我国农村低保人群住院服务可及性研究

田固， 徐晓新， 余倩

我国农村低保人群住院服务可及性研究

田固1，2， 徐晓新2， 余倩2

目的 分析比较农村地区的低保人群和非低保人群发生应该住院治疗而未住院的风险差异，提出增强低保对象住院服务可及性的政策建议。方法 基于2009年以分层整群抽样对5省农村居民入户调查获取的24 093个样本数据，描述低保和非低保人群在性别、年龄、受教育程度及慢病患病率上的差异，并通过控制上述混杂因素，比较低保和非低保人群住院服务可及性的差异。结果 控制混杂因素后，低保人群发生该住院而未住院的概率是非低保人群的2.06倍(P<0.001)，且这种差异随着年龄的推移而增长。结论 农村低保人群的住院服务公平性和住院服务可及性较差，应加大对该人群的政策支持力度，改善其住院服务可及性，以更好地保障所有社会成员基本医疗服务的公平性。

住院服务； 公平性； 农村低保人群

卫生服务公平性一直是国际卫生政策所关注的热点问题[1]，世界卫生组织成员国于2005年承诺建立本国的卫生筹资体系，保证国民能够获取卫生服务，同时不会因为支付这些卫生服务费用而遭受经济困难[2]。2000年世界卫生组织对成员国医疗卫生筹资分配公平性实施评价，当时中国仅位列第188位[3]；近年来，随着我国医改工作的深入推进，医疗服务公平性有了大幅改善。卫生部发布的《第四次国家卫生服务总调查分析报告》表明，我国经医生诊断需住院而未住院的人群比例为21%，与第三次卫生服务总调查结果(30.3%)明显降低[4-5]，但仍有很大的提升空间。尹冬梅、胡善联等[6]基于10个贫困县的入户调查数据，利用Lorenz曲线等方法的评估表明，贫困农村地区(如贫困县)的居民，特别是其中的贫困人群，在卫生服务提供、可及性和卫生服务筹资等方面都存在不同程度的不公平性；另有研究表明，影响农村居民住院服务利用公平性的主要因素是居民经济水平[7]。农村低保人群作为贫困人群的代表，其对卫生服务的利用情况在一定程度上更能深刻反映医疗服务的公平性和可及性。本文从贫困人口入手，着力研究农村地区的低保和非低保人群发生该住院而未住院风险的差异及其住院服务可及性的差异，为改进相关政策提供参考。

1 对象和方法

1.1 研究对象

本研究采用2009年在安徽、江西、河南、陕西、甘肃5省开展的农村居民抽样入户调查数据。该调查采取了分层整群抽样的方法，分别在上述5个省份随机抽取3个行政县，随后在每个行政县随机抽取该行政县辖区内的6个乡镇，受现场调研环境所限，该调查在陕西省共随机抽取了2个行政县，在甘肃省只抽取了1个行政县，因此，本次调查共累计随机抽取了5个省市的12个行政县下的72个乡镇，对所选取的乡镇内的每户家庭进行入户问卷调查，共收回有效问卷24 093份。

1.2 研究设计与变量

本研究使用的数据为横断面调查数据，研究农村贫困人群的住院服务公平性。由于本研究使用的调查数据是在5个省市调研获得，各地的经济发展程度不同。因此，本研究根据被调查家庭是否为低保户家庭来识别贫困人群。虽然各地的低保标准水平有差异，但是否符合当地低保标准并且被纳入低保对象中，可以反映被调查家庭在当地相对的经济水平。由此，本研究设定贫困指标为该户家庭是否为低保户家庭。

在调查中，如果被调查家庭中发生过家庭成员患有疾病，经医生诊断需要住院，但该家庭成员因为种种原因而未能住院，那么在本研究中，这种情况被视为该家庭成员未能公平的享用当地的住院服务。即在本研究中，描述住院服务公平性指标为“在过去的1年中，家庭成员是否发生过经医生诊断需要住院而未住院的事件”。

上述本研究的两个关键指标变量均为二分类变量。通过对已发表的相关文献的综述可知，除经济因素外，不同性别的人群以及不同患病严重程度的人群在获取卫生服务中存在差异；通常，除贫困因素外，卫生服务公平性在女性和患病较严重的人群中较差[8-9]。因此，本文在分析贫困人群的住院公平性时，将性别、年龄、是否患慢病等混杂因素逐步放入回归模型中，以识别出对研究结果混杂程度最多的几种因素，并对其加以控制。由于农村人口基本都参加了新农合，因此，没有将是否有医保作为控制变量。

1.3 统计分析

本文使用的问卷调研数据采用Epidata 3.1双人录入的方式，对问卷调研数据进行数据录入、整理和核对。采用Stata 12.0进行数据分析。描述性分析中，对连续变量报告均值和标准差，对分类变量报告人数和百分比。比较性描述分析中，连续变量的分组检验采用t检验，分类变量的分组检验采用卡方检验。回归模型分析中，由于因变量为二分类变量，一般采用Logistic回归，但得到的是比值比(odds ratio，OR)，而只有在小概率条件下OR≈RR(relative risk)。由于不住院发生率不是小概率，因此OR会远远偏于RR。鉴于此，本研究采用二分类广义线性回归模型，以直接估计低保人群和非低保人群应住院而未住院的相对危险度，同时控制混杂因素。

2 结果

2.1 调查对象基本情况

回收的24 093份问卷经统计分析可知，低保户家庭占21.98%，受访者平均年龄为44.18±20.31岁，52.54%为男性，18.55%为文盲，高中及以上学历的受访者占14.07%。此外，患有慢性病的受访者占比为20.18%，未能公平享受住院服务的受访者占比为5.96%。见表1。

表1 调查对象基本情况 n(%)

单因素分析的结果显示，与非低保人群组相比，低保人群的平均年龄显著高于非低保人群(49.33vs. 42.73，P<0.001)；男性占比较高(53.73%vs. 51.81%，P<0.05)；文盲人群占比较高(26.78%vs. 16.24%，P<0.001)，高中及以上学历人群的占比较低(8.29%vs. 15.69%，P<0.001)；低保人群中患有慢性病的人群占比显著高于非低保人群(32.65%vs. 16.67%，P<0.001)；此外，通过描述性比较分析可知，低保人群中未能公平享受住院服务的人群占比显著高于非低保人群(13.09%vs. 3.96%，P<0.001)。见表2。

表2 低保人群和非低保人群基本情况比较 n(%)

注：*为P<0.05；**为P<0.001

2.2 低保人群住院服务公平性分析

采用广义线性回归模型，以住院服务公平性指标(即“在过去的1年中，家庭成员是否发生过经医生诊断需要住院而未住院的事件”)为因变量，以是否为低保人群为自变量，依次纳入年龄、性别、受教育程度、患慢性疾病情况来控制可能混杂因素以判断其对住院服务公平性的影响程度。变量的赋值如见3。

表3 变量定义及赋值

共建立了5次广义线性回归模型，见表4。模型1为单因素的广义线性回归，其相对危险度(RR值)为3.31(P<0.001)，即低保人群中未能公平享受住院服务的风险是非低保人群的3.31倍。模型2在模型1的基础上纳入了年龄这一混杂因素，由于年龄和因变量之间并不是完全的线性关系，因此在模型2中同时纳入了年龄的二次方和年龄的三次方以校正。模型2的分析结果显示，年龄因素确实是住院服务公平性的混杂因素之一，此时低保这一因素对住院服务公平性的影响效果下降，RR为2.70(P<0.001)。模型3在模型2的基础上纳入了性别这一因素，分析结果显示性别对结果的混杂效果不明显。模型4在模型3的基础上纳入了受教育程度这一因素的影响，分析结果显示，受教育程度是混杂因素之一，此时低保对住院服务公平性的效果也有所下降，即RR值降低为2.55(P<0.001)。模型5在模型4的基础上纳入了患慢性病的情况这一因素，结果显示，患有慢性病是重要的混杂因素之一，低保对住院服务公平性的效果骤降为2.06(P<0.001)。综合上述回归模型分析，本研究认为，在控制了各项可能的混杂因素后，低保人群未能公平享受住院服务的可能性是非低保人群的2.06倍。

2.3 低保、年龄对应住院而未住院的作用

广义模型中包含了年龄一次方、二次方、三次方。低保、非低保以及年龄对应住院而未住院发生概率的作用。从图1可以看出，应住院而未住院的发生概率随着年龄的增加而上升，但是低保组的上升速度要明显高于非低保组。两组间在小于10岁时没有明显差异，但是20岁以后，差异逐渐扩大，到了40岁以后，以及到了80岁以后，差异进一步扩大。

表4 低保人群住院服务公平性的广义线性回归模型分析结果

注：*为P<0.05；**为P<0.01；***为P<0.001

图1 低保/非低保人群和年龄对应住院而未住院概率的作用

3 讨论

3.1 低保人群住院服务可及性地区差异明显

尽管就全国而言，近年来经医生诊断需住院而未住院的人群比例有了明显下降，但这种改善在不同群体间仍存在明显差异。本次研究发现，生活贫困的低保人群应住院而未住院的发生概率是非低保人员的2.06倍(P<0.001)；另外值得关注的是，低保组和非低保组应住院而未住院的发生概率的差异，随着年龄的增长而显著扩大，特别是40岁以后(P<0.05)。这一结果表明，中老年低保群体在住院服务的可及性上面临着更多挑战。

低保制度作为国家和社会为保障收入难以维持最基本生活的城乡贫困人口而建立的一种社会救助制度，实行属地管理，资金筹集以地方人民政府为主，中央财政对困难地区给予适当补助。这种筹资模式下，受地方经济发展水平和地方财政的限制，不同地区的农村贫困人群的低保保障水平存在很大的差异。本文的数据来自安徽、江西、河南、陕西、甘肃5省的农村居民抽样入户调查数据，即在西部农村地区和中东部经济欠发达的农村地区进行的调查，低保救助水平较低。同时，由于经济条件的限制，制约了平等享受医疗等基本公共服务，他们的卫生服务需求可能无法得到充分满足。且随着时间的推移，年长的低保人员的健康不公平性问题更加突出，对卫生服务更加需求，但其获得卫生服务的概率仍远远低于其他人群，卫生服务尤其是住院服务的可及性的差异更明显。

3.2 建议

3.2.1 增加政策资金支持，释放低保人群的住院服务需求 研究结果显示，既使低保人群和非低保人群患有相同病症，得到同样的住院就诊建议时，但碍于本身家庭经济状况匮乏，担忧住院费用的相对高额支出，他们往往会放弃住院治疗，在住院服务可及性方面较差，对卫生服务资源的利用程度不如一般人群，其住院服务需要尚未得到充分满足。国家应在基本医疗保险、城乡居民大病保险和医疗救助等相关的医疗制度设计中，根据就诊人群的贫困状况，适当设置不同的报销比例和水平，增加对低保人群的政策倾斜，减免相关的住院医疗费用，这将有助于释放低保对象的住院服务需求。

3.2.2 加强农村社会救助体系建设，提高基层医疗卫生服务水平 低保制度经过长期稳健运行，已经较好地解决了贫困人口的吃饭、穿衣问题，保障了其基本生活。但低保人群的致贫原因存在差异，实际困难是多方面的，尤其在基本医疗保障方面的问题更为突出。国家应当着重加强社会救助体系建设，把低保制度和其他社会救助制度，尤其是医疗救助制度紧密结合，对接各类救助对象的基本信息，提高社会救助工作的效果和效率。同时，应当健全农村地区的基本公共卫生保健体系，提高农村居民的健康水平，如完善基层医疗卫生机构经费保障体制，加强基层医疗卫生人才培养，提高卫生服务能力和水平[10]，以保持农村卫生保健人员的可持续性等[11]。

3.2.3 改进救助对象的认定条件，确保贫困救助的普遍可及性 低保对象的身份认定主要基于3个基本条件，即家庭的收入状况、财产状况和户籍状况[12]，这类人群符合收入性贫困的特征，并没有考虑家庭刚性支出情况。医疗救助作为医疗保障体系的托底性制度安排，致力于保障医疗救助对象获得基本医疗卫生服务[13]，需要解决因病致贫、因病返贫和贫病交织的问题。医疗救助的实施对象，更应兼顾因罹患疾病产生的医疗卫生支出，把此类型的支出性贫困纳入进来，不少地方的医疗救助对象仅限于低保人群和特困供养人员的设计，显然无法实现制度目标，需要做出调整。医疗救助对象认定至少要兼顾5个维度，即家庭收入、家庭财产、家庭成员结构、医疗资金支出和相关医疗保障政策的供给能力。当然，在财政资金保障相对不足的现实情况下，可以采取梯次救助的做法，对于低保人群给予优先保障。

[1] World Health Organization.Equity in health and health care：a WHO/SIDA initiative[M].Geneva：WHO，1996.

[2] Resolution WHA58.33.Sustainable health financing，universal coverage and social health insurance[Z/OL].[2005-07-15].http：//www.who.int/health_financing/documents/cov-wharesolution5833/en.

[3] World Health Organization.The World Health Report 2000：Health systems：improving performance[M].Printed in France：WHO，2000.26-30.

[4] 卫生部统计信息中心.第三次国家卫生服务调查分析报告[J].中国医院，2005，9(1)：3-11.

[5] 卫生部统计信息中心.2008中国卫生服务调查研究——第四次家庭健康询问调查分析报告[M].北京：中国协和医科大学出版社，2009.

[6] 尹冬梅，胡善联，程晓明，等.中国贫困农村地区卫生服务公平性研究[J].中国卫生经济，1999，3(3)：7-10.

[7] 周忠良，高建民，杨晓玮.西部农村居民卫生服务利用公平性研究[J].中国卫生经济，2010，29(9)：88-90.

[8] Standing H.Gender and equity in health sector reform programs：a review[J].Health Policy Plan，1997，12(1)：1-18.

[9] Teresa LH，Susan MC.A literary analysis of global female identify，health，and Equity[J].Ans Adv Nurs Sci，2014，37(3)：235-248.

[10] 夏挺松，卢祖洵，彭绩.我国“看病难、看病贵”问题的成因及对策分析[J].中国社会医学杂志，2011，28(3)：155-157.

[11] 张翠华，贺加.农村卫生人力可及性探讨[J].中国社会医学杂志，2012，29(2)：143-145.

[12] 国务院办公厅，国务院关于进一步加强和改进最低生活保障工作的意见国发(〔2012〕45号)[Z/OL].[2012-09-26].http：//www.gov.cn/zwgk/2012-09/26/content_2233209.htm.

[13] 国务院.中华人民共和国国务院令.社会救助暂行办法[J].吉林政报，2014(4)：14-21.

Study on Hospital Service Accessibility of Rural Residents in China

TIAN Gu，XU Xiaoxin，YU Qian.

MedicalAssistanceOfficeofSocialAssistanceDivisionofMinistryofCivilAffairs，Beijing，100721，China

Objectives To estimate the equity of hospitalization services in poor rural areas of China.Methods Data were obtained from stratified cluster sample survey of rural households in 5 provinces of China in 2009.Differences of gender，age，education and disease condition between people who lived with subsistence allowances and people without subsistence allowance were compared by descriptive analysis.Logistic regression analysis was applied to identify the equity of hospitalization services in poor rural population.Results Compared with people without subsistence allowances，the mean age of people with subsistence allowances was higher(P<0.001).And the risk of inequity in hospitalization service of poor rural people was double of other rural people after adjusting the confounding factors.Conclusions Inequity of hospitalization services in poor rural population was serious and more attentions should be paid and policy guidance is needed to insure the equity of basic medical services for all social members.

Hospitalization services； Equity； Rural population with subsistence allowances

1民政部社会救助司医疗救助处，北京，1007212北京师范大学社会发展与公共政策学院，北京，100875

徐晓新

R197.1

A

10.3969/j.issn.1673-5625.2017.03.026

2016-08-18)(本文编辑 杨婷婷)