移植肾失功患者左心室结构与功能分析

陈丽莉 张萍 陈江华

移植肾失功患者左心室结构与功能分析

陈丽莉 张萍 陈江华

目的 评价肾移植失功患者的左心室结构与功能，探讨其发生原因。方法 选取因移植肾失功行维持性血液透析治疗的终末期肾脏病患者39例为移植肾失功组，选取同期未行肾移植而开始维持性血液透析治疗的终末期肾脏病患者46例为初发血透组。两组患者均在初次透析前行心脏多普勒超声和实验室检查，比较两组患者实验室指标及左心室结构、功能指标。结果 两组患者Hb、血白蛋白、TC、TG、甲状旁腺素比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）；移植肾失功组患者血肌酐、血清铁、总铁结合力、转铁蛋白饱和度均低于初发血透组（均P＜0.05），C反应蛋白高于初发血透组（P＜0.05）。两组患者左心房内径、左心室收缩及舒张末期内径等心脏结构指标及左心室射血分数、左心室短轴缩短率等心脏功能指标比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。移植肾失功组患者室间隔收缩及舒张末期厚度、左心室后壁收缩及舒张末期厚度、左心室重量指数均高于初发血透组（均P＜0.05）。移植肾失功组患者左心室肥厚发生率高于初发血透组（P＜0.05）。两组患者左心室收缩、舒张功能减退发生率比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。结论移植肾失功患者一般状态和左心室结构与功能均较差，移植肾再失功及免疫抑制剂的使用可能是上述现象发生的原因。

肾移植 移植肾失功 左心室结构 左心室功能

心血管疾病是终末期肾病患者最主要的死亡原因[1]。肾移植作为重要的肾脏替代治疗方式，在患者的生活质量上相对于透析治疗具有一定的优势，有研究称肾移植能够延缓心血管疾病的进展[2]。尽管肾移植患者心血管疾病的发生率高于一般人群[3]，但低于透析患者[3－4]。数据显示，透析患者心源性死亡的风险是普通人群的10～20倍；而与透析患者相比，肾移植患者心源性死亡风险可降低10倍[5]。然而，长期随访研究发现移植肾失功患者心血管疾病发生率较移植肾未失功患者升高约1倍[6]；接受肾移植的患者心血管疾病病死率在移植肾失功后显著上升[7]。目前，临床对移植肾失功患者心功能评价的研究报道少见。本文回顾性分析移植肾失功患者及同期新接受维持性血液透析治疗的终末期肾脏病患者临床资料，旨在评价移植肾失功患者左心室结构、功能，现报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 选取2008年9月至2011年9月期间因移植肾失功行维持性血液透析治疗的终末期肾脏病患者39例为移植肾失功组。移植肾失功组患者均口服醋酸泼尼松片（浙江仙居制药有限公司）、环孢素（诺华制药有限公司）、硫唑嘌呤（德国赫曼大药厂）、吗替麦考酚酯（上海罗氏制药有限公司）及他克莫司（安斯泰来制药有限公司）等常规抗排异反应药物。选取同期未行肾移植而开始维持性血液透析治疗的终末期肾脏病患者46例为初发血透组。两组患者年龄均在18岁以上，心脏多普勒超声及实验室检查均完善，均无服用β受体阻滞剂或强心药物史；排除合并严重并发症、急性心力衰竭、慢性消耗性疾病、心肌梗死、瓣膜病变等引起的心肌病者。

1.2 实验室检查 所有患者均在首次血液透析前采集外周血检测Hb、白蛋白（Alb）、TC、TG、血清铁（Fe）、总铁结合力（TIBC）、血肌酐（Scr）、C反应蛋白（CRP）、甲状旁腺素（PTH）、转铁蛋白饱和度（TSAT）。

1.3 心脏多普勒超声检查 所有患者均有详细的心脏多普勒超声（飞利浦iE Elite、GE vivid E9）检查资料，均在首次透析前完成检查。受检时常规取左侧卧位，常规胸骨旁左室长轴切面M型超声心动图测量左心房内径（LA）、左心室舒张末期内径（LVDd）、左心室收缩末期内径（LVDs）、室间隔舒张末期厚度（IVSd）、室间隔收缩末期厚度（IVSs）、左室后壁舒张末期厚度（LVPWd）、左室后壁收缩末期厚度（LVPWs）。采用Devereux公式计算左心室重量（LVM）=[1.04（LVDd+IVSd+LVPWd）3-LVDd3]-13.6，左心室重量指数（LVMI）=LVM/体表面积（BSA），以男＞125g/m2、女＞120g/m2为左心室肥厚。采用Teich法计算左心室短轴缩短率（FS）、左心室射血分数（EF）、心尖四腔心切面脉冲多普勒测量二尖瓣口舒张早期最大血流速率峰值（E）、舒张晚期最大血流速率峰值（A），A/E比值＞1视为舒张功能减退，FS＜25%和（或）EF＜50%诊断为左心室收缩功能减退。

1.4 统计学处理 应用SPSS 18.0统计软件；符合正态分布的计量资料以表示，组间比较采用两独立样本t检验；不符合正态分布的计量资料以M（P25，P75）表示，组间比较采用Wilcoxon秩和检验；计数资料以频数和构成比表示，组间比较采用χ2检验。

2 结果

2.1 两组患者性别、年龄及实验室检查结果比较 见表1。

表1 两组患者性别、年龄及实验室检查结果比较

由表1可见，两组患者性别、年龄、Hb、Alb、TC、TG、PTH比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）；移植肾失功组患者Scr、Fe、TIBC、TSAT均低于初发血透组（均P＜0.05），CRP高于初发血透组（P＜0.05）。

2.2 两组患者心脏多普勒超声检查结果比较 见表2。由表2可见，两组患者LA、LVDd、LVDs等心脏结构指标及E、A、EF、FS、A/E等心脏功能指标比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。移植肾失功组患者IVSd、IVSs、LVPWd、LVPWs、LVMI均高于初发血透组（均P＜0.05）。

2.3 两组患者左心室功能结构、功能比较 见表3。

由表3可见，移植肾失功组患者左心室肥厚发生率高于初发血透组（P＜0.05）。两组患者左心室收缩、舒张功能减退发生率比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

表2 两组患者心脏多普勒超声检查结果比较

表3 两组患者左心室功能结构、功能比较[例（%）]

3 讨论

心血管疾病是慢性肾脏病患者死亡的独立危险因素[8]。与慢性肾脏病相关的水钠潴留和继发于水钠潴留的容量负荷增加、高血压、水电解质代谢紊乱以及慢性肾脏病导致的贫血、钙磷代谢异常、微炎症状态等，均是心血管疾病发生和进展的高危因素[9]。本研究结果显示，终末期肾病患者心血管疾病发病率高，左心室肥厚发生率达62.35%；超过半数的患者存在左心室收缩或/和舒张功能的减退，发病率达55.29%。左心室肥厚和左心室舒张功能减退是终末期肾病患者最好发的心脏疾病。

肾移植是重要的肾脏替代治疗方式，被认为是最生理的肾脏替代治疗模式。但是肾移植患者除了需要承担高昂的医疗费用外，还要面临移植肾替代不全甚至移植肾失功的风险。本研究结果发现，除Scr外，移植肾失功组的患者在铁代谢状态及炎症状态上明显不如初发血透组。结合移植肾失功组患者高发的贫血状态和高PTH血症，可以推测移植肾可能并不能完全替代原有肾脏的全部功能，移植肾失功的患者同样会面临和本体肾脏失功时同样的疾病状态，甚至经历和初次本体肾脏失功时相同甚至更为剧烈的二次打击。本研究结果还发现，虽然移植肾失功组患者和初发血透组患者左心室结构及功能指标未见明显差异，但左心室肥厚发生率移植肾失功组患者明显高于初发血透组。

就本研究结果而言，移植肾失功组患者的一般状态及左心室情况均较新发血透组偏差，其可能原因以下几点：（1）病程影响，初发血透组患者可视为等同于移植肾失功组患者在接受肾移植治疗前的状态，移植肾失功组患者较初发血透组患者多了移植后存活5年以上的病程，机体和心脏的自然退化是不可忽略的因素；（2）移植肾替代不全和再失功的二次打击，虽然肾移植被视为最生理的肾脏替代治疗方式，但是非本体的单个肾脏可能不能完全替代生理状态下肾脏的全部功能，接受肾移植治疗的患者可能长期处在慢性肾脏病3～4期，肾脏功能不全的状态下，移植肾的再次失功相当于让患者再次经历了一次终末期肾病的进程，左心室肥厚、中度贫血、高PTH血症等慢性化的指标变化均支持上述观点；（3）药物影响，长期的免疫抑制剂使用可能会使患者出现不同程度的骨髓抑制、感染风险增加、营养不良等状态[10－12]，上述因素均可能影响患者的一般状态及心脏功能。

综上所述，心血管疾病在终末期肾病患者中高发，最常见的是左心室肥厚和左心室收缩、舒张功能减退。与新进入终末期肾病的患者相比，接受肾移植治疗并出现移植肾失功的患者在一般状态和左心室结构/功能上均较差，移植肾再失功及免疫抑制剂的使用可能是上述现象发生的原因。移植肾失功患者的心血管疾病问题需引起临床重视，相关病因需要更多的临床证据证明。

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Left ventricular structure and function in renal transplant patients after graft failure

CHEN Lili,ZHANG Ping,CHEN Jianghua. Department of Nephrology,Zhejiang Hospital,Hangzhou 310013,China

Renal transplantKidney allograft loss Left ventricular structure Left ventricular function

2017-03-05）

（本文编辑：李媚）

10.12056/j.issn.1006-2785.2017.39.12.2017-456

310013 杭州，浙江医院肾内科（陈丽莉）；浙江大学医学院附属第一医院肾脏病中心（张萍、陈江华）

陈江华，E-mail：chenjianghua@zju.edu.cn

【 Abstract】 Objective To investigate the left ventricular structure and function in renal transplant patients after graft failure. Methods Thirty nine renal graft failure patients undergoing maintenance hemodialysis(graft failure group)and 46 nontransplant patients with end-stage renal disease undergoing hemodialysis(primary hemodialysis group)were enrolled in the study.The Doppler echocardiography and laboratory examinations were performed before primary dialysis.The laboratory parameters,left ventricular structure and function indexes were compared between the two groups. Results There were no significant differences in Hb,serum albumin,TC,TG,parathyroid hormone between the two groups(P＞0.05).The serum creatinine,serum iron,total iron binding capacity and transferrin saturation in renal graft failure group were lower,and the C reactive protein was higher than those in primary hemodialysis group(P＜0.05).There were no significant differences between the two groups in left atrial diameter,left ventricular systolic and diastolic end diameter,left ventricular ejection fraction,and left ventricular short axis shortening rate(P＞0.05).The ventricular septal end systolic thickness,ventricular septal end diastolic thickness,left ventricular posterior wall end systolic thickness,left ventricular posterior wall end diastolic thickness and left ventricular mass index in the renal graft failure group were higher than those in primary hemodialysis group (P＜0.05).The incidence of left ventricular hypertrophy was higher in the renal graft failure group (P＜0.05).There was no significant difference in the incidence of left ventricular systolic and diastolic dysfunction between the two groups(P＞0.05). Conclusion The general state,cardiac structure and function in kidney-allograft-loss patients are poor,which may be associated with the use of immunosuppressive agents.