不同声门下吸引方式安全有效性的Meta分析

王晓慧, 姜曼

(长江大学第二临床医学院 荆州市中心医院心内科，湖北 荆州 434020)

不同声门下吸引方式安全有效性的Meta分析

王晓慧, 姜曼

(长江大学第二临床医学院 荆州市中心医院心内科，湖北 荆州 434020)

目的：系统评价持续声门下吸引和间歇声门下吸引对使用气管插管行机械通气患者的安全性及有效性。方法：应用计算机检索PubMed、The Cochrane Library、Google Scholar、中国期刊全文数据库(CNKI)、维普数据库(VIP)、万方数据库等数据库1996年1月至2016年1月国内外公开发表的相关随机对照试验，同时筛检纳入文献的参考文献。由2名研究者对文献质量进行严格评价和资料提取，根据改良版Jadad评分量表对最终纳入的研究进行质量评价，对符合质量标准的研究采用RevMan5.3软件进行Meta分析。结果：共纳入9篇文献，1015名患者。其中持续声门下吸引组494例，间断声门下吸引组521例。Meta分析结果显示两组间呼吸机相关性肺炎(VAP)发生率[相对危险度(RR)=0.90，95%可信区间 (95%CI)0.67, 1.29，P=0.48]、机械通气(MV)天数[平均差值 (MD) = 0.03，95%CI -3.07，3.13,P=0.99]差异无统计学意义，声门下滞留物隐血实验阳性率 (RR=2.40，95%CI1.18, 4.88， P=0.02) 差异有统计学意义。结论：两种声门下吸引方式均能降低呼吸机相关性肺炎 (ventilator-associated pneumonia, VAP)VAP的发生，缩短MV时间；但持续声门下吸引增加了声门下滞留物隐血实验阳性率的发生，存在气管黏膜损伤的风险。同时由于相关的临床随机对照试验较少，质量欠佳，尚需大量高质量、多中心、随机对照试验进一步验证。

机械通气；声门下吸引；呼吸机相关性肺炎；临床随机对照试验；Meta分析

呼吸机相关性肺炎 (ventilator-associated pneumonia, VAP)是医院获得性肺炎的重要类型，也是呼吸机治疗中最常见的并发症之一[1]。其在机械通气(mechanical ventilation )>48h患者中的发生率为4.7%～55.8%，病死率为19.4%～51.6%[2]。因此采取有效的措施预防VAP至关重要。目前研究[3～11]普遍认为口鼻咽部定植菌误吸和气囊上滞留物通过气囊与气管壁的间隙下漏进入下呼吸道，是VAP重要发病机制之一。病原体可通过人工气道气囊与气管壁的间隙进入下呼吸道引起感染。文献报道[12]气囊上潴留物与下呼吸道分泌物分离出的细菌谱高度相似。为避免VAP的发生，首要任务必须减少误吸，做到有效清除声门下气囊上滞留物。为此有学者[13]提出了声门下吸引方式，并取得了较好的效果。声门下吸引方式(SSD)分为持续声门下吸引(CASS)、间断声门下吸引(IASS)、声门下冲洗。国外存在两种声门下吸引方式预防VAP的Meta分析，且近年来通过不断更新SSD预防。

VAP的Meta分析为SSD的临床应用提供循证依据。查阅文献可知，目前临床上没有关于CSAA和IASS 安全性及有效性的比较，因此本研究对国内外关于两种声门下吸引方式的安全有效性的随机对照试验进行Meta分析，进而评价CASS和IASS对预防VAP的价值以及对气道粘膜的影响，为临床做到安全有效吸引提供循证医学护理的证据。

1 资料与方法

1.1 检索策略

检索1996年1月至2016年1月以中、英文公开发表的各类型研究，不包含未公开出版、发行或刊登的灰色文献(会议文献、学位论文)。中文检索使用CNKI、VIP、万方数据库电子数据库，以“呼吸机相关性肺炎、机械通气、声门下吸引、声门下引流、气囊上滞留物引流、随机”为检索词或主题词。英文检索使用 Pubmed、The Cochrane Library、Google Scholar电子数据库，检索词或主题词为pneumonia OR ventilator-associated pneumonia OR VAP and continuous aspiration of subglottic secretion OR intermittent aspiration of subglottic secretion OR aspiration of subglottic secretion。并追踪纳入文献和相关综述的参考文献。

1.2 文献纳入与排除标准

1) 纳入标准 ①文献发表时间：1996年1月至2016年1月。②研究类型：国内外公开发表的CASS与IASS对比预防VAP的临床随机对照试验(RCT)，采用盲法或分配隐藏。③研究对象：为年龄>18岁且MV时间>48h的危重患者。④干预措施：CASS(实验组)与IASS(对照组)预防VAP的比较,两组患者均接受常规治疗及护理措施，且VAP诊断符合标准。⑤观察指标：有效性指标有VAP 的发生率、机械通气(MV)天数、声门下滞留物引流量；安全性指标有声门下引流管堵管率、声门下分泌物隐血实验阳性率。

2) 排除标准 年龄<18岁，MV时间<48h的患者；非RCT，包括类实验研究、队列研究和病例对照研究；以非中文、英文形式报道的研究排除重复发表文献；排除非随机对照试验；排除实验方法不明确、结果不明确、信息不全的文献；排除综述。

1.3 文献筛选及质量评价

报告显示，第三季度，全球金条和金币投资需求增长28%，增长298 t。这是自2013年第二季度以来幅度最大的同比增长。金价走低使个人投资者选择金条与金币投资避险，印度、中国和整个东南亚的金饰购买量也有所增加。

1)文献筛选 由2名研究者在检索相关数据库后，根据纳入标准独立进行文题和摘要的初步筛选，对符合纳入标准的进一步查找并阅读全文。同时采用文献追溯法进行检索补充初步纳入文献的质量。2名评估人员在拥有第一步纳入文献的全文基础上独立进行筛查，对2人筛查结果进行比对，意见不一致处由2人讨论或请教相关专家决定。然后用统一表格对纳入的文献进行资料提取。提取内容包括研究设计、对象及样本量、基线可比性、干预措施和结局指标等。

2)质量评价 由2名研究者分别按照改良版Jadad量表进行文献质量评价，包括是否随机化、随机序列的产生、随机分配是否做到隐藏、是否采用盲法、对退出或失访的报道(包括失访人数和原因)，总分为7分，1～3分为低质量研究，4～7分为高质量研究[14]。2人独立评价完后再进行交叉核对，如遇分歧交由第3人裁定。

1.4 资料提取

由上述2名研究中严格按照以上的纳入标准和排除标准分别独立提取资料，最终2人讨论达成一致共识后形成正式的文献信息提取表，有争议的交由第三人评定或请教相关专家。提取内容包括：作者；文献发表年份；研究对象(纳入和排除标准、组别、样本量)；研究类型；抽样方法、干预(科研场所、干预时间、随访时间、详尽的干预措施)；各结局指标(指标名称、评价工具、数据类型、基线、评定时间及相应值)。

1.5 统计学分析

采用 Cochrane 系统评价软件 Rev Man 5.3 对所提取的数据进行分析。对二分类资料(VAP发生率、声门下分泌物隐血实验阳性率、声门下引流管堵管率)使用相对危险度(RR)及其95%可信区间(CI)进行评估，连续变量(MV时间、声门下滞留物引流量)采用加权均数差 (WMD) 及其 95%CI 分析统计量。采用Cochrane Q对各纳入研究结果进行异质性检验。若P>0.10，I2<50%，表明各研究结果间异质性不明显，则采用固定效应模型进行合并分析；反之，若P<0.10，I2>50% ，表明研究结果存在明显异质性，则采用随机效应模型进行合并分析；合并的效应量则通过Z检验和可信区间(CI)法检验是否具有统计学意义。通过漏斗法对各项研究指标进行敏感性分析。

2 结果

2.1 纳入研究的一般情况

本研究通过检索初检出相关文献415篇，通过参考文献补充获得1篇文献，其中英文82篇，中文334篇。首先阅读文题和摘要，选取设计良好的实验性研究、排除设计不佳的研究及观察性研究，排除与本研究目的不符、综述、不同数据库重复发表和交叉发表文献386篇，初步剩下符合要求的文献30篇；再通过阅读全文及质量评价，排除不符合纳入标准的文献21篇，最终纳入文献9篇。文献筛选流程及结果见图1。

图1 文献筛选流程及结果

2.2 文献质量评价结果

纳入的9篇文献均为中文文献且均为RCT研究，英文文献未见相关研究发表，共包括1015例患者，所有研究均未见相关失访病例报道，基线状况具有可比性，每一组文献发表性偏倚的评估采用漏斗图进行分析。按照Jadad量表进行文献质量评价,评价结果见表1。纳入研究的一般情况见表2。

表1 改良Jadad质量评价结果

2.3 Meta分析结果

1)VAP发生率 纳入的9篇研究文献中8篇[3,5～11]将MV患者VAP的发生率为主要的结局指标。共915例患者，其中CASS组444例，28.15%的(125/444) 患者发生VAP，IASS组471例，30.36%(143/471)的患者发生VAP，使用标准异质性检验P=0.67，I2=0%，8项研究无显著异质性，采用M-H固定效应模型进行合并分析，Meta 分析森林图结果显示两组间VAP的发生率差异无统计学意义(RR=0.93，95% CI0.76，1.14，P=0.48)。见图2。

表2 纳入文献基本特征

注： RCT：临床随机对照实验；IASS:间歇声门下吸引；CASS:持续声门下吸引。结局指标：①VAP发生率；②MV时间；③声门下分泌物隐血实验阳性率；④声门下滞留物引流量；⑤声门下引流管堵管率。

图2 两种声门下吸引对VAP发生率的影响

2)MV天数 5篇文献[5,7,8，11,12]报道了CASS与IASS比较对MV天数的影响，共544例患者，其中CASS组269例，IASS组275例，使用标准异质性检验P<0.00001，I2=96%，5项研究存在明显异质性，采用随机效应模型进行合并分析，Meta分析森林图结果显示两组间机械通气天数差异无统计学意义(MD=0.03, 95% CI-3.07，3.13,P=0.99)。见图3。

3)声门下分泌物隐血实验阳性率 纳入的9篇研究文献中，6项研究[3,4,6,7,9,11]对CASS和IASS对气道粘膜的影响进行了比较，共纳入646例患者，其中CASS组312例，声门下分泌物隐血实验阳性率为32.05%(100/312)，IASS组334例，声门下分泌物隐血实验阳性率为12.57%(42/334)。异质性检验P=0.002，I2=74%，6项研究存在明显异质性，采用随机效应模型进行合并分析，Meta 分析森林图结果如下图3(RR=2.40, 95% CI1.18，4.88，P=0.02)，合并效应分析，显示两组间声门下分泌物隐血实验阳性率有统计学意义。见图4。

图3 两种声门下吸引对MV天数的影响

图4 两种声门下吸引对声门下分泌物隐血试验阳性率的影响

图5 两种声门下吸引方式对VAP发生率的影响发表偏移分析结果漏斗图

4)临床结果方面 包括声门下滞留物引流量、声门下引流管堵管率等。纳入的9项研究中只有3篇文献[7,10,11]报道了声门下引流管的堵管率，所以没有做Meta分析；4项研究[4,6,7,11]比较了CASS组与IASS组声门下滞留物引流量，经过汇聚后发现，两种吸引方式在声门下滞留物引流量方面没有差异，均能有效吸引。

5)发表偏倚 对所纳入的研究发表性偏倚的评估采用漏斗图进行分析。分析结果如下：CASS和IASS两种声门下吸引方法对 VAP 发生率及MV天数的影响，进行漏斗图检验存在对称性，未见明显发表偏倚；关于两种声门下吸引方法引起的声门下滞留物隐血实验阳性率(黏膜损伤)的漏斗图检验，不存在对称性，考虑存在发表偏倚。结果见图5、图6、图7。

3 讨论

3.1 两种声门下吸引方式对VAP发生率和MV天数的影响

国内外文献分别报道[13，15]，在引起VAP的病原菌中，87.5%和47.5%可以从声门下、气囊上分泌物中培养分离出来,因此采取有效的吸引方式预防VAP至关重要。研究表明[13]声门下吸引能有效吸引声门下-气囊上滞留物，预防VAP的发生。但不同的声门下吸引方式效果如何，本研究通过Meta分析结果表明，CASS与IASS预防VAP发生的效果相似，且CASS并不能有效缩短MV天数，与刘昱等[16]研究结果一致。但纳入的8篇研究[3,5～11]，对于VAP发生的研究周期均较短(7d)，仅表明SSD能有效降低早期VAP的发生，关于晚期VAP的发生还需进一步研究证实。

图6 两种声门下吸引方式对MV天数的 图7 两种声门下吸引方式对气道黏膜损伤的 影响发表偏移分析结果漏斗图 影响发表偏移分析结果漏斗图

3.2 两种声门下吸引对气道粘膜的影响

研究表明恒定负压60～80mmHg抽吸会造成气道黏膜部分区域纤毛断裂、稀疏、参差不齐，甚至出现大片纤毛脱落现象，当气道黏膜损伤到一定程度时，声门下滞留物隐血实验阳性率达7.1%[17]。与周丹丹等[4]研究结果一致，为减小CASS对黏膜的损伤建议采取IASS。国外Dragoumanis 等[18]研究结果也表明CASS能引起不同程度的粘膜损伤。IASS与CASS相比可以使气囊上方的气道黏膜得到充分休息，缓解负压对气道黏膜的损伤作用[19]。纳入的文献中，5项研究[3,4,6,9,11]表明IASS能减小对气道粘膜的损伤，但是曾定芬等[7]的研究表明CASS组气道黏膜损伤发生率低于IASS组，且二者的差异有统计学意义。可能与纳入的研究对象不同、IASS选取的负压及具体的操作方法不同且存在发表偏移等相关因素有关。本研究只纳入了6项研究，且通过漏斗图分析，漏斗图不对称，考虑存在发表偏倚，影响了该结果的论证强度。

3.3 研究的局限性及启示

本次Meta分析检索范围仅限于公开发表的中、英文文献，未纳入灰色文献和未发表的文献。纳入研究全部为中文文献，没有国外研究，可能存在选择、发表性偏倚。

纳入的文献未按照严格的随机分配方法进行分配，未能全部提及随机方案隐藏及具体方法，且普遍存在例数偏少，干预方法、随访时间、结局指标的选择和测量不一致的情况，导致在评价各指标时纳入的文献较少；存在选择性发表、实施及测量偏倚，可能对结果的论证强度有影响。各研究干预对照措施不完全一致，存在一定的临床异质性。

由改良Jadad评分表可以看出大多数研究未采用盲法，但纳入的文献多采用客观测量指标，即便不使用盲法，对结果的判断和测量影响也较小。在随访偏倚评价方面，大多数未提及退出和失访原因，影响较大。专家推荐纳人的文献在10篇及以上作漏斗图分析才有意义[20]。本研究纳入的文献只有9篇，虽然对VAP发生率、MV天数进行漏斗图分析提示漏斗图基本对称，但其意义亦不大。对声门下滞留物隐血实验阳性率进行漏斗图分析提示漏斗图不存在对称性，考虑存在发表偏倚。本次研究纳入文献的数量较少，且当中大样本量的研究较少，时间跨度较长，使本研究结果具有一定的局限性，因此为保证安全有效声门下吸引，有待更多高质量、多中心的RCT研究进一步验证，为声门下吸引的执行提供强有力的临床循证依据。

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[编辑] 刘阳

2017-01-08

王晓慧(1973-)，女，主任护师，主要从事护理工作，381200729@qq.com。

R563.1

A

1673-1409(2017)12-0062-07

[引著格式]王晓慧,姜曼.不同声门下吸引方式安全有效性的Meta分析[J].长江大学学报(自科版) ,2017,14(12):62～68.