老年严重脓毒血症伴发急性心衰病人心脏和微循环的功能变化

张 莹

老年严重脓毒血症伴发急性心衰病人心脏和微循环的功能变化

张 莹

目的 探讨老年严重脓毒血症伴发急性心衰病人的心脏和微循环功能的变化。方法 选取入住我院重症监护室(ICU)脓毒症老年病人60例，其中脓毒症伴急性心衰病人18例为心衰组，其余42例为非心衰组，对比两组病人临床及实验室指标，体温、心率、血压、血氧饱和度、呼吸，统计APACHE Ⅱ评分；无创心功能检测：心脏指数(CI)、心输出量(CO)、每分钟搏出量(SV)、左室射血分数(LVEF)，舌下微循环检测流动指数(MFI)、灌注血管密度(PVD)、灌注血管比例(PPV)指标，同时收集入院 24 h内的N末端脑钠肽原(NT-proBNP)及血乳酸水平，探讨心脏及微循环功能的变化。结果 心衰组的心率、中心静脉压(CVP)显著高于非心衰组，差异有统计学意义(P<0.05)；心衰组血氧饱和度(SPO2)、平均动脉压(MAP)、CI、CO、SV、LVEF均显著低于非心衰组，差异有统计学意义(P<0.05)；心衰组病人的NT-proBNP、血乳酸水平及APACHE II评分均显著高于非心衰组，差异有统计学意义(P<0.05)。心衰组舌下微循环PVD、PPV、MFI均低于非心衰组，差异有统计学意义(P<0.05)。结论 老年脓毒血症伴心力衰竭病人相对于非心衰病人的心脏功能与微循环改变更为明显，微循环状态可反映心衰程度，二者有相关性，治疗心衰的同时应积极改善微循环状态。

脓毒血症；心力衰竭；微循环；APACHE II评分

脓毒血症(sepsis)是机体受感染后引起的全身炎症反应，进一步可发展为严重脓毒症、脓毒症休克、多器官功能障碍综合征，是重症监护室(ICU)危重病人死亡的首位原因[1]。脓毒血症常累及多个器官衰竭，心脏功能抑制为主要并发症。老年人由于抵抗力弱，一旦发生脓毒血症更易导致心力衰竭，病死率进一步升高[2]。微循环(microcirculation)是机体进行生命活动、与外界进行能量交换的基本特征之一。微循环发生变化是脓毒症的早期特征，随着微循环障碍的加重，机体血液循环受阻，炎症反应加重，最终导致多器官衰竭。有研究表明微循环障碍是导致脓毒血症伴发急性心衰的诱因之一[3]。本研究通过监测老年严重脓毒血症伴发急性心衰病人的心脏功能变化，采用测流暗视野成像技术(SDF)通过观察舌下微循环监测病人微循环状态的变化，探索该病对病人心脏功能及微循环造成的影响，为评估病情严重程度及疗效评价提供依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2014年10月—2016年5月入住我院ICU的60例老年病人。入选标准：按照2001年美国胸科医师协会/危重病医学会(ACCP/SCCM)的脓毒症诊断标准[4]，其中男34例，女26例；年龄61岁～89岁(73.1岁±8.3岁)；其中肺部感染28例，腹腔感染10例，泌尿系统感染8例，血行感染6例，胆管炎、胆囊炎4例，皮肤感染4例。排除有严重肝肾功能损伤，既往严重心脏病史，恶性肿瘤，严重糖尿病及各种急慢性传染病病人。符合心衰标准病人列为心衰组，其余为非心衰组，经一般资料分析，两组病人年龄、性别差异无统计学意义(P>0.05)。试验经过本院伦理委员会审核批准，所有病人均已知情签署同意书。

1.2 诊断标准

1.2.1 脓毒症诊断标准 参照《2001年国际脓毒症定义会议关于脓毒症诊断的新标准》制定标准，已确诊感染并有以下至少两项症状：①中心体温≥38 ℃或<36 ℃；②心率大于90次/min；③呼吸>30次/min；④白细胞增多，≥12×109/L或<4×109/L，未成熟粒细胞≥0.10。其中严重脓毒血症特指脓毒血症合并由脓毒血症导致的器官功能障碍或组织低灌注。

1.2.2 心力衰竭诊断标准 参照2008年欧洲心力衰竭诊治指南[5]，至少具有以下两项症状：①气短、气促、呼吸困难、疲乏、踝部肿胀；②心动过速、肺部啰音；③胸腔积液；④颈静脉压力增高；⑤外周水肿；⑥肝脏肿大；⑦心腔扩大、第三心音、心脏杂音；⑧超声心动图异常。

1.3 方法

1.3.1 常规检测 记录病人入组时一般资料，检测一般生命体征(体温、心率、血压、血氧饱和度、呼吸)，统计急性生理与慢性健康(APACHE II)评分。

1.3.2 无创心功能检测 检测病人心脏指数(CI)、心输出量(CO)、每分钟搏出量(SV)、左室射血分数(LVEF)。

1.3.3 舌下微循环检测 所有病人于入院24 h内采用旁流流暗场微循环影像观察仪(中国，型号：LH-SDF-1)测定舌下微循环状态。选择舌下微血管(微血管的定义为U≤25 μm)的流动指数(MFI)、灌注血管密度(PVD)、灌注血管比例(PPV)作为评价指标。

1.3.4 血液指标 病人入院24 h内抽取静脉血测定N末端脑钠肽原(NT-proBNP)及血乳酸(Lac)指标。

2 结 果

2.1 一般资料比较 60例老年脓毒性病人诊断为心衰21例(心衰组)，年龄76.5岁±6.2岁，男11例，女7例；其余39例病人列为非心衰组，年龄71.0岁±3.8岁，男23例，女19例。两组病人年龄、性别、体温比较差异无统计学意义(P>0.05)；心衰组心率、中心静脉压(CVP)显著高于非心衰组，差异有统计学意义(P<0.05)；心衰组的血氧饱和度(SPO2)、平均动脉压(MAP)、CI、CO、SV、LVEF均显著低于非心衰组，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表1。

表1 心衰组与非心衰组一般资料比较

2.2 血液指标及APACHE Ⅱ评分比较 老年脓毒血症伴心衰组病人的NT-proBNP、血乳酸水平及APACHE Ⅱ评分均显著高于非心衰组，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表2。

表2 两组NT-proBNP、Lac及APACHE Ⅱ评分比较(±s)

2.3 微循环功能比较 心衰组舌下微循环PVD、PPV、MFI均低于非心衰组，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表3。

表3 两组病人微循环功能比较(±s)

3 讨 论

脓毒血症是由感染引起的全身炎症反应，治疗不及时将导致全身多器官衰竭，导致严重脓毒血症。老年病人全身各器官功能低下，免疫力低，通常合并有其他疾病，因此疾病发展更为迅速，进一步发展可能导致多器官功能障碍综合征(MODS)。当发生严重脓毒血症时常引起的心功能抑制，主要原因是脓毒血症引起的心肌细胞对肾上腺素的响应水平降低，收缩蛋白对钙离子转运水平下降，这一改变造成心脏功能异常，心脏扩大，收缩与舒张功能降低，每搏输出量、左室射血指数降低，导致心力受损[6]。因此及时纠正心脏功能，改善微循环对于老年脓毒血症病人病情治疗及预后非常重要。

本研究中老年脓毒性急性心衰组与非心衰组病人年龄、性别及基础体征方面差异无统计学意义(P>0.05)，但是在心脏功能方面，心衰组心率及CVP显著高于非心衰组，差异有统计学意义(P<0.05)，证明心衰病人的心脏负荷加大。心衰组病人SPO2、MAP、CI、CO、SV、LVEF均显著低于非心衰组(P<0.05)，表明心衰组病人的心脏功能已经明显受损，血氧饱和度降低，平均脉压下降，每搏输出量及左心室射血指数上面均出现障碍，表明心脏的泵血能力已经受损害，而脓毒血症造成的微循环障碍将家中这一状况。

B型钠尿肽(BNP)是反映左室功能不全和容量负荷过重的一个敏感指标，在鉴别心力衰竭及评定治疗效果、预后判定方面有着重要的临床意义[7-9]。本研究选用NT-proBNP评价病人心脏功能的改变，结果显示：心衰组NT-proBNP值显著高于非心衰组(P<0.05)，证明心衰组心脏功能受到抑制显著强于非心衰组。APACHE Ⅱ评分是危重病病人病情评价的重要参考标准，常作为病情变化的估计、治疗效果评价以及新的一些指标评价的对照。APACHEⅡ评分分值与病情严重程度密切相关，分值越高，病情越重，死亡风险越大。本研究发现脓毒症病人心衰组 APACHEⅡ评分明显高于非心衰组(P<0.05)，提示脓毒症病人随着疾病严重程度的增加，APACHE Ⅱ评分增高，血浆 NT-proBNP 水平升高，NT-proBNP检测可作为脓毒症病人评估病情和判断预后的实验指标。

乳酸可以反映组织缺氧和灌注不足的程度，因此乳酸可以作为有效的指标用于反映细胞缺氧和组织灌注水平。一系列炎症因子的作用下，组织细胞氧供不良，细胞代谢下降，细胞中能量被代谢为乳酸并堆积，出现高乳酸酸血症。研究发现发生器官衰竭病人的血乳酸水平高于正常人，所以血乳酸也是反映微灌注水平及组织供氧的指标[10]。本研究中脓毒症病人心衰组血乳酸水平明显高于非心衰组(P<0.05)。表明脓毒症病人可出现不同程度的心功能不全，导致组织灌注减少，促进血浆乳酸水平的增高，而微循环障碍也在一定程度上促进了脓毒症心功能不全的发生发展。

脓毒血症的另一病理变化是以微循环功能障碍为主，微循环的基本功能是保证血液流动，向组织器官输送物质及能量，及时排出组织细胞的代谢产物及二氧化碳。当发生脓毒血症时全身脏器的炎症反应会使细胞膜通透性改变，血液黏度升高，血流阻力加大，血流减慢，携氧能力下降，导致高黏滞血症[11-12]。当心脏功能受损，大循环的障碍造成体循环及肺循环的微循环灌注不足，加重了组织的代谢障碍，引起细胞功能下降；另一方面微循环障碍造成的血栓及血流动力学下降又使心脏泵血能力下降，加重了心脏负担，影响心脏收缩功能[13]。充分认识微循环障碍与心力衰竭的相互关系十分重要[14]。本研究结果显示，老年脓毒血症心衰组病人舌下PDV、PPV及MFI值均低于非心衰组，差异有统计学意义(P<0.05)，证明心衰病人的微循环受阻现象更为严重，这也是由于心输出量减小跟大循环受阻造成的。

综上所述，当心衰发生时，老年脓毒血症病人的心脏功能与微循环改变更为明显，揭示微循环功能与心衰的相关性。提示脓毒血症并发症发作的原因往往都是与微循环受阻有密切联系的，改善老年脓毒血症伴心衰病人的心脏功能应的同时应改善微循环[15]。

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(本文编辑郭怀印)

The Changes of Heart Function and Microcirculation in Elderly Septic Patients with Acute Heart Failure

Zhang Ying

Aviation General Hospital，China Medical University，Beijing 100012，China

Objective To investigate the heart function and sublingual microcirculation in elderly patients with sepsis. Methods Eighteen hospitalized elderly patients with sepsis complicated by heart failure and 42 sepsis patients without heart failurewere enrolled and divided into heart failure group and control group. Clinical indicators，Acute Physiology and Chronic Health Evaluation (APACHE) II score，heart functional index，sublingual microcirculation index were compared between two groups. Results Compared with control group，more obviously heart functional and microcirculational changes were found in heart failure group，and the microcirculation index was found to be associated with heart function. Conclusion Correlation was found between caridac function and microcirculation，body microcirculation can reflect cardiac function in elderly patients with sepsis. It is necessary to correct microcirculation when treating sepsis.

sepsis；heart failure；microcirculation;Acute Physiology and Chronic Health Evaluation-Ⅱ

中国医科大学航空总医院(北京100012)，E-mail：zyyin545@163.com

信息：张莹. 老年严重脓毒血症伴发急性心衰病人心脏和微循环的功能变化[J].中西医结合心脑血管病杂志，2017，15(10)：1226-1228.

R541.6 R256.2

B

10.3969/j.issn.1672-1349.2017.10.023

1672-1349(2017)10-1226-03

2016-12-22)