经皮经肝胆道引流与胆道金属支架置入治疗肝门部胆管癌的疗效分析

李 颖 高明发



经皮经肝胆道引流与胆道金属支架置入治疗肝门部胆管癌的疗效分析

李 颖 高明发

目的 对比分析经皮经肝胆道金属支架内引流和导管外引流治疗肝门部胆管癌的疗效和安全性。方法

选择肝门部胆管癌患者46例。按照不同引流方法分为金属支架内引流组27例和导管外引流组19例。术后7天复查两组患者肝功能，记录患者术前术后并发症的发生情况。观察两组患者术后生存情况。结果 两组患者治疗后血清ALT、AST、GGT、ALP、TBiL和DBiL水平均较术前显著下降，差异有统计学意义(P<0.05)；相比于导管外引流组，金属支架内引流组患者ALT、AST、GGT、ALP、TBiL和DBiL各指标水平下降更显著，差异有统计学意义(P<0.05)。金属支架内引流组患者中位生存时间为12.5个月，略高于导管外引流组患者的(10.6个月)，但是差异无统计学意义(χ2=2.531，P=0.112)。导管外引流组并发症发生率为31.6%，显著高于金属支架内引流组的11.1%，差异有统计学意义(P<0.05)。结论 经皮经肝胆道引流途径金属支架置入姑息性治疗肝门胆管癌的疗效确切，安全性高，优于于经皮经肝胆道导管外引流方法。

肝门部胆管癌；经皮经肝胆道引流术；胆道支架；胆道梗阻

(ThePracticalJournalofCancer,2017,32:448～450)

肝门部胆管癌是指发生于胆囊管开口以上的肝总管和左右肝管的黏膜上皮癌[1-2]。该病起病隐匿，发现时多为晚期，原发肿瘤侵犯范围广、病患极度消耗，绝大多数患者就诊时已失去了手术根治治疗的机会，自然病程短，5年生存率不足30%。对恶性梗阻性黄疸患者进行姑息性引流治疗可以快速减轻黄疸症状，缓解黄疸所致的心、肝、肾等器官的损害，延长患者生存时间，改善生活质量。经皮经肝胆道引流术(PTCD)因其良好的临床疗效被广泛用于恶性梗阻性黄疸患者。但是以往的外引流方法破坏了胆汁的正常生理功能，影响消化吸收，从而影响患者的生活质量。近年来，经皮经肝胆道引流途径胆道金属支架置入内引流方法克服了外引流的缺点，被广泛应用于临床[3-5]。本研究对比分析了经皮经肝胆道金属支架内引流和导管外引流治疗肝门部胆管癌的疗效和安全性。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选择2005年12月至2014年12月我院收治的肝门部胆管癌患者46例。按照不同引流方法分为金属支架内引流组27例和导管外引流组19例。所有患者均由影像学和病理诊断检查确诊，实验室检查结果显示，ALT、ALP、DBiL、TBA、γ-GGT和TBiL水平明显升高，DBiL/TBiL>50%。金属支架内引流组男性17例，女性10例；年龄38～72岁，平均(56.4±7.6)岁；Ⅲa期6例，Ⅲb期10例，Ⅳ期11例。导管外引流组男性13例，女性6例；年龄35～76岁，平均(57.7±9.2)岁；Ⅲa期4例，Ⅲb期6例，Ⅳ期9例。两组患者一般资料无显著差异(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治疗方法

导管外引流组：患者平卧位，由超声定位穿刺点(右侧第7～9肋间隙腋中线)，2%利多卡因局部浸润麻醉，嘱患者憋气，以12号经皮经肝胆管造影术(PTC)穿刺套管针循超声穿刺引导线刺入胆管后，拔出针芯，见胆汁流出，注入20%泛影葡胺进行胆管造影，调整穿刺针位置，经PTC穿刺针外套管插入导丝，拔出PTC穿刺针外套管，循导丝置入引流管并固定，外接引流袋。金属支架内引流组：PTCD术后1周无胆漏、胆管出血和胆管炎等并发症情况下行胆道支架置入。患者平卧位，经PTCD引流管用20%泛影葡胺造影，显示胆道梗阻部位，经PTCD管送入导丝至肝内胆管，反复调整导丝方向，使导丝通过并达到梗阻部位远端。沿导丝置入外鞘管至梗阻部位远端，再次注入20%泛影葡胺，透视下测量梗阻胆管长度和扩张胆管直径，根据梗阻长度和扩张胆管直径选择支架规格。退出外鞘管，沿导丝置入胆道金属支架推送器，透视下调整支架位置，使支架两端Mark越过梗阻两端各1 cm，缓慢推放支架(若单个支架长度不够，可置双支架)。拔出导丝，沿原PTCD窦道插入PTCD管后注入20%泛影葡胺行胆道造影，造影剂顺利进入梗阻远端胆道表明支架推放成功。重新放置PTCD管。术后2 h、12 h抽血检测血清淀粉酶，并于术后1周复查生化常规及血常规。术后常规予以抗感染、保肝及营养支持等治疗。支架置入后1周间断夹闭PTCD管，1周后经PTCD管造影提示支架完全膨胀且无移位后拔除PTCD管。

1.3 评价指标

术后7天复查两组患者肝功能，记录患者术前术后并发症的发生情况。随访截止日期为2016年3月31日，观察两组患者术后生存情况。

1.4 统计学分析

应用SPSS 17.0统计学软件进行统计分析，计数资料以率表示并进行χ2检验，计量资料以均数±标准差表示并进行t检验，生存分析采用Kaplan-Meier生存曲线。

2 结果

2.1 两组患者肝功能指标的变化情况

两组患者治疗后血清ALT、AST、GGT、ALP、TBiL和DBiL水平均较术前出现显著下降，差异有统计学意义(P<0.05)；相比于导管外引流组，金属支架内引流组患者ALT、AST、GGT、ALP、TBiL和DBiL各指标下降更显著，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者肝功能指标的变化情况

注：与同组术前相比，*为P<0.05；#为与导管外引流组术后1周相比，P<0.05。

2.2 两组患者术后生存情况比较

金属支架内引流组患者中位生存时间为12.5个月，略长于导管外引流组患者的中位生存时间(10.6个月)，但是差异无统计学意义(χ2=2.531，P=0.112)，见图1。

2.3 两组患者并发症情况比较

导管外引流组并发症的发生率为31.6%，显著高于金属支架内引流组的11.1%，差异有统计学意义(P=0.000，χ2=13.065)，见表2。

图1 两组患者术后生存情况比较

组别 胆漏腹腔内出血导管移位导管堵塞胆道感染发生率/%金属支架内引流组1100111.1导管外引流组1111231.6

3 讨论

肝门部胆管癌又称高位胆管癌，是指发生于左右肝管及其汇合部位的恶性肿瘤，约占肝外胆管癌的60%～75%，该病早期症状不典型，患者就诊时已处于中晚期，手术难度大，预后极差，自然病程不超过3个月[6]。胆道恶性梗阻是引起肝门部胆管癌死亡的首要原因，胆道梗阻后引起胆汁淤积，继而肝功能损害引起肝昏迷死亡，若梗阻进一步发展，胆红素进入血液，可造成神经、心血管及泌尿系统的损害，严重影响患者的生存质量。因此，对于失去手术机会的肝门部胆管癌患者，及时有效的解除胆管梗阻的姑息性治疗不仅可快速的减轻黄疸症状，缓解黄疸所致的肝肾及心脑等器官的损害，而且改善患者的生活质量，延长患者的生存时间。

经皮经肝胆道引流术和经内镜鼻胆管引流术治疗胆管癌所致的梗阻均能取得较好的疗效[7-8]。其中经皮经肝胆道引流术采取双侧胆管同时引流，增加了引流范围，更有利于改善和恢复肝功能，降低胆管感染等并发症的发生。廖均平[9]对经皮经肝胆道引流术和经内镜鼻胆管引流术治疗肝门部胆管癌的疗效进行分析，结果显示经皮经肝胆道引流术治疗的患者引流成功率更高，胆道出血的发生率也较高，对于左右肝管均累及的Ⅳ型肝门部梗阻引流效果更好。经皮经肝胆道引流术导管外引流，但因胆汁被引流至体外，不符合正常生理，易导致消化功能的紊乱，且并发水电解质及酸碱平衡紊乱、引流管移位脱落等，外置的引流袋极不方便，对患者正常生活造成不便，临床应用受到一定限制。近年来，经皮经肝胆道引流胆道金属支架置入术的发展很好了解决了这一问题，与外引流相比，内引流更符合生理，不用外置引流管和引流袋，不影响患者正常生活，极大提高了患者的生活质量，乐于被患者和医生接受。而且，研究显示在延长生存时间方面，内引流较外引流具有更优的疗效。Shinchi等[10]报告显示内引流治疗的肝门部胆管癌患者可延长平均生存时间6.4个月，显著高于外引流的4.4个月。Polikarpov[11]的报告显示内引流治疗的恶性梗阻性黄疸患者的平均生存期为7.9个月，显著高于外引流的2.1个月。本研究中经皮经肝胆道引流胆道金属支架置入术内引流治疗的患者中位生存期12.5个月，经皮经肝胆道导管外引流治疗的患者中位生存期10.6个月，但是两组患者的生存时间无显著差异。我们认为出现这种结果的原因可能是肝门部胆管癌患者姑息治疗过程中也会采取化疗等措施，化疗药物的进展提高了肝门部胆管癌患者的预后。之所以金属支架引流的患者生存时间与导管外引流患者无差异，可能与虽然金属支架缓解了恶性梗阻的黄疸症状，但是并未从根本上抑制恶性肿瘤的生长，支架存在再次梗阻的可能。虽然两种引流方法对患者生存时间的影响无显著差异，但是在改善患者肝功能，提高患者生存质量方面，经皮经肝胆道引流胆道金属支架置入术内引流方法突显出绝对的优势。本研究对术后患者各肝功能指标的检测显示，相比于导管外引流组，金属支架内引流组患者ALT、AST、GGT、ALP、TBiL和DBiL各指标下降更显著。而且，金属支架内引流的患者术后胆道感染等的并发症远远降低，且无外置引流管引流袋，患者正常生活不受影响。

综上所述，经皮经肝胆道引流途径金属支架置入姑息性治疗肝门胆管癌疗效确切，安全性高，优于于经皮经肝胆道导管外引流方法。

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(编辑：吴小红)

Efficacy of Percutaneous Biliary Drainage and Biliary Metallic Stent for HilarCholangiocarcinoma

LI Ying,GAO Mingfa.

The Second Affiliated Hospital of Third Military Medical University,Chongqing,400038

Objective To compare the efficacy and safety of percutaneous biliary stent drainage and external drainage in the treatment of hilar cholangiocarcinoma.Methods 46 patients with hilar cholangiocarcinoma,according to the different drainage methods,were divided into metal stent drainage group of 27 cases and catheter drainage group of 19 cases.7 days after surgery,reviewed the liver function of the 2 groups.Recorded the complications of Preoperative and postoperative and observed the survival of the 2 groups after operation.Results The levels of serum ALT,AST,GGT,ALP,TBiL and DBiL in the 2 groups were significantly lower than those of the control group(P<0.05).Compared with the drainage group,The levels of ALT,AST,GGT,ALP,TBiL and DBiL decreased more significantly(P<0.05).The median survival time was 12.5 months in the metal stenting group,which was slightly higher than that in the catheter drainage group(10.6 months),but the difference was not statistically significant(χ2=2.531,P=0.112).The complication rate in the external drainage group was 31.6%,which was significantly higher than that in the metal stent drainage group(11.1%).The difference was significant(P<0.05).Conclusion SSFCN can inhibit cell proliferation and promote cell apoptosis,SSFCN may inhibit the PI3K/AKt signal pathway.

Hilar cholangiocarcinoma;Percutaneous transhepatic cholangio drainage;Biliary stent;Biliary obstruction

400038 第三军医大学第二附属医院

10.3969/j.issn.1001-5930.2017.03.029

R735.8

A

1001-5930(2017)03-0448-03

2016-05-04

2016-11-15)