2001～2011年东部农村地区医院急性心肌梗死心肌标志物检测的变化趋势——China PEACE回顾性急性心肌梗死研究结果

杨阳，白雪珂，胡爽，李希，李静，郑昕，蒋立新代表China PEACE研究协作组

冠心病研究

2001～2011年东部农村地区医院急性心肌梗死心肌标志物检测的变化趋势
——China PEACE回顾性急性心肌梗死研究结果

杨阳，白雪珂，胡爽，李希，李静，郑昕，蒋立新代表China PEACE研究协作组

目的： 研究2001～2011年间我国东部农村地区医院急性心肌梗死（AMI）住院患者中心肌标志物检测的使用情况，及其十年变化趋势。

方法： 研究采用两阶段随机抽样我国东部13省32家医院的农村地区医院在2001年、2006年和2011年因AMI住院的代表性样本，并集中进行病历信息提取，描述医院中具备肌钙蛋白和肌酸激酶同工酶（CK-MB）检测能力的比例，以及在AMI患者中的检测率，比较不同年份间的变化趋势。

结果： 将来自东部农村的32家医院共2 853份AMI病历纳入研究，其中三级医院5家，二级医院27家。2001年、2006年和2011年开展肌钙蛋白或CK-MB检测的医院比例分别为64.0%、97.4%、100%。其中开展肌钙蛋白检测的医院比例分别为29.3%、70.5%、82.0%，差异有统计学意义（P=0.0001）。在能够开展肌钙蛋白检测的医院中，AMI患者的检测率分布差异显著，仅2011年，有四分之一的医院AMI患者检测肌钙蛋白比例超过90%，另外仍有四分之一的医院AMI患者这项检测比例不足50%。

结论： 2001～2011年的十年间，东部农村地区心肌标志物的检测已逐渐普及，但即使在有检测能力的医院中，尚未广泛应用于AMI的诊断。因此有必要进一步推广规范化的诊疗方案，特别是提高肌钙蛋白检测的应用率，改善AMI患者识别诊断的准确性和敏感性。

心肌梗死；生物学标记；流行病学

(Chinese Circulation Journal, 2017,32:547.)

急性心肌梗死（AMI）是全球最重大的疾病负担之一[1]。而在我国，随着疾病流行谱的转变，2001年到2011年十年间，全国因急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）的住院率翻了两番[2]。心肌标志物检测是国内外临床指南中一致推荐的用于AMI诊断和风险预测的重要环节，而其中肌钙蛋白更因为较高的灵敏度而被推荐为首选检测指标[3-6]。

然而，在诊疗技术落后、卫生资源有限的低中收入国家和地区，临床指南的普及和广泛应用面临不可避免的困难[7]。心肌标志物的检测不仅需要硬件支持，还需要有接受过专业培训的实验室技术人员，因此与当地经济发展、人员教育程度和医疗资源等非常相关。China PEACE研究通过回顾性的分析发现我国心肌标志物的检测能力和应用情况都有待改善[8]。过去的十多年来，我国东部农村经济发展最为迅速，政府在新医改中着重加强了卫生领域的资源投入[9]，基本实现了医保在农村地区的全民覆盖。在这样的背景下，“该地的诊疗水平是否也同样有提高”，“心肌标志物检测这一关键的临床检验是否得到规范和广泛的应用”，“政府和各地医疗机构应该从哪些环节进行考虑和扶持”。这些问题不仅关系到AMI这一常见急危重症的诊疗，也为评价医疗资源投入是否合理、如何促进医院核心能力建设和医疗质量改善提供了重要参考。

为此，我们利用“冠心病医疗结果评价和临床转化研究回顾性AMI病例注册登记研究（China PEACE回顾性AMI研究）”的数据，分析2001～2011年我国东部农村地区AMI住院患者中的心肌标志物检测情况和变化趋势。

1 资料与方法

研究设计：本研究数据来源冠心病医疗结果评价和临床转化研究回顾性AMI病例注册登记研究（China PEACE回顾性AMI研究），研究设计方案已先期发表[10]。该研究采用了分层两阶段随机抽样设计，抽取2001年、2006年和2011年3个年份中的STEMI住院病历，确保全国代表性。根据政府划分的3个经济发展带（东部、中部、西部）之间、以及城乡之间的医疗资源差异，将我国大陆地区划分为东部农村、中部农村、西部农村、东部城市和西部城市5层（中部和西部城市地区的居民收入和医疗资源水平较为接近）。第一阶段，在上述各层中，我们根据全国非军队直属医院名单，排除非心血管病专科医院、中医院和监狱医院，确定候选医院，再分别对各地区的最高级别医院进行随机抽样。本研究中针对东部13省市（辽宁、吉林、黑龙江、广东，福建、浙江、江苏、山东、上海、北京、天津，河北和海南）的农村地区，在排除不合格和拒绝参加的医院后，最终纳入32家合格的参与医院。第二阶段，我们采用系统随机抽样方法，从每家入选医院提供的3个研究年份（2001年、2006年和2011年）的AMI住院患者病历列表中抽取病例。病历检索依据国际疾病分类临床编码（ICD-9编码410.xx或ICD-10编码I21. xx），若无ICD编码，则检索出院诊断的关键词。我们采用统一的数据定义和标准，及集中式病历信息提取，以确保数据的可靠性。在病历信息提取过程中，随机抽取5%的病历进行质量核查，确保提取信息的准确率＞98%。研究还通过电子化问卷的形式，对所有入选医院负责人进行访谈，获得该机构AMI诊疗流程等相关信息。

China PEACE回顾性AMI研究获得了中国医学科学院阜外医院伦理委员会的批准。除5家入选医院由其各自伦理委员会批准该研究，其他入选医院均认可中心伦理委员会的审批意见。

研究对象：本文的研究队列限定为出院诊断为AMI的患者。此外，分析时排除以下两类患者：（1）从外院转入的患者，因其之前在外院接受的检查信息不完整；（2）入院后24 h内死亡、出院或转出至外院的患者，因为住院时间较短，可能没有机会接受检查。

数据定义：本研究中选择肌钙蛋白和CK-MB作为心肌标志物的代表[11,12]，评价各年份医院的检测能力，并在有检测能力的医院中评价其应用情况。其中，如果一家医院当年有至少一例AMI患者的住院病历中记录曾在该院接受心肌标志物检测，即认为该医院当年具有检测能力。心肌标志物检测的应用情况评价仅限有检测能力的医院和具备检测能力之后的时间段（从该医院的所有研究病历中记录的最早一次检测开始），即如果该医院2006-08出现第一例有检测记录的病历，在此之前住院的患者都将不计入检测应用率计算的分母，当年只计算8月以后住院患者中的检测应用率，而2011年则计算全年住院患者当中的检测应用率。

统计分析方法：所有数据分析使用SAS软件完成（9.2版, SAS, Cary, NC）。研究中对分类变量和连续变量分别报告其百分比和四分位间距（IQR），并用卡方检验和Wilcoxon秩和检验进行比较。我们采用箱式图来描述心肌标志物检测的应用率在不同医院之间的差异。各类分析的检验中视P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

医院主要特征：研究从32家入选的东部农村地区医院中抽样AMI住院病历2 853例，入选医院与患者情况见图1。这些医院中包括，二级医院27家，三级医院5家。其中68.8%为附属或教学医院。设有导管室和重症加强护理病房（CCU）的医院不足20家。81%的医院自报2011年对急性冠状动脉综合征患者常规检测肌钙蛋白，94%自报2011年常规检测CK-MB，结果平均回报需要约1 h（表1）。

医院心肌标志物检测能力及其时间变化趋势（图2）：2001年、2006年和2011年开展肌钙蛋白或CK-MB检测的医院比例分别为64.0%、97.4%、100%。其中开展肌钙蛋白检测的医院比例分别为29.3%、70.5%、82.0%，差异有统计学意义（P=0.0001）。

患者心肌标志物的检测情况及其时间变化趋势（图3）：在所有AMI患者中，肌钙蛋白或CK-MB的检测率从2001年的47.7%增长到2011年的96.7%，而其中肌钙蛋白的检测率从2001年的11.9%增长到2011年的68.1%，差异均有统计学意义（P＜0.001）。

AMI患者按照STEMI和非STEMI进一步分析显示，2001年STEMI患者的肌钙蛋白或CK-MB检测率明显低于非STEMI患者（P=0.025）。除此之外，2006年和2011年，肌钙蛋白或CK-MB检测率在不同亚型的AMI患者间差异无统计学意义。同时，于各年份的肌钙蛋白检测率在不同亚型AMI患者之间差异均没有统计学意义（表2）。

图1 研究入选医院与患者情况示意图

表1 2011年度32家医院主要特征

图2 医院心肌标志物检测能力及其时间变化趋势

图3 患者心肌标志物检测情况及其时间变化趋势

心肌标志物检测应用情况（图4）：在能够开展肌钙蛋白或CK-MB检测的医院中，其检测应用差异从2001到2011年间明显缩小。到2011年，超过80%的医院检测率超过90%。在能够开展肌钙蛋白检测的医院中，AMI患者中肌钙蛋白的检测率的分布差异显著，且随时间的变化不明显。2011年，有四分之一的医院这一比例超过90%，而另外仍有四分之一的医院中这一比例不足50%。

图4 有心肌标志物检测能力医院中急性心肌梗死患者的检测应用率及其时间变化趋势

3 讨论

本研究首次在东部农村地区医院采用严格随机抽样方式，获得具有代表性的AMI住院患者病历样本，展示了2001～2011年间心肌标志物检测的情况和变化趋势。对于这种AMI诊疗中基本诊断检测[13,14]，尽管检测范围有了大幅度增加，但其在临床的实际应用仍不够广泛，而且在不同医院之间差异明显。这应该成为医疗质量改善中一个值得关注的环节。

研究调查的十年中，东部农村医院的心肌标志物检测能力发展迅速。到2011年，所有入选医院都已具备开展肌钙蛋白或CK-MB检测的能力。其中肌钙蛋白的检测从2001年的不足30%猛增到82%，反映了该地区在医院基础设施和核心能力建设方面的提高。这显著高于同期中西部农村地区的平均水平[8]，同时也说明即使同属于农村地区，医疗资源也存在显著差距。提示在对欠发达地区给予政策和经济倾斜的同时，在临床指南的制定过程中也应充分考虑在这些地区的适宜诊疗技术推荐。

在本项研究结果收集到的AMI患者诊治信息中，心肌标志物的检测结果反馈往往约1 h，或者更长时间。为避免再灌注治疗的延误，医生往往会根据心电图来诊断患者的病情。本研究结果显示，STEMI患者中接受心肌标志物检测比例并没有明显低于非STEMI患者。因此可以推断，医生并没有因为患者的心电图表现可以支持确诊就略过心肌标志物的检测，也说明患者本身的特征并不是影响检测应用率的主要因素。要解答为什么部分AMI患者没有接受检测，需要更关注与不同医院对指南的执行和监管力度以及医生的诊疗习惯等因素。

尽管肌钙蛋白在国人中的临床价值在2000年之前就已得到验证和广泛认可[15]，但在东部农村地区具备肌钙蛋白检测能力的医院中，实际检测应用情况差异很大，而且十年来改善并不显著。这说明即使硬件设备不再是制约因素，仍有很多AMI患者的诊断缺乏这一必须检测的支持，而这与医院的流程或医生的习惯直接相关。在强化医院能力建设的同时，更需要大力推广规范化的诊疗流程，才能使得更广范围内的医疗质量得到显著提高，进而切实改善患者的预后。

本研究存在的局限性：主要源于数据基于对既往病历记录的提取，病历记录保存的不完整可能会导致低估心肌标志物检测的应用水平，但因为我们是在扫描完整病历的基础上开展的中心性数据提取，所以这种可能性较小。其次，本研究入选的均为确诊AMI的住院患者，我们无法掌握心肌标志物检测在疑似心肌缺血患者中的应用情况。第三，我们无法客观评估入选医院实验室心肌标志物检测的质量和结果反馈的速度。第四，我们不能确定部分AMI患者未接受检测的原因，这将有待未来进一步的研究。

本研究显示，随着过去十年社会经济的快速发展和医疗投入的显著加大，尽管东部农村地区医院中开展心肌标志物检测逐渐普及，但其实际应用比例仍亟待改善。以上明确揭示了诊疗中存在的不规范问题可以帮助我们确定质量改善干预的靶点。要将已有的循证医学证据切实应用于实践，不仅需要基础的资源保障和能力建设，更需要政府和业界共同制定相应的保障和监督机制。

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The Changing Trends of Cardiac Biomarker Test in Acute Myocardial Infarction Patients During 2001-2011 in Eastern Rural Hospitals of China——China PEACE Retrospective Study in Acute Myocardial Infarction

YANG Yang, BAI Xue-ke, HU Shuang, LI Xi, LI Jing, ZHENG Xin, JIANG Li-xin. On Behalf of China PEACE Study Group; China Oxford Centre for International Health Research, Cardiovascular Institute and Fu Wai Hospital, CAMS and PUMC, Beijing (100037), China

JIANG Li-xin, Email: jianglixin@fuwai.com

Objective: To study the changing trends of cardiac biomarker test for in-hospital patients with acute myocardial infarction (AMI) in eastern rural hospitals of China during 2001-2011.

Methods: A 2-stage random sampling design was performed to select the representative in-hospital AMI patients from 32 eastern rural hospitals in 13 provinces of China at 2001, 2006 and 2011. Central data abstraction was conducted in relevant medical records, troponin and CK-MB testing situation in AMI patients was studied and the changing trends were compared among different years.

Results: A total of 2853 medical records were enrolled including 5 tertiary hospitals and 27 secondary hospitals. Thehospital ratios for conducting troponin or CK-MB test in 2001, 2006 and 2011 were 64.0%, 97.4% and 100% respectively; the hospital ratios for conducting troponin test were 29.3%, 70.5% and 82.0% respectively, P=0.0001. The examination rate of troponin had significant differences among the hospitals with such ability; in 2011, there were 1/4 hospitals with more than 90% AMI patients received troponin test, another 1/4 hospitals with less than 50% AMI patients received troponin test.

Conclusion: Cardiac biomarker test had been commonly available during 2001-2011 in eastern rural hospitals of China, while it wasn’t extensively used for AMI diagnosis even in the hospitals with such ability. It is necessary to further elevate the application rate of troponin test for improving the accuracy and sensitivity in AMI diagnosis.

Myocardial infarction; Biological markers; Empidemiology

2016-10-28）

（编辑：梅平）

国家卫生和计划生育委员会卫生公益性行业科研专项（201202025，201502009），国家科技部科技支撑计划（2015BAI12B01,

2015BAI12B02） 和高等学校学科创新引智计划（B16005）

100037 北京市，中国医学科学院 北京协和医学院 国家心血管病中心 阜外医院 国家心血管病临床研究中心 心血管疾病国家重点实验室 中国牛津国际医学研究中心

杨阳 实习研究员 主要从事心血管疾病临床、政策研究运行及管理 Email: yang.yang@fwoxford.org 通讯作者：蒋立新

Email: jianglixin@fuwai.com

R541.4

A

1000-3614（2017）06-0547-05

10.3969/j.issn.1000-3614.2017.06.005