推拿治疗儿童功能性便秘的系统评价

张 勇，李 胜，王 锋，陈贵全，罗 婧，严 爵，甘 露

(1.西南医科大学附属中医医院，四川 泸州 646000；2.西南医科大学，四川 泸州 646000)

推拿治疗儿童功能性便秘的系统评价

张 勇1，李 胜2，王 锋1，陈贵全1，罗 婧1，严 爵1，甘 露1

(1.西南医科大学附属中医医院，四川 泸州 646000；2.西南医科大学，四川 泸州 646000)

目的：系统评价推拿治疗儿童功能性便秘的有效性及安全性，为今后研究策略提供依据。方法：采用计算机进行文献检索，对符合标准的随机对照试验(RCT)或半随机对照试验(q-RCT)依据循证医学的原则和方法进行系统评价。结果：共纳入11篇文献，1132例患者。Meta分析结果显示：试验组与对照组比较，其痊愈率、总有效率、第4周排便次数、排便时间差异均有统计学意义。结论：推拿治疗儿童功能性便秘有一定的疗效优势，但所纳入研究文献质量不高，其有效性及安全性仍有待高质量的临床试验进一步验证。

儿童功能性便秘；推拿疗法；系统评价；Meta分析

儿童功能性便秘(FC)是一种非器质性疾病引起的儿童排便障碍，以大便秘结、排便时间延长或欲排便而又排出困难为主要表现[1]。FC不仅可引起腹痛、腹胀、厌食等症状，日久还可导致脱肛、肛裂、营养不良等疾病，直接影响儿童生长发育[2]。由于儿童饮食结构的不合理和运动量的减少等原因，FC的发病率越来越高，已成为儿科临床常见病症之一。中医推拿作为祖国传统医学的瑰宝，治疗FC疗效肯定，简便易行，安全，患儿及家长易于接受[3]。为明确推拿治疗FC的有效性及安全性，本研究对国内推拿治疗FC的相关研究进行系统评价。

1 资料与方法

1.1 纳入标准

①研究类型：临床随机对照研究(RCT)或半随机对照研究(q-RCT)，不管是否采用盲法。②研究对象：根据诊断标准确诊为FC患儿，无性别及病例来源限制。诊断标准包括：《罗马Ⅲ标准》[4]、《诸福棠实用儿科学》[5]、中华医学杂志编委会制定的《便秘诊治暂行标准》[6]、《中医儿科学》[7]、国家中医药管理局制定的《中医病证诊断疗效标准》[8]和《中药新药临床研究指导原则》[9]中关于FC的诊断标准。③干预措施：治疗组采用推拿疗法或联合基础治疗或联合其他疗法(对推拿的手法及部位不加以区别)；对照组不采用推拿疗法，采用基础治疗或其他疗法(两组的基础治疗、其他疗法在同一项研究中应相同)。④结局指标：痊愈率、总有效率、第4周排便次数、排便时间、不良反应和复发率等各项指标。

1.2 排除标准

治疗组干预措施未使用推拿疗法、非随机对照研究。

1.3 文献检索及资料收集

检索中国知网、维普、万方、中国生物医学文献数据库;检索词为推拿、小儿便秘、儿童功能性便秘、婴幼儿等;检索时间为建库至2016年6月19日。

1.4 评价方法

1.4.1 资料提取 由2名研究员独立评阅文献和筛选，有分歧则通过协商决定或由第3名研究员协助解决。

1.4.2 纳入研究偏倚风险评估 2位研究员独立按照Cochrane系统评价手册5.1版推荐的偏倚风险评估工具进行评价，并交叉核对结果。

1.5 统计学处理

采用RevMan 5.3软件进行Meta分析。首先对纳入研究进行异质性检验，I2≤50%时，其异质性可以接受。具有同质性，采用固定效应模型；存在异质性，采用随机效应模型，尽可能分析异质性的原因，并进行亚组分析。计数资料用相对危险度(RR)，计量资料用加权均数差(WMD)，区间估计采用95%可信区间(95%CI)。必要时，做敏感性分析。

2 结果

2.1 检索结果

2.1.1 纳入研究的一般情况 初检得到相关文献420篇，经过逐层筛选，最终共纳入11篇[10-20]中文文献，1132例患者。纳入文献基本情况见表1。

表1 纳入文献基本情况

注：付民民[13]有多个对照组，本研究只选取了推拿联合针刺与单纯针刺组的比较

2.1.2 纳入研究的偏倚风险评估 共5项研究[13，15-16,18-19]运用随机数字表法随机分组，1项研究[11]通过就诊时间随机，1项研究[17]运用随机分配表，其余的研究均仅提及随机字样。共1项研究[19]采用了分配隐藏，所有的研究都没有采用盲法。1项研究[19]报道了脱落情况，但未进行意向性分析。1项研究[19]报道了随访。3项研究[13-15]设定了中止、剔除或撤出标准。文献整体偏倚风险百分图见图1。

图1 偏倚风险百分图

2.2 Meta分析

按同一疗效评定标准，纳入3个试验[10-11，15]采用《中药新药临床研究指导原则》[9]中FC疗效评定标准；3个试验[12-13，16]采用《中医病证诊断疗效标准》[8]中FC疗效评定标准；1个试验[14]采用中华医学会外科学会肛肠外科学组制定的《便秘症状及疗效评估》[21]中FC疗效评定标准；2个试验[19-20]采用中华医学会外科学会肛肠外科学组制定的《便秘诊治暂行标准》[22]中FC疗效评定标准，分别进行痊愈率及总有效率的Meta分析。

2.2.1 痊愈率分析 共有3个试验[10-11，15]采用《中药新药临床研究指导原则》中FC疗效评定标准，异质性检验P=0.79；I2=0%，具有同质性，合并效应量RR=1.72，95%CI(1.01，2.92)，Z=2.01(P=0.04)，表明试验组治疗FC的痊愈率优于对照组。3个试验[12-13，16]采用《中医病证诊断疗效标准》中FC疗效评定标准，Meta分析显示各研究之间具有同质性(P=0.56；I2=0%)，合并效应量RR=1.77，95%CI(1.25，2.51)，Z=3.20(P=0.001)，表明试验组治疗FC的痊愈率优于对照组。2个试验[19-20]采用中华医学杂志编委会制定的《便秘诊治暂行标准》中FC疗效评定标准，异质性检验(P=0.29；I2=13%)，合并效应量RR=5.41，95%CI(2.96，9.91)，Z=5.48(P<0.00001)，表明试验组治疗FC的痊愈率优于对照组。见图2。

图2 试验组与对照组治疗小儿功能性便秘痊愈率比较

2.2.2 总有效率分析 共有3个试验[10-11，15]采用《中药新药临床研究指导原则》中FC疗效评定标准，异质性检验P=0.49；I2=0%，具有同质性，合并效应量RR=1.20，95%CI(1.08，1.33)，Z=3.47(P=0.0005)，表明试验组治疗FC的总有效率优于对照组。3个试验[12-13，16]采用《中医病证诊断疗效标准》中FC疗效评定标准，Meta分析显示各研究之间具有同质性(P=0.34；I2=7%)，合并效应量RR=1.19，95%CI(1.08，1.30)，Z=3.62(P=0.0003)，表明试验组疗效优于对照组。2个试验[19，20]采用中华医学杂志编委会制定的《便秘诊治暂行标准》中FC疗效评定标准，异质性检验(P=0.09；I2=66%)，合并效应量RR=1.87，95%CI(1.35，2.59)，Z=3.74(P=0.0002)，表明试验组治疗FC的总有效率优于对照组。见图3。

图3 试验组与对照组治疗小儿功能性便秘总有效率比较

2.2.3 第4周排便次数比较 3个试验[17-19]比较了第4周排便次数，Meta分析显示具有异质性(P=0.0001；I2=89%)，选择随机效应模型，合并效应量WMD=1.79，95%CI(1.04，2.54)，Z=4.69(P<0.00001)，有显著性差异。由于存在较大的异质性，排除结果中差异较大的1个研究[19]，进行敏感性分析。2个试验[17-18]再进行Meta分析，具有同质性(P=1.00；I2=0%)，选择固定效应模型，合并效应量WMD=1.40，95%CI(1.11，1.69)，Z=9.41(P<0.00001)，差异有统计学意义，见图4。表明试验组与对照组FC患儿第4周排便次数比较差异有统计学意义。

图4 试验组与对照组第4周排便次数比较

2.2.4 排便时间比较 2个试验[14-15]进行了排便时间比较，具有同质性(P=0.59；I2=0%)，选择固定效应模型，合并效应量WMD=-0.92，95%CI(-1.17，-0.69)，Z=7.29(P<0.00001)，有显著性差异，见图5。表明治疗组与对照组治疗FC患儿后，排便时间比较差异有统计学意义。

图5 试验组与对照组排便时间比较

3 讨论

本次Meta分析结构可以看出，推拿治疗FC有一定的治疗优势，其治疗的痊愈率、总有效率、第4周排便次数、排便时间比较的Meta分析结果均提示试验组疗效优于对照组。但纳入研究的数量较少及质量不高，只有1个研究提及分配隐藏，1个研究提及不良反应，1个研究提及随访，所有研究均未采用盲法。因此，本研究纳入的证据强度较弱，存在较高的偏倚风险，以上结论还需要有更多高质量的研究予以证实。

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Systematic Evaluation of Tuina Therapy for Pediatric Functional Constipation

ZHANG Yong1, LI Sheng2, WANG Feng1, CHEN Gui-quan1, LUO Jing1, YAN Jue1, GAN Lu1

(1.TCMHospitalAffiliatedtoSouthwestMedicalUniversity,Luzhou646000,China; 2.SouthwestMedicalUniversity,Luzhou646000,China)

Objective：To evaluate the effects and the safety of Tuina therapy for functional constipation in children, and to provide the reference for future researches. Methods：Randomized controlled trial (RCT) and quasi-randomized controlled trials(q-RCT) which meet the standards were searched by literature retrieval, and they were analyzed and evaluated systematically with evidence-based medicine(EBM) method.Results：11 literatures and 1132 patients were included in this research. Meta-analysis showed that the Tuina group was superior to the control group, in terms of curative rate, total effective rate, defecation frequency of the 4th week, and defecation time. Conclusion：Tuina therapy is effective for pediatric functional constipation. However, the quality of relevant trials is relatively poor. Therefore, its effects and safety needs proving with more RCTs of higher quality.

Pediatric functional constipation; Tuina therapy; Systematic evaluation; Meta analysis

文献研究

张勇(1987-)，男，住院医师,主要从事针灸康复工作。

R244.1

A

1005-0779(2017)06-0042-03

2016-11-01