482例非外伤性急性胸痛病人临床特征分析

潘明达，莫必华，余文宇，冯木生，黄晓毅

482例非外伤性急性胸痛病人临床特征分析

潘明达，莫必华，余文宇，冯木生，黄晓毅

目的 总结急性胸痛的常见病因，为早期识别、快速准确诊断提供临床经验，以减少对高危胸痛病人的漏诊误诊。方法 选取我院急诊科2014年10月—2016年9月以非外伤性急性胸痛为主诉的482例病人作为研究对象，回顾性分析胸痛的病因、症状体征、相关检查、诊断及预后等。结果 高危胸痛病人的漏诊误诊、病死率仍较高，占总人数的3.5%以上；胸痛伴冷汗出可作为高危胸痛病人的预警症状。结论 胸痛病因复杂，尤其是不典型高危胸痛病人，尽早识别，及时准确的处理尤为重要。

急性胸痛；急诊；漏诊误诊

急性胸痛是临床常见症状之一，资料表明以胸痛为主诉就诊约占急诊就诊总人数的5%[1]。高危性胸痛病人，因其起病急，进展快，病因复杂，病情严重，是急诊医师面临的重大挑战。本研究通过回顾性分析我院急诊科以非外伤性急性胸痛为主诉就诊的482例胸痛病人临床资料，总结急性胸痛病人的常见病因、早期识别与诊断，对病情评估，为快速诊治胸痛提供临床经验，以减少对高危胸痛病人的漏诊误诊。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2014年10月—2016年9月在我院急诊科以非外伤性急性胸痛为主诉连续就诊的病例共482例，其中男312例，女170例；年龄16岁～97岁。

1.2 排除标准 创伤引起的胸痛；乳房疾病引起的胸痛；恶性肿瘤引起的胸痛；年龄小于16岁或大于97岁者。

1.3 诊断方法 所有胸痛急诊就诊病人，在接诊台完成基础生命体征监测，按科室制定的胸痛诊治路径实施：接诊10 min内完成心电图检查，30 min内完成相关血液体指标的采集；对不能除外大血管病变或肺栓塞病人，安排急诊胸部CT增强检查，对怀疑其他系统疾病的病人，补充完善相关检查；需要专科会诊者即时安排急会诊。

2 结 果

2.1 胸痛的伴随症状(见表1) 胸痛伴胸闷心悸、冷汗出为最常见的伴随症状，均占总人数的50.0%左右。

表1 482例病人胸痛伴随症状情况

2.2 胸痛的病因分类(见表2) 高危胸痛病人236例(49.0%)，其中心源性胸痛占总人数的41.2%，仍是急诊胸痛最常见的病因。非高危胸痛病人246例(51.0%)。

表2 胸痛的病因分类

2.3 胸痛的典型表现与否 心源性胸痛病人中仅106例具有典型胸痛的临床表现，93例病人因临床症状及心酶、肌钙、心电图表现不典型，收治专科或转诊上级医院后确诊，不典型率高达46.7%(93/199)，其中6例因不典型而误诊漏诊。主动脉夹层病人共7例，占总人数的1.4%，其中仅4例病人发病时以突发的胸部刀割样、撕裂样或者针刺样剧烈性疼痛为主要表现，并放射到胸、背、腹等处，伴休克、面色苍白或者冒冷汗等典型的症状，经主动脉CT血管成像检查后确诊。另外3例因临床症状不典型，转诊上级医院后进一步确诊，其中1例误诊为肌肉劳损性胸痛。

肺栓塞病人共11例，占总人数的2.28%，仅3例病人有明确的深静脉血栓病史，发病时表现为胸部·伴有呼吸困难、烦躁不安、咯血，血气分析提示血氧分压(PaO2)<80 mmHg伴血二氧化碳分压(PaCO2)下降，血浆D-二聚体>500 μg/L，行肺动脉CTA或肺动脉造影术以确诊。其余8例病人临床症状表现并不典型，转诊上级医院后进一步确诊，其漏诊误诊的风险极高。

最终确诊为自发性张力性气胸病人共19例，其中15例具有典型的症状：形体高瘦青年或有结构性肺病病人，胸痛呈尖锐性刺痛，伴刺激性咳嗽，呼吸困难，经胸部影像学检查以确诊；另4例其早期临床表现不典型，延误诊治。

另外，高危胸痛病人中伴有冷汗出者占83.4%，非高危胸痛病人伴冷汗出仅占7.32%，故冷汗出可作为预警症状，临床上应注意加强关注以协助识别高危病人。详见表3。

表3 胸痛病人典型表现 例

2.4 预后(见表4) 482例中好转 465例(96.5%)，经积极抢救治疗无效而死亡17例，死亡率仍高达3.5%，其中心源性胸痛引起死亡12例，占总人数的2.5%，故临床上仍需早期识别高危胸痛病人，给予相关诊治，以降低因漏诊误诊而导致死亡。

主动脉夹层病人死亡人数较突出，考虑本病危急重及与临床表现有时不典型相关，故诊治上要注意加强对其的认识及重视，必要时尽早转上级医院进一步诊治，以期早诊断、早治疗，改善病人预后。

表4 482例胸痛病人的预后 例

3 讨 论

急性胸痛的病因较为复杂，按疾病危急程度简单可分为高危胸痛和非高危胸痛。高危胸痛包括急性冠状动脉综合征(ACS)、主动脉夹层、肺栓塞、张力性气胸等，临床上若不能及时诊治，往往导致死亡；非高危胸痛包括肺部、骨骼和肌肉神经源性的胸痛、胃、食管疾患或焦虑综合征等[2]。

从我院确诊病例来看，高危胸痛病人占总人数的49%，其中心源性胸痛仍是最常见的病因，约占总人数的41.2%；其比例高于条件好的大医院(16.36%～44.3%)[3-5]，考虑与地方经济水平落后、人们的健康意识与对疾病的认识不足相关，绝大部分病人未行健康体检及饮食生活不科学，小病小痛未及时就诊，待病情危重，不能忍受时才就诊，故危重症病人存在比例相对偏高。而具有典型胸痛表现病人仅199例，占总人数的41.28%，不典型胸痛病人283例，占总人数的58.72%。随着年龄增长，心脑血管疾病的发生率越高，加之部分病人合并糖尿病，其对疼痛阈值增高，故其胸痛表现并非十分典型，增加了临床诊治的难度，容易导致漏诊误诊，注意给予重视，加强相关鉴别诊断思维培养。而主动脉夹层病人死亡率较高，考虑与本地区医疗水平相对落后有关，对此类疾病的治疗手段非常有限，无法行血管重建。由于我院条件有限，故对治疗难度大或诊断原因不明者，应及时给予转上级医院行相关诊治，同时要注意随访，加强与上级医院的联系，不断总结借鉴临床经验。

而非高危胸痛病人中，以胸膜炎、肺炎居多，分别占例9.6%和8.4%，其次为骨骼和肌肉神经源性的胸痛，占6.0%。此类病人根据胸痛的临床特点、现病史、体格检查及实验室、影像学等辅助检查，以排除高危胸痛可能，诊断上不难确诊。

高危胸痛病人1周内的病死率仍较高，占总人数的3.5%以上，因漏诊误诊而延误诊治的共18例，占总人数的3.7%。其中冷汗出在高危胸痛病人中占83.4%，故可作为预警症状，临床接诊时要加以关注识别。

如何在最短时间内识别高危胸痛病人，并对其胸痛病因作出正确的诊断及治疗，以减少误诊漏诊，仍是急诊医生面临的一大难题。不仅要求医生在接诊时详细了解病人胸痛的性质，发病的具体过程，全面体格检查，熟练掌握专业的辅助检査，诊断技术要点；同时要求临床医生具有较好的发散鉴别诊断思维及“重病推定原则”的理念，采用科学合理的急诊思维，重视相关早期预警症状，做到开始正确[6]，动态评估病人病情变化，以期协助早期识别、早期诊断、早期处理，以减少漏诊误诊，提高病人的生存率。

[1] 沈洪.急性胸痛的诊治[J].中国临床医生杂志，2008，36(1)：1-7.

[2] 杨进刚.胸痛的诊断与鉴别诊断[J].中国医刊，2007，42(4)：19-21.

[3] 吴晓新，陈墩帆，闫春江，等.813例急性胸痛患者的临床分析[J].中国中西医结合急救杂志，2013，11(20)：366-368.

[4] 石永玲.急性胸痛的临床特征分析[J].中国现代药物应用，2013，5(7)：62-63.

[5] 赵继芬.急性胸痛的急诊诊断思路分析[J].中国实用医药.2016，1(2)：93-94.

[6] 丁邦晗，秦红，张忠德，等.落实“开始正确”，提升急诊医疗水平和服务质量[J].中华急诊医学杂志，2014，23(10)：1178-1179.

(本文编辑郭怀印)

广东省云浮市中医院(广东云浮 527300)

莫必华，E-mail：pangmingda123456@126.com

信息：潘明达，莫必华，余文宇，等. 482例在非外伤性急性胸痛病人临床特征分析[J].中西医结合心脑血管病杂志，2017，15(10)：1163-1165.

R541.4 R256.2

A

10.3969/j.issn.1672-1349.2017.10.004

1672-1349(2017)10-1163-03

2017-01-12)