延迟脐带结扎与早产儿脑室内出血的相关性研究*

张建华，郑增鑫，吴时光，张荣华

(佛山市南海区第六人民医院，广东 佛山 528248)

早产儿脑室内出血(IVH)是脑损伤的一种表现，在所有早产儿脑损伤中较为常见，是导致早产儿发生脑性瘫痪、听力障碍、视力受损和认知障碍等神经系统后遗症的重要原因，给社会和家庭带来严重的精神压力和经济负担。延迟脐带结扎(DCC)指的是胎儿分娩后至少30s后或等到脐带搏动停止后结扎脐带，有循证医学证据表明适当的DCC能给新生儿带来更好的结局，能增加其血容量及铁储备能力，能减少早产儿贫血、败血症等疾病发生率[1]。近年来国外研究者发现DCC可降低早产儿IVH发生率，而国内相关研究报道较少，所以本次研究特选取我院早产儿96例，分别实施常规脐带结扎和DCC，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取佛山市南海区第六人民医院2015-06—2016-09间经阴道分娩的且出生时无窒息的早产儿96例，抽签随机分为观察组与对照组，每组患儿各48例。观察组产妇年龄21～32岁，平均年龄(26.68±5.17)岁，胎儿胎龄为28～37周，平均胎龄(32.17±4.37)周；对照组产妇年龄22～31岁，平均年龄(26.46±5.47)岁，胎儿胎龄28～37周，平均胎龄(32.14±4.29)周。纳入标准：(1)所有胎儿经阴道娩出；(2)胎儿出生时无窒息复苏现象。排除标准：(1)先天性脑发育异常胎儿；(2)凝血功能严重异常胎儿。两组产妇和胎儿临床资料无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。经我院伦理委员会批准审核，产妇及其家属对本次研究知情同意并签署知情同意书。

1.2 方法

对照组：在胎儿分娩后的10 s内常规断脐。观察组：实施DCC，在出生后30～45 s进行脐带结扎。两组脐带结扎在距脐轮1 cm处结扎，无菌断脐。

1.3 观察指标

(1)比较两组早产儿娩出后血红蛋白、红细胞压积及最高胆红素水平。(2)比较分别在出生后6 h、24 h、72 h对两组早产儿进行头颅B超检查，比较两组早产儿脑室出血发生率及严重程度。脑室出血诊断标准：早产儿的脑室周围及室管膜下发生出血，若出血量增加，血液经过破溃的室管膜流入脑室内即为IVH，IVH严重程度根据Papile分度法共分为IV度：I度，单纯室管膜下生发基质出血或室管膜下伴有极少量的IVH；II度，早产儿的脑室周围及室管膜下出血量增加并进入脑室内；III度，IVH且伴有脑室扩大；IV度，脑室出血、扩大，并伴有脑室旁白质损伤或发生出血性梗死。其中III度及IV度为重度IVH。(3)比较两组早产儿生后不同时间B超提示脑室出血及占全部IVH概率。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组早产儿出生时Hb、红细胞比容(Hct)及最高胆红素水平比较

观察组Hb水平较对照组显著增高，差异有统计学意义(P<0.05)；观察组Hct水平较对照组显著观察组显著增高，差异有统计学意义(P<0.05)；两组患者的最高胆红素水平差异不显著，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

2.2 两组IVH发生率及严重程度比较

观察组IVH发生率为10.41%较对照组27.08%显著降低，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

2.3 两组早产儿生后不同时间B超提示脑室出血及占全部IVH比较

两组早产儿出生后6 h、24 h、72 h时间段B超提示脑室出血率差异不显著，差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表1 两组早产儿出生时Hct及最高胆红素水平情况

表2 两组IVH发生率及严重程度情况

表3 两组早产儿生后不同时间B超提示脑室出血及占全部IVH情况 例

3 讨论

我国早产儿IVH的发生率曾高达40%～70%，住院早产儿经头颅B超筛查，IVH发生率为56.16%，重度IVH发生率为16.3%，而且在生后前3天发生率高达95%以上[2-3]，近年呈下降趋势，而2011年国内多中心研究显示早产儿IVH发生率和重度IVH发生率分别是10.8%和2.4%[4]。早产儿好发IVH，与早产儿在脑室周围室管膜下留存有脆弱易破损的胚胎生发基质有关，该组织毛细血管丰富，结构疏松，缺乏结缔组织支持，对缺氧、高碳酸血症和酸中毒极为敏感，易发生坏死、出血[5]。

目前国内外对DCC的好处的研究越来越多，但结扎脐带的最佳时间尚未确定。2014年美国妇产科医师学会建议足月儿应该延迟 2～3 min、早产儿应延迟30～60 s 结扎脐带，以增加胎盘输血；2013年欧洲围产医学协会则建议分娩后让新生儿低于母体平面延迟结扎脐带30～45 s[6]。考虑DCC时间过长可能会增加红细胞增多症、新生儿高胆红素血症及新生儿复苏等的几率，结合我国医疗现状，此次延迟脐带结扎时间为30～45 s。

Mercer和Skovgaard研究结果显示胎盘-胎儿输血可使新生儿血容量增加30%及红细胞数量增加60%[7]。DCC有助于增加母体对胎儿的供血量，新生儿血容量增加，血红蛋白水平和红细胞压积水平提高，还能增加额外的造血干细胞，减少早产儿输血率及输血相关风险[6]。此次研究显示，观察组Hb及Hct水平较对照组显著增高；而观察组最高胆红素值高于对照组，差异无统计学意义。适当DCC，虽可增加红细胞增多症的几率，但并未明显影响新生儿高胆红素血症，与国内报道一致[8]。

Rabe等[9]的综述证明DCC能减少各个程度的IVH发生率以及坏死性小肠炎的发生率。本次研究显示，生后72 h内行头颅B超检查，观察组DCC IVH发生率明显低于对照组，而观察组重度IVH发生率(2.08%)亦明显低于对照组(6.25%)。观察组生后24 h内IVH占组内全部IVH 比例为60%，对照组为61.54%，显示出生24 h内的IVH占早产儿IVH一半以上，两组并无明显差异。DCC减少早产儿IVH发生风险的原因可能是DCC使新生儿获得额外的血容量，可以稳定脑血流及其自动调节机制，促进氧转运至受损组织，减少脑组织缺血-再灌注损伤及免疫因子的释放，使脑组织的氧合作用得到进一步增强，脑组织发生缺血坏死的机会进一步减少，同时血容量增加可使体循环压力维持在稳定范围内，减少脑灌注血流量及血压发生大幅波动几率，从而减少IVH发生率[10-11]。对于此次发现IVH发生率较既往国内报道低，可能与基层医院样本较小，且低胎龄早产儿尤其是极低出生体重儿、超早产儿占比较小等因素有关。

综上，早产儿出生后30～45 s进行DCC可有效降低IVH发生率，且能减少早产儿贫血，虽有增加红细胞增多症风险，但不会明显增加新生儿高胆红素血症的几率，操作简便，安全、经济、有效，值得推广。

[1] 郭芳，朱进秋，罗维真，等.脐带结扎方式对早产儿并发症的影响[J].中国新生儿科杂志，2014，29(6):386-389.

[2] 陈惠金，我国早产儿脑室内出血的早期诊断和防治现状[J].临床儿科杂志，2004，22(1):3．

[3] 邵肖梅，叶鸿瑁，邱小汕.实用新生儿学[M]．4版．北京：人民卫生出版社：706．

[4] 陈惠金，魏克伦，周丛乐，等.中国七大城市早产儿脑损伤发生率的多中心调查报告 [J].临床儿科杂志，2011，29(11)：1001

[5] 侯德红 朱荣平 张喻平，等.早产儿脑室内出血相关因素分析[J].中国妇幼保健，2008，23(34):4861．

[6] 李星，常颖，陈叙，等.延迟脐带结扎对新生儿及产妇的影响[J].国际妇产科学杂志，2016，43(3):295-297，311.

[7] MERCER J S，SKOVGAARD R L.Neonatal physiology:a new paradigm[J].J Perinat Neonatal Nurs，2002，5(4)：56-75．

[8] 余章斌，韩树萍，沙莉.延迟脐带结扎对胎龄<32周早产儿的影响[J].中华围产医学杂志，2013，16(11):663．

[9] RABE H，DIAZ -ROSSELLO J L，DULEY L，etal.Effect of timing of umbilical cord clamping and other strategies to influence placental transfusion at preterm birth on maternal and infant outcomes [J].Cochrane Database Syst Rev，2012，(8)：48.

[10] 李婕，漆洪波.美国妇产科医师学会(ACOG)“新生儿脐带结扎的时间”要点解读[J].2015.31(6)：482.

[11] 萧国良，张春一，张小庄.延迟结扎脐带对新生儿及婴儿的影响[J].中华妇幼临床医学杂志(电子版)，2015，11(1)：96．