宁夏农村三级医疗机构门诊处方合理用药情况分析

杨旭东， 孙玉凤， 刘鸿宇， 姚中宝， 杨哲， 李林贵

宁夏农村三级医疗机构门诊处方合理用药情况分析

杨旭东， 孙玉凤， 刘鸿宇， 姚中宝， 杨哲， 李林贵

目的 为加强门诊处方合理用药的科学管理和政策建议提供参考。方法 对宁夏3县45家基层医疗机构进行处方抽样，用卡方检验分析4 972张门诊处方合理用药情况。结果 宁夏农村三级医疗机构门诊处方合理用药水平低，且不同医疗机构门诊处方合理用药差异性大。平均单张处方用药品种数3.10种、抗菌药物处方比例53.60%、注射处方比例21.30%、激素处方比例2.20%、处方基本药物比例93.50%、平均处方费用27.60元。结论 宁夏农村三级医疗机构门诊处方合理用药情况比较差，可通过分类管理、完善合理用药评价机制、加大培训力度、实施处方预算管理、充分发挥临床药师的职能和监督医师门诊处方等措施，进一步提高合理用药的水平。

门诊处方； 合理用药； 农村地区

合理用药是指患者所用药物适合其临床需要，所用剂量及疗程符合患者个体情况，所耗经费对患者和社会均属最低[1]，它强调基本药物政策和临床合理用药相结合。合理用药的标准包括开具适宜的处方药物、在适宜的时间以公众能支付的价格保证药物供应、正确的调剂处方、以准确的剂量正确的用法和用药时间服用药物、确保药物质量安全有效等[2]。我国医药科技的不断发展，药品研发、生产、流通和使用链条上的逐利意识被广泛激发，部分医务人员的知识更新意识、精医敬业和责任意识相对薄弱，导致医疗实践中药品使用的安全性、有效性、经济性和适当性难以保证[3]。本研究以宁夏回族自治区样本医院对门诊处方进行统计分析，研究宁夏自治区门诊处方合理用药的现状，为加强门诊处方合理用药的科学管理和政策建议提供参考。

1 资料与方法

1.1 资料来源

以宁夏回族自治区经济发展水平好、中、差为标准(以宁夏2013年全区人均GDP 42 191.36元为中介值，16 000～33 000元为差，33 001～50 000元为中，50 001～67 000元为好)进行多阶段分层抽样，抽取宁夏贺兰县、同心县和西吉县3个县作为样本县，调查各县县医院、中医院和妇幼保健院；每个县随机抽取3个乡镇卫生院为样本卫生院，调查各乡镇随机抽取3所村卫生室；调查对象共计9个县级医院、9个乡镇卫生院和27个村卫生室。

1.2 研究方法

数据录入时，对多项答案的问卷进行遗漏值或加权法处理，对问卷和答案进行编码，运用Epidata 3.1进行录入建立数据库，导入Excel 2003中进行数据分析，利用SPSS 17.0进行统计学处理；同时采取逻辑检错、二次录入、逻辑核对和筛查异常等措施对数据进行质量控制。

2 结果

2.1 宁夏农村三级医疗机构门诊处方合理用药基本状况

样本县的门诊处方在平均单张处方用药品种数、抗菌药物处方比例、平均处方费用3个指标上偏离标准值；平均处方费用为27.60元，处方基本药物比例为93.50%，均高于世界卫生组织标准值；注射处方比例和激素处方比例分别为21.30%、2.20%，均在世界卫生组织标准范围内。见表1。

2.2 各样本县医疗机构门诊处方合理用药情况比较

研究结果显示，宁夏贺兰县的抗菌药物处方、注射处方和激素处方的比例在3县中均最高，最低的是西吉县，处方基本药物比例最高的是同心县(97.40%)，最低的是贺兰县(89.90%)；平均处方费用最高的是贺兰县(35.10元)，最低的是西吉县(20.60元)。同时，贺兰、同心和西吉3个样本县医疗机构的门诊处方在抗菌药物处方比例、注射处方比例、激素处方比例3个评价指标上的差异均有统计学意义(P<0.001)。见表2。

表1 宁夏农村三级医疗机构门诊处方合理用药整体情况

表2 样本县医疗机构门诊处方抗菌药物、注射和激素比例情况 n，%

2.3 不同级别(县、乡、村)医疗机构门诊处方合理用药情况比较

随着医疗机构级别由县级到村级的降低，平均单张处方用药品种数、平均处方费用、抗菌药物处方比例、注射处方比例和激素处方比例也依次降低，且指标在不同级别医疗机构的门诊处方间的差异均具有统计学意义(P<0.001)；激素处方比例村级医疗机构较低，仅为0.20%；处方基本药物比例乡级医疗机构最高(97.40%)，县级最低(89.40%)。见表3。

表3 不同级别医疗机构抗菌药物处方比例、注射处方比例、激素处方比例情况 n，%

2.4 使用抗菌药物和未使用抗菌药物的平均处方费用比较

使用抗菌药物处方和未使用抗菌药物处方的平均费用在县乡两级医疗机构间差异均有统计学意义(P<0.001)。见表4。

表4 使用抗菌药物和未使用抗菌药物的平均处方费用比较

2.5 样本县的经济水平

以人均GDP水平分组发现，经济水平由高到低依次为贺兰县、同心县和西吉县，经济发展水平分别为好、中、差。

3 讨论及建议

3.1 门诊处方中抗菌药物使用比例高

研究表明，宁夏地区样本处方在平均单张处方用药品种数、抗菌药物处方比例、平均处方费用3个指标上偏离标准值，医疗机构存在不合理用药现象。平均处方费用为27.60元，高于标准值，三级医疗机构门诊费用偏高问题严重；处方基本药物比例为93.50%，高于WHO标准值，宁夏三级医疗机构推行国家基本药物制度及执行情况较好；虽然注射处方比例和激素处方比例分别为21.30%和2.20%，在WHO标准范围内，但抗菌药物处方比例高达53.60%，三级医疗机构抗生素滥用情况较为严重，这可能与48.40%的临床医生在近1/3的处方中使用抗生素类药物有关[3]。一方面，医院为了创收，给每个科室分配任务，并与年终考核、奖金等挂钩，科室为保证良好的收入会提高抗菌药物的使用率；抗生素自身售价较高，利润回报率高，疗效较快，医生出于治疗效果、经济利益等方面都愿意选择抗生素，采用抗生素用于治疗各类临床感染，从而加重了三级医疗机构的处方不合理用药。另一方面，医生与药师信息不对称，缺乏临床用药指导。中国抗生素的种类超过100种[4]，医生凭经验开处方，但不清楚药物配伍作用及临床药效，药师没有及时与医生沟通或临床药师职责的缺失或医院没有临床药师的监督，这也是造成抗生素滥用的原因之一。

3.2 随着经济水平的提高，不合理用药的趋势加重

研究结果显示，宁夏3个样本地区中，经济水平从高到低依次为贺兰县、同心县和西吉县，贺兰县的平均单张处方用药品种数、抗菌药物处方比例、抗菌药物处方、注射处方和激素处方的比例在3县中均最高，西吉县最低；县乡村不同级别医疗机构的平均处方费用分别为48.90元、24.30元和9.60元，平均处方费用随着地区经济水平的提高而增加，宁夏三级医疗机构不合理用药情况逐渐加重。医疗机构的不合理用药，会直接影响到医疗服务的质量和安全，甚至影响到医疗行业的整体形象和可持续发展，这与徐玉[5]研究结果相一致。究其原因，第一，研究显示，医疗保健支出水平与收入水平呈现正相关，即随着经济的发展，个人收入用于医疗服务的比例增大，加大了基本药品、保健品的需求[6]。而药物的多重联合、药物的相互作用等内容影响合理用药的水平。第二，社会大众缺乏必要的医学知识，片面地认为新药比旧药好、贵的比便宜的好、抗生素可以预防感染等[4]，这造成患者就医过程中要求医生开高价药、新药、进口药等，新药不断涌现，药物不良反应和药源性疾病发生率不断上升[7]，从而进一步加重了不合理用药的趋势。第三，社会经济发展水平越高，越可能完善社会医疗保险制度[8]。而公费医疗、大病统筹等医疗保险覆盖面显著影响着居民的健康状况[9]，医保覆盖率的增加降低了患者的医疗自负费用，一定程度上刺激着居民过度利用卫生服务，加上药学信息不对称、医生的诱导消费等原因，不合理用药情况严峻。

3.3 大量使用抗菌药物，导致平均处方费用的上升

相关研究文献指出，在医疗机构门诊处方合理用药的评价指标中，单张处方平均用药品种数、抗菌药物处方比例、输液处方比例、激素处方比例等指标直接影响平均处方费用[10]。本研究结果显示，宁夏3个样本县医疗机构的整体平均处方费用是27.60元，远远超过WHO发展中国家的参考指标，且使用抗菌药物处方和未使用抗菌药物处方的平均处方费用在县级和乡级医疗机构间差异均有统计学意义(P<0.001)，即抗菌药物的过量使用导致了处方平均费用的上升。归根到底，第一，医生可能对不需要使用抗菌药物的患者使用抗菌药物，或可给价格低廉的抗菌药进行治疗的疾病使用高价抗生素等，均可增加患者的精神负担和经济负担[11]；第二，受用药方案的影响，即处方用药品种数和抗菌药物使用种数多，联合用药比例大，导致处方费用越高；第三，城乡基本医疗保险的实施导致某些医疗机构为套取医保基金，过度医疗、开大处方，增加了处方药品数量、抗菌药物和注射剂的使用比例，从而增加了处方费用；第四，宁夏实行药品零差价政策，但政府财政补助不到位，导致医疗机构通过处方费用弥补部分亏损。

3.4 除处方基本药物指标外，其他指标县级医疗机构均高于乡村医疗机构

平均单张处方用药品种数、平均处方费用、抗菌药物处方比例、注射处方比例和激素处方比例随医疗机构级别的降低也依次降低，这与不同级别医疗机构服务的患者及患者的病情轻重有一定的关系；激素处方比例村级医疗机构最低，这与村卫生室重预防轻临床或大多数村卫生室受客观条件的影响无法开展临床医疗服务有关；处方基本药物比例随医疗机构级别的升高而依次降低，乡村医疗机构受基本药物制度和“药品三统一”(统一采购、统一配送、统一价格)政策的影响，没有药品采购的自主权。同时城乡基本医疗保险覆盖面广，报销比例大，故乡村两级医疗机构的处方基本药物比例高。

3.5 建议

3.5.1 完善合理用药评价机制，促进合理用药 应建立相应的政策法规，从体制上支持药物防治技术指导者和执行者注意合理用药；其次政府加强财政投入，完善医疗卫生保障经费机制，弥补医疗机构因药品零差价带来的亏损，促进合理用药；同时做好宏观调控，抑制通货膨胀。研究发现，地区经济水平越高，医疗机构不合理用药情况有加重趋势，各县在发展经济的同时要注意防范，并鼓励医院开展内涵创收，制约不合理检查和不合理用药的外延创收[12]。另外组建具有代表性的药学与治疗学委员会，对用药方案进行评估、监控并与相关委员会沟通(如抗菌药和感染控制委员会)等[13]。

3.5.2 加大培训力度，实施处方预算管理 建议卫生行政部门定期更新临床用药指南，加强合理用药的培训力度[14]，指导医生正确使用药品。一方面加强药品品种多样选择性的培训，特别是突出国家基本药物的作用，使他们能够根据病情合理用药。另一方面实施处方预算管理[15]。医生为控制处方费用，会尽量使用成本低、效果好的药物，达到最佳治疗效果，进而降低处方费用。针对农村三级医疗机构的不同科室、不同职称、不同资历医生，根据其以往处方情况制定处方预付金额，减少医务人员“大处方”的现象。

3.5.3 发挥临床药师的职能，监督医师门诊处方 医院也要逐步引进临床药师，临床药师指导并监督临床医师用药，解决医生凭经验开处方但不清楚药物配伍作用及临床药效的现状，使药学从药品供给型模式向药学服务性模式转变。临床药师和医师一起为患者服务，参与到药物治疗方案的设计，发现医务人员存在滥用抗生素、注射剂、“大处方”等行为，应及时与临床医生交流，可降低药物治疗风险，增加门诊处方药物的合理使用。

3.5.4 分类管理 处方用药存在地区性差异，应针对不同地区、不同级别的医疗机构采用分类指导的原则。一方面，县级医疗机构的医疗技术水平比乡村医疗机构高，且就诊人次多，处方药品偏贵、处方基本药物比例较低，应加强国家基本药物的使用，控制费用；另一方面，对乡镇两级医疗机构的医务人员实行绩效考核，建立合理用药激励机制。

[1] 孙静.促进合理用药的国际研究进展[J].中国药房，2012，23(14)：1249-1252.

[2] WHO.Promoting rational use of medicines：core components WHO Policy Perspectives on Medicines[R].Geneva：WHO Publications，2002.

[3] Sahin H，Arsu G，Koseli D，et al.Evaluation of primary health care physicians’knowledge on rational antibiotic use[J].Mikrobiyol Bul，2008，42(2)：343-348.

[4] 吕昌彬.关于抗生素滥用问题的思考[D].济南：山东中医药大学药学院，2014.

[5] 徐玉.处方点评促进合理用药的调查和研究[J].中国实用医药，2011，6(19)：250-252.

[6] 周良.收入对医疗费用的影响及其对新农合补偿方案的优化研究[D].上海：复旦大学，2014.

[7] 张伟.浅谈临床不合理用药及对策[J].医学理论与实践，2012，25(1)：104-105.

[8] 杨风寿，曹瀚之.医疗保险质量与经济水平的相关性研究[J].宏观质量研究，2015，3(4)：68-75.

[9] 罗楚亮.城镇居民健康差异与医疗支出行为[J].财经研究，2008，34(10)：63-75.

[10] 李林贵.宁夏农村卫生人力吸引与保持激励机制评价研究[M].西安：世界图书出版西安有限公司，2015.

[11] 赵雪花.抗菌药物滥用的危害原因及对策[J].中国社区医师，2014，30(8)：11-12.

[12] 李林贵.宁夏新医改评价研究[M].西安：世界图书出版西安有限公司，2016.

[13] 吕昌彬.关于抗生素滥用问题的思考[D].济南：山东中医药大学药学院，2014.

[14] 李川，李素华，杨悦.WHO医疗机构合理用药评价方法研究[J].中国执业药师，2011，8(12)：37-39.

[15] 陈钟鸣.基本药物制度下山东省乡镇卫生院门诊用药情况研究-以某市为例[D].潍坊：潍坊医学院管理学院，2013.

Analysis of Rational Use of Drugsof Outpatient Prescriptions in Rural Third Class Medical Institutions of Ningxia

YANG Xudong，SUN Yufeng，LI Lingui，et al.

NingxiaMedicalUniversity，Yinchuan，750004，China

Objectives To provide reference for scientific management of rational use of drug in outpatient prescriptions.Methods 45 primary medical institutions were selected to sample the prescriptions，and the chi square test was used to analyze the rational use of drugs of 4 792 prescriptions.Results The level of rational use of drugs of outpatient prescriptions was low，and difference existed among different medical institutions.The average single prescription breed 3.10 kinds of drugs.The prescription proportions of antimicrobial，injection，hormone and basic medicine were 53.60%，21.30%，2.20% and 93.50%，respectively.The average prescription fee was 27.60 yuan.Conclusions The level of rational use of drug of outpatient prescriptions was worse in rural third class medical institutions in Ningxia.To improve the rational use of drugs，the evaluation mechanism and classified management should be perfected，the training chances should be strengthened，prescription budget management should be implemented，meanwhile clinical pharmacists should monitor the outpatient prescriptions of physician.

Outpatient prescriptions； Rational drug use； Rural area

国家自然科学基金项目(71463045)

宁夏医科大学公共管理研究中心，宁夏银川，750004

李林贵

R197.36

A

10.3969/j.issn.1673-5625.2017.03.028

2016-08-03)(本文编辑 乔岩)