非酮症高血糖性偏身舞蹈障碍综合征的发病机制、临床及影像特点综述*

刘 慧，李国毅，白 宇

(上海中医药大学附属普陀医院神经内科，上海 200062)

非酮症高血糖性偏身舞蹈障碍综合征(Hemichorea-hemiballism associated with non- ketotic hyperglycemia)是一种临床罕见病症，患者通常表现为急性发作的偏身舞蹈动作或投掷动作，血液检查提示高血糖但酮体阴性，影像检查提示基底节区可逆性病灶，一般为CT高密度或MRI T1WI高信号改变[1]。该病预后良好，在血糖控制后或未诊断时予以口服药对症治疗，患者运动障碍很快消失[2]。非酮症高血糖性偏身舞蹈障碍综合征由Bedwell在1960年于《Neurology》杂志首次报道[3]。这种运动障碍综合征尽管罕见，但可以是糖尿病患者的首发症状，故更多的了解该病症，对临床快速诊断和正确治疗意义重大。现将该综合征的发病机制、临床特点、影像特点综述如下，并对其研究方向进行展望。

1 发病机制

尽管目前公认该病为脑代谢障碍导致的运动亢进表现，但该病具体发病机制目前尚不明确。根据已知神经解剖理论，运动过多、肌张力减低等症状的病变部位位于尾状核、壳核，投掷运动的病变部位位于丘脑底核。关于非酮症高血糖性偏身舞蹈障碍综合征的发病机制的假设集中于分析脑内这些部位的多巴胺(dopamine)、γ-氨基丁酸(gamma-aminobutyric acid,GABA)等神经递质的平衡失调[4-5]，相关主要假设机制见图1、图2。也有假设着眼于这些部位的血管病变[6]，见图3。Pisani等[7]基于一些病例的血细胞分类比例异常，假设机制为免疫性抗原交叉反应，见图4。影像医生Chu等[8]结合该病MRI-T1WI高信号特征，假设机制为中枢神经脱髓鞘，见图5。以上假设看似合理，但都无法解释该综合征的偏侧发作特点。具体发病机制需要更多的临床研究、实验室研究进一步发掘。

图1 假设机制：γ-氨基丁酸耗竭

图2 假设机制：多巴胺受体的相对高敏感性

图3 假设机制：血管性基础上急性代谢障碍

图4 假设机制：自身免疫反应

图5 假设机制：中枢神经脱髓鞘

2 临床特点

非酮症高血糖性偏身舞蹈障碍综合征一般见于未知自身有糖尿病而未进行血糖控制的患者，也见于已知患有糖尿病而血糖长期控制欠佳的患者。常见的临床主要表现为急性发作偏身舞蹈或投掷运动障碍，血液检查提示高血糖但血酮体或尿酮体阴性，影像检查有患肢对侧基底节区可逆性病变[9]。未经治疗时症状持续，一经诊断予以降糖治疗后，大部分患者症状很快完全消失，少部分患者在降糖治疗后症状改善但未完全消失，需口服对症治疗药物如氟哌啶醇、地西泮等控制症状，且需长期口服，该类患者亦伴有持续影像异常[10]。由于该病少见，缺乏大规模数据，但大部分单中心样本病例报道中，女性明显多于男性，老年人明显多于中青年人。2002年一份包括53例非酮症高血糖偏身舞蹈障碍Meta分析的结果表明：发病平均年龄71.1岁，女性多于男性，发病时平均静脉血糖481.5 mg/dl，HbA1c平均值14.4%；血浆渗透压均值305.9 mmol/kg，大部分为偏身症状(47人为偏身舞蹈障碍，6人为双侧舞蹈障碍)，复发者有7人[11]。

非酮症高血糖偏身舞蹈障碍的诊断较容易，但临床仍需与肝豆状核变性(hepatolenticular degeneration,HLD)、Sydenham舞蹈病(chorea minor)、Huntington舞蹈病(Huntington chorea)、其他代谢性疾病如中晚期肾功能不全等导致的运动障碍疾病相鉴别。

3 影像特点

非酮症高血糖性偏身舞蹈障碍综合征的影像特点具有可逆性特征，大多数患者在血糖控制后影像改变完全消失[11]。非酮症高血糖性偏身舞蹈障碍发作期患者的CT平扫可见相应基底节区域高密度影。MRI影像特点包括纹状体和苍白球区域的T1WI高信号，T2WI稍低或高信号不等，磁敏感加权成像(Susceptibility weighted imaging，SWI)稍低信号，对比增强时磁共振扩散加权成像(diffusion weighted imaging，DWI)限制性扩散，无对比增强时DWI明显扩散，少数病例有纹状体缺血表现。磁共振波谱(Magnetic Resonance Spectroscopy，MRS)可观察到N-乙酰天冬氨酸：肌酸比值低，胆碱：肌酸比值高，以及相应乳酸峰[12]。大部分影像改变在降糖治疗后消失。单光子发射计算机断层成像术(Single-Photon Emission Computed Tomography，SPECT)，部分患者提示患肢对侧基底节区低灌注状态，部分患者前期高灌注后期低灌注，Tan等[13]猜测非酮症高血糖性偏身舞蹈障碍综合征对应低灌注改变，前期的高灌注是因为血管自动调节的代偿期改变。

4 展望

非酮症高血糖性偏身舞蹈障碍综合征的发病特点，提示酮体可能在运动障碍相关脑代谢方面有保护机制。联系癫痫饮食治疗的生酮饮食，这些代谢可能存在共同的脑内生理机制。明确机制将是运动障碍性疾病的重要突破，可能对其他只能长期服药控制而不能治愈的运动障碍疾病，如帕金森病、不宁腿综合征等，产生巨大影响。

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