB+arrhythmia group, n=31, clinical information as medical record, electrocardiogram (ECG), myocardial enzyme, echocardiography and coronary CTA findings were collected; MB group, n=30, the MB patients were without arrhythmia.

Results: In MB+arrhythmia group, all patients were with mere MB, coronary artery disease, valve-structural heart diseases and other systemic diseases were excluded. There were 2/31 patients with ventricular fibrillation, 1 with atrial fibrillation, 5 with supraventricular tachycardia and 23 with ventricular tachycardia; 17/31 patients having deep type MB and 14 having superficial type MB. The myocardial systolic end diameter, diastolic end diameter by retrospective ECG gating and the stenosis at cross section of mural coronary MB by CTA were similar between 2 groups, P＞0.05.

Conclusion: MB+arrhythmia patients had no specific characteristics in coronary CTA; anatomical CTA feature may partly explain the myocardial ischemic symptom while couldn’t clarify arrhythmia occurrence in relevant patients.

Myocardial bridge; Arrhythmia; Tomography, X-ray computed (Chinese Circulation Journal, 2017,32:580.)

2016-07-23）

（编辑：漆利萍）

2015年度上海市浦东新区领先人才培养计划项目资助项目（PRWI 2015-01）

201318 上海市浦东新区周浦医院 放射科（袁明远、张慧群、李荣先），心内科（宁忠平、李新明）

袁明远 主任医师 博士 研究方向：心胸部急重症影像学 Email: Doctorme476@aliyun.com 通讯作者: 袁明远

R54

A

1000-3614（2017）06-0580-04

10.3969/j.issn.1000-3614.2017.06.012