多种病理亚型肾癌的多排螺旋CT、MRI表现

孙晓忠 ，刘彩云

(1.徐州市第六人民医院，江苏 徐州 221000；2.徐州医科大学附属第三医院，江苏 徐州 221000)

随着基础和临床研究的深入，增加了人们对肾细胞癌(renal cell carcinoma，RCC)的深入了解，2004年WHO对肾癌组织病理学进行了新的分类，即透明细胞癌(clear cell renal cell carcinoma)，乳头状肾细胞癌(apillary renal cell carcinoma)，嫌色细胞癌(chromophobe renal cell carcinoma)，多房性囊性肾细胞癌(ultilocular cystic renalcell carcinoma)，Bellini集合管癌(carcinoma of the collectingducts of Bellin)，肾髓质癌(renal medullary carcinoma)，Xp11.2易位性/TFE3基因融合相关性肾癌(renal carcinoma associated withXp11.2 translocations/TFE3 gene fusions)，神经母细胞瘤相关性肾细胞癌(renal cell carcinoma associated with neuroblastom)，黏液样小管状和梭形细胞癌(mucinous tubularandspindle cell carcinoma)。随着影像学的快速发展，多排螺旋CT(MSCT)和MRI 已经广泛应用于肾癌评价，通过综合分析肿瘤的影像学特征，鉴别不同病理亚型的肾细胞癌，为临床制定合理有效的治疗方案提供帮助。

1 资料与方法

搜集本院及协作医院2009-10—2016-06间临床资料完整、经手术切除、病理检查证实为肾细胞癌者81例。年龄4～75岁 ，平均年龄48岁，其中男55例，女26例，所有病例均为单侧单发病灶，右肾53例，左肾28例。临床主要表现为腰痛、无痛性血尿、下腹疼痛、腹部肿块等。81例患者术前经多层螺旋CT(Siemens Sensation 16层螺旋CT机)扫描，扫描层厚5～8 mm，间隔5～8 mm，螺距1。所有患者均行平扫、皮髓交界期(30 s)和实质期(60 s)、排泄期(210～240 s)扫描。对比剂为碘海醇(Iohexol Injection )，于肘前静脉注射，剂量1.5～2.0 mL/kg，注射流率3 mL/s。20例行MR(GESigna 1.5T MR机)扫描，扫描层厚为6～8 mm,采用体表线圈，平扫呼吸触发横断面T2FSE脂肪抑制扫描、呼吸门控横断面弥散加权成像(diffusion-weighted imaging,DWI)、屏气横断面三维同反相位双回波、增强采用屏气LAVA-XV横断面三期动态增强，对比剂为马根维显(GadopentetateDimeglumine，Magnevist)，于肘前静脉注射，剂量0.1 mmoL/kg在以2.5～3.0mL/s的速度注入对比剂后约10～15 s开始扫描。两名高年资影像医师于PACS系统回顾性评价所有肾癌。评价内容包括：瘤体在平扫、增强扫描皮髓质期、实质期及排泄期的CT强化程度根据在肿瘤的感兴趣区和邻近正常肾皮质区测量CT值进行判断；MRI强化程度，根据肿瘤实体部强化最明显处与邻近肾皮质相比，分为明显强化、中度强化和轻度强化3级，即强化程度强于肾皮质或与肾皮质相仿的为明显强化、明显弱于肾皮质的为轻度强化、介于两者之间者为中度强化，方式(如均匀强化、较均匀强化、不均匀强化)，感兴趣区(ROI)的放置避开瘤体的明显坏死、钙化及出血。

2 结果

2.1 5种肾癌亚型的CT、MRI平扫表现

81例肿瘤病灶大小不一，直径2.0～11.5 cm，平均约4.1 cm；其中透明细胞癌67例，乳头状肾细胞癌6例，嫌色细胞癌4例，多房囊性肾细胞癌3例，Xp11.2易位性/TFE3基因融合相关性肾癌1例。67例肾透明细胞癌表现为圆形、椭圆形，少数为不规则形，直径<3 cm肿瘤呈均匀稍低或等密度影，直径>3 cm 肿瘤呈等/稍低密度为主的混杂密度肿块影，其中60例有不同程度的出血、坏死、囊变，5例有钙化灶，6例有高密度出血灶；其中17例透明细胞癌行MRI检查，其信号变化(见表1)。6例乳头状肾细胞癌境界清楚，其中5例呈圆形或椭圆形等密度或稍高密度影，1例呈不规则形等密度影，2例密度均匀，4例密度不均匀，瘤内出血2例，囊变2例；其中2例行MRI检查，T1WI呈低、中等信号影，T2脂肪抑制序列等、低信号影，DWI呈不均匀的高信号影。4例肾嫌色细胞癌平扫表现为位于肾髓质的边界清楚的类圆形软组织肿块影，2例可见钙化灶，1例见疤痕伴钙化灶；其中1例行MRI检查，T1WI呈稍低信号，T2脂肪抑制序列呈稍高信号影，DWI呈高信号影，中心放射状瘢痕T1WI呈低信号影，T2FS呈明显高信号影。3例多房囊性肾细胞癌表现为椭圆形囊性肿块影，2例内见少量的实性部分和厚薄不一的分隔影，1例内见厚薄不均的分隔影。1例Xp11.2易位性/TFE3基因融合相关性肾癌表现为境界清楚的等密度影为主的肿块影，边缘区域见多发斑片状稍低密度影。

表1 17例肾透明细胞癌SE-T1WI、FSE-T2WI及DWI序列信号改变

2.2 5种肾癌亚型的CT、MRI增强程度、方式

透明细胞癌强化幅度明显高于乳头状肾细胞癌、嫌色细胞癌，多房囊性肾细胞癌实性部明显强化，Xp11.2易位性/TFE3基因融合相关性肾癌呈明显强化。透明细胞癌呈速升速降型强化，皮髓质期明显不均匀强化，强化程度等或高于肾皮质，实质期强化程度下降， 排泄期强化程度明显降低；MRI增强后与CT强化表现一致。乳头状肾细胞癌呈延迟持续性强化，皮髓质期呈轻中度较均匀或不均匀强化，强化程度低于肾皮质，实质期及排泄期强化程度增加。肾嫌色细胞癌呈轻到中度均匀或不均匀强化，皮髓质期密度低于肾皮质，3例可见辐射状强化，其中2例侵犯肾周脂肪和肾静脉内癌栓形成。MRI增强后与CT强化效应相仿。多房囊性肾细胞癌皮髓质期、实质期、排泄期实性部分强化与肾皮质等同，间隔呈中度渐进性延迟强化。1例Xp11.2易位性/TFE3基因融合相关性肾癌皮髓质期实质成分明显强化，实质期持续强化，排泄期强化程度下降，周边坏死区强化不明显。

对81例肾细胞癌行MSCT检查和20例同时行MRI检查者统计后发现，CT、MRI增强扫描后强化强化均匀度基本相同，故将CT、MRI强化均匀度的资料一并统计，统计结果，见表2。

MRI增强后强化程度的统计结果，见表3。

表2 81例肾癌CT、MRI增强扫描肿瘤强化均匀度

因CT强化程度和MRI判断方法有差异，故分别统计，CT增强后的强化程度统计结果，见表4。

表3 81例肾癌与正常肾皮质各期增强扫描CT值

表4 20例肾癌MRI增强扫描强化程度

2.3 案例

女，12岁，右下腹痛1 d。右肾透明细胞癌，图1A-D分别为CT平扫/皮髓质期/实质期/排泄期，图1E-G分别为MRI同反相位/增强扫描，肿瘤呈类圆形，密度不均，内见钙化灶和出血灶，有包膜，皮髓质期轻度强化，实质期强化幅度下降，排泄期强化幅度进一步减低，反相位示肿瘤内片状密度减低区(说明内含脂肪)，增强后轻度强化。男，49岁，体检发现。右肾嫌色细胞癌，图2A-C分别为平扫、皮髓质期，排泄期，肿瘤呈椭圆形，密度均匀，边界清晰，皮髓质期轻度不均匀强化，排泄期强化幅度略增加。男，72岁，体检发现。右肾多房囊性肾癌，图3A-C分别为平扫、皮髓质期，排泄期，肿瘤呈类圆形囊实性密度影，密度不均，内见实性部分及分隔影，皮髓质期实性部分明显强化，分割呈轻度强化，排泄期实性部分及分隔强化幅度增加。男，4岁，无痛性肉眼血尿3 d，右肾Xp11.2易位/TFE3基因融合相关性肾癌，图4A-C分别为皮髓质期，排泄期轴位，排泄期冠状位，肿瘤呈椭圆形，境界清楚，密度不均，内见坏死区，皮髓质期明显不均匀强化，排泄期强化幅度下降。见图1-图4。

注：图1-A：CT平扫，右肾透明细胞癌；图1-B：皮髓质期；图1-C：实质期；图1-D：排泄期；图1-E：MRI同相位；图1-F：反相位；图1-G：增强扫描图1 患者女，右肾透明细胞癌

注：图2-A：平扫；图2-B：皮髓质期；图2-C：排泄期图2 患者男,右肾嫌色细胞癌

注：图3-A：平扫；图3-B：皮髓质期；图3-C：排泄期图3 患者男，右肾多房囊性胃癌

注：图4-A：皮髓质期；图4-B：排泄期轴位；图4-C：排泄期冠状位图4 患者男,右肾Xp11.2易位/TFE3基因融合相关性肾癌

3 讨论

肾癌发病率呈逐年上升趋势，至2008年已经成为我国男性恶性肿瘤发病率第10位，而且大多数肾癌患者是由于健康查体时发现的无症状肾癌。肾癌约占成人恶性肿瘤的2%～3%，占成人肾脏恶性肿瘤的80%～90%。世界范围内不同地区的发病率各不相同，总体上发达国家发病率高于发展中国家，城市地区高于农村地区，男性多于女性，男女患者比例约为2∶1，发病年龄可见于各年龄段，高发年龄50～70岁，本文统计数据与此基本一致。不同病理类型的肾癌强化模式不同，机制与其病理组织学表现有关。

肾透明细胞癌因镜下显示癌细胞胞浆透明空亮而得名，约占肾细胞癌的60%～85%，大部分散发性肾透明细胞癌是单侧单病灶.约2%～5%的患者同时或相继发生双侧肾脏或单侧多中心病灶，而遗传性肾透明细胞癌多为双侧多病灶[1]。透明细胞癌质地不均匀，镜下显示为密集的腺泡及管状、囊状结构，易发生出血、坏死和囊变，少数病灶内见钙化灶，因此在CT检查中显示为以等、稍低密度为主的混杂密度肿块影，若发生出血、钙化，内可见弧形、斑点状、斑片状、沙粒状或无定形的高密度影；因癌肿内有纤细的血管网，在CT、MRI增强扫描中绝大多数显示为皮髓质期明显不均匀强化，实质期、排泄期强化效应迅速下降，符合“快进快出”的强化特点，这些都表明透明细胞癌大部分为富血供肿瘤。其恶性程度高，预后差，总的5年生存率约为55%～60%，但又因其组织成分不同，预后有差异，如癌组织内有囊性变的患者预后好于实性透明细胞癌患者[2-4]，约2%～5%的癌组织中含有肉瘤样结构，常常提示预后不良[5-6]。

乳头状肾细胞癌约占肾细胞癌的7%～14%。病变累及双侧肾脏和多灶性者相对多见。但本组病例均为单侧单发，与病例数较少有关。其男女发病率、发病年龄均与肾透明细胞癌相类似，但乳头状肾细胞癌为乏血供肿瘤，因此皮髓质期表现为轻中度强化，强化程度明显低于透明细胞癌，这可用于两者初步鉴别诊断，但透明细胞癌也有少数含有较少血管，所以应结合临床症状、体征、实验室检查综合分析，以免增加误诊率。早期的某些研究结果显示乳头状肾细胞癌预后比肾透明细胞癌好，5年生存率约为80%～90%，但也有报道分级较高以及晚期乳头状肾细胞癌因其生长速度和转移发生率差异大，预后也不完全相同。

嫌色细胞癌约占肾细胞癌的4%～10%，男女发病率无明显差异，临床症状、体征也无特殊表现。嫌色细胞癌多为单发性实体肿瘤，无包膜但边界清楚，部分病例有坏死，但出血灶极少见，其为少血供肿瘤，因此皮髓质期肿瘤强化程度明显低于同期肾皮质，实质期强化程度略有增加，但仍呈相对低密度，排泄期强化效应下降，本组有75%出现轮辐状强化，明显超过近30%嫌色细胞癌出现轮辐状强化[7-8]， 这可能与本组病例较少有关。有研究显示嫌色细胞癌预后较好，术后5年生存率78%～100%。死亡率不到10%。本组有一半病例出现转移，但与Renshaw等[9]报道存在差异，25例嫌色细胞癌中有7例最终出现远处转移。

多房性囊性肾细胞癌约占肾癌的1%～2%，男女发病率约为3：1，通常无临床症状，且多为意外发现。因肿瘤具有低分期、低分级的特点，所以发展缓慢，预后良好，5年生存率几乎达100%。肿瘤境界清楚，有大小不等的囊腔组成，其内充以浆液性或成分复杂的液体，CT平扫密度高于水，肿瘤实质成分小于25%，镜下肿瘤呈多房囊性，囊壁、间隔及实性成分内有透明细胞癌成分聚集，因此增强后肿瘤实性成分强化模式与透明细胞癌相类似，间隔呈中度渐进性强化。

Xp11.2易位性/TFE3基因融合相关性肾癌罕见，主要见于儿童和年轻人，年长者更加少见，而且多数发现时已经是肿瘤进展期。遗传学检查均有染色体Xp11.2不同的易位，所有的易位都导致TFE3基因融合。因由透明细胞构成的乳头状结构为特点，增强后具有透明细胞癌的强化特点，皮髓质期实性部分明显强化，实质期、排泄期强化效应明显减低，但位于病灶边缘的坏死成分未见明显强化。由于本组只有1例病例不具有代表性，有待进一步完善。

目前外科手术治疗仍然是肾癌主要的治疗方法，包括根治性肾切除术、部分切除术、腹腔镜下手术。对于可以手术切除的肿瘤，根治性肾切除术仍是标准的治疗方法，虽然手术技术和方法做了很大的改进，术后死亡率依然很高，而且增加患者的痛苦，如果术前CT、MRI检查能够准确判定肾癌病理类型，对于确定手术治疗方案能够提供很大帮助，对于那些复发或转移率较低、预后很好的肾癌类型，可以采取部分切除术或腹腔镜下手术，避免不必要的广泛切除，从而降低术后风险、死亡率，减少患者痛苦。总之，虽然不同病理类型的肾细胞癌具有各自的影像特征，对于诊断肾癌的病理类型具有重要价值但鉴于CT、MRI平扫、强化特征在各种类型的肾癌中仍有重叠，因此在临床实践中，应密切结合检验室检查、临床症状、体征综合分析，尽可能减少误诊率。

[1] 马建辉，关有彦，郑闪，等.肾细胞癌病理分类的新进展[J].肿瘤学杂志,2008,14(5):334-336.

[2] ONISHI T’OISHI Y，GOTO H，etal.Cyst-associated renal cell carcinoma：clinicopathologic characteristics and eval uation of prognosis in 27 cases[J].Int J Urol，2001，8(6)：268-274.

[3] COFICA F A，ICZKOWSKI K A，CHENG L，etal.Cystic renal cell carcinoma is cured by resection：a study of 24 cases with long-term follow-up[J].J Uroi，1999，161(2)：408-411.

[4] KOGA S，NISHIKIDO M，HAYASHI T，etal.Outcome of surgery incystic renal cellcarcinoma[J].J Urol，2000，56 (1)：67-70.

[5] 陆敏，邹万忠，肾脏肿瘤[A].冯晓莉.泌尿系统及男性生殖器官肿瘤病理学和遗传学(泽著)[M].北京：人民卫生199出版社.2006：1-37.

[6] EBELE J N，SAUTER G，EPSTEIN J I，etal.Pathology and ge-netics of tumours ofthe urinary system and male genital organs[M].Lyon：IARC，2004：12-43.

[7] KONDO T，NAKAZAWA H，SAKAI F，etal.Spoke-wheel-like enhance-ment asan impotant imaging finding ofchromophobe cell renalcarcinoma：a retrospective analysis on computed tomography and magnetic resonance image studies[J].Int J Urol，2004，11(10)：817-824.

[8] 周建军，丁建国，周康荣.肾嫌色细胞癌：动态增强影像学表现 [J].放射学实践，2008，23(2)：161-164.

[9] RENSHAW A A，HENSKE E P,LOUGHLIN K R，etal.Aggressive variants of chromophobe renal cellcarcinoma[J].Cancer,1996，78(8)：1756-1761.