瑞芬太尼复合丙泊酚的两种不同推注速度对老年患者呼吸的影响

唐霞 (公安县人民医院麻醉科, 湖北 公安 434300)

尹泓 (成都市第五人民医院麻醉科，四川 成都 611130)

李炜 (公安县人民医院麻醉科, 湖北 公安 434300)

洪述文 (公安县血防医院，湖北 公安 434300)

瑞芬太尼复合丙泊酚的两种不同推注速度对老年患者呼吸的影响

唐霞 (公安县人民医院麻醉科, 湖北 公安 434300)

尹泓 (成都市第五人民医院麻醉科，四川 成都 611130)

李炜 (公安县人民医院麻醉科, 湖北 公安 434300)

洪述文 (公安县血防医院，湖北 公安 434300)

目的：瑞芬太尼复合丙泊酚注射液用于老年患者静脉麻醉时，探讨以两种不同速度推注时对患者呼吸的影响。方法：收集医院2015年1月至2016年12月行静脉无痛技术的老年患者，以0.3mL/s速度静脉推注者为A组，计45例；以0.5mL/s速度静脉推注者为B组，计45例。术中观察患者心率、呼吸运动及氧饱和度。结果：两组患者氧饱和度均未低于90%，心率均未低于50bpm。A组出现呼吸暂停10例，发生率为22%，B组患者无呼吸暂停发生。结论：老年患者以瑞芬太尼复合丙泊酚行无痛技术时，静脉推注速度以0.3mL/s时对呼吸影响较小。

瑞芬太尼；丙泊酚；静脉注射速度；呼吸；老年人

小剂量瑞芬太尼复合丙泊酚静脉注射，具有镇静镇痛完全，对呼吸和循环抑制小，苏醒迅速等优点，可安全地应用于手术室外麻醉[1]。老年患者多伴有多种基础疾病，各器官生理功能退化，对麻醉药物的代谢个体差异较大，对阿片类药物敏感性增加；肺实质胶原纤维和弹力纤维重组后肺弹性回缩力丧失，解剖无效腔增大，气体弥散能力下降，肺闭合容量增大。在非插管全身麻醉中呼吸抑制发生率增加[2]。本次研究对行静脉麻醉的老年患者90例进行回顾性研究，旨在观察不同静脉推注速度下小剂量瑞芬太尼复合异丙酚对老年患者呼吸的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集医院2015年1月至2016年12月行无痛诊疗的老年患者共90例，其中妇科无痛诊刮术者40例，无痛胃镜者25例，无痛肠镜10例，无痛胃肠镜5例，尿道外口息肉10例，均否认药物食物过敏史。ASAⅠ～Ⅲ级。随机平均分为两组，每组45例。两组患者年龄、性别、体重等一般资料无统计学差异(P>0.05),见表1。

1.2 方法

1)准备 急救器具准备：简易呼吸器/麻醉机，吸引设置，氧气，气管插管用具。急救药品准备：阿托品，地塞米松，麻黄素，肾上腺素，异丙腺上腺素，50%葡萄糖，氨茶碱，佳苏仑，沙丁胺醇喷雾剂。麻醉药品准备：异丙酚，瑞芬太尼，并以异丙酚90mg+瑞芬太尼10μg(1mL)方法配制备用。

2)麻醉方法 所有患者术前均食10h，禁清饮2h。有义齿者取出，既往有呼吸系统疾患者已控制急性期症状。开放一侧上肢静脉，摆好施术体位，抬高下颌，仰卧位者头偏向一侧。手术室外患者以未输液手扶简易呼吸器面罩，手术室内患者面罩给氧，均予5L/min氧流量给氧深呼吸1min后注药。A组注药速度为0.5mL/s，B组注药速度为0.3mL/s。行尿道外口息肉摘除术者和妇科诊刮术者须消毒与注药同时进行。仔细观察患者，待患者扶面罩手松弛后嘱术者可行施术。术中患者出现体动或皱眉动作时，追加药液2～3mL。麻醉者一手扣面罩，一手置于患者腹部，观察患者呼吸及氧饱和度情况。

表1 两组患者一般资料比较

3)监测指标 手术室内患者监测血压、心率、脉搏、呼吸、氧饱和度；手术室外患者监测氧饱和度、脉搏、呼吸。两次呼吸间隔>10s或(和)氧饱和度<90%视为呼吸抑制。

4)急救处理 呼吸系统疾患者(轻微干咳者)术前予地塞米松10mg静注。观察患者呼吸运动，出现舌后坠时，轻托下颌；氧饱和度低于90%时，简易呼吸器加压给氧；心率低于50bpm时，予阿托品0.3mg静注；收缩压低于90mmHg时予麻黄素10mg静注；出现喉痉挛/支气管痉挛者行拉尔森手法，紧扣简易呼吸器面罩，助手加压给氧，并予地塞米松10mg静注，必要时予沙丁胺醇喷雾剂两掀或氨茶碱0.25g稀释后缓慢静注。麻醉者托下颌时须谨防患者颞下颌关节脱位，出现脱位时(表现为下颌前伸，口张开不能闭合)，应及时予以复位,复位方法：双手大拇指放于患者口腔内磨牙部位，其余四指捏住下颌体向上抬，向患者颈后方向轻用力，复位成功后患者能顺利做张口和闭合的动作。

2 结果

两组患者心率均未低于50bpm。A组出现一过性呼吸暂停10例(占22%)，B组未见呼吸暂停。呼吸暂停患者予以托下颌处理；两组患者氧饱和度均未降于90%以下。清醒后均否认术中有恐惧感和记忆。B组方法对患者的呼吸影响更优于A组， B组用药量明显低于A组。

3 讨论

老年患者生理功能退化，肺、气道及胸壁的结构都随着年龄增大而相应变化。肺实质及肺泡表面区域的弹性组织减少使肺表面张力相应减少。而弹性组织及表面张力都影响肺的回缩性。因此，老年人肺顺应性增加。肋软骨及肋间关节钙化，导致胸壁的顺应性减少，而抵消了增加的肺顺应性。肺泡表面积减少可致通气/血流比例失衡，以及生理性分流，使动脉氧分压降低。所以老年患者都应该在麻醉诱导前预先给氧。老年患者脑内兴奋性神经递质减少，大脑灰质萎缩，是老年人对静脉诱导药敏感性增加的重要基础。肝脏功能的退化，合成白蛋白减少，药物的容积分布、清除率、蛋白结合率等降低导致其作用时间延长和效能增强。不同药物的敏感性有很大差异，对一些特殊药物的反应难以预测，有明显的个体差异。药物不良反应的发生率随着年龄和配伍用药种类的增加而上升。老年人受体敏感性的变化可能使吗啡类药物的镇痛效果加强[3～5]。研究显示，老年患者所需要的麻醉药物剂量要明显低于低年龄患者；而且即使是同一个年龄组，人体的差异性也要求麻醉浓度的调控个体化[6]。

阿片类药物会产生近似睡眠一样的作用，从而显著抑制上呼吸道肌肉功能，导致阻塞性睡眠呼吸暂停，给药的剂量和途径都是影响上呼吸道肌肉功能的重要因素[7]。有研究表明，阿片样药物和呼吸阻塞/呼吸失调之间呈剂量依赖关系[8]。阿片类药对肺部气体交换影响小，且具中枢性镇咳作用，能消除哮喘引起的增高的支气管收缩力。瑞芬太尼为超短效阿片类药，镇痛作用强，临床常用于术中麻醉维持镇痛。其与血浆蛋白高效结合，通过非特异性血浆及组织酯酶代谢，代谢产物无活性，代谢时间与持续输注时间无相关性。瑞芬太尼可有效抑制自主神经、血流动力学以及躯体对伤害性刺激的反应，且麻醉后苏醒迅速，无呼吸抑制，具可预测性。小剂量时具一定镇静催眠作用，大剂时有明显的呼吸抑制作用。

丙泊酚属烷基酚类化合物，具催眠镇静止吐作用，可使患者产生安宁感，为临床最常用静脉麻醉药。丙泊酚起效和代谢迅速，代谢产物无活性。输注时脑对二氧化碳的反应性和自主调节维持正常，降低脑氧代谢。诱导剂量可致呼吸暂停，发生率和持续时间取决于剂量、注射速度及合并用药。其对潮气量的抑制作用时间长于对呼吸频率的抑制，对慢阻肺患者有支气管扩张作用。以脑电图和血流动力学参数作为测量指标时，老年人对丙泊酚血药浓度依赖性的敏感程度增加，且其起来效时间随年龄的增大而变慢。

丙泊酚-阿片类药合用时，产生意识消失和阻断机体对伤害性刺激的反应，但任何一种药物单独应用时，均不能可靠地产生这两个作用。丙泊酚不仅可以消除阿片类药物产生的恶心和搔痒感，还可抑制阿片类药的代谢，增强其药效，减少其使用量。虽然小剂量瑞芬太尼复合丙泊酚在手术室外麻醉中具有镇静镇痛完全，呼吸循环抑制小，苏醒迅速等特点，但呼吸抑制的危险不可避免。老年患者因其伴发疾病多，生理功能退化，呼吸储备功能降低，对阿片类药物敏感性增强，呼吸抑制发生率增加。

本研究显示，小剂量瑞芬太尼复合丙泊酚可安全地用于老年患者手术室外麻醉和短小手术的麻醉，并能使老年患者产生安宁感，当其推注速度为0.3mL/s时无呼吸暂停，对呼吸影响最小。但本研究样本量较少，具一定局限性。在后续的研究中，我们将关注此种用药方式在大样本量中的应用情况。

[1]唐霞，李炜，尹泓，等.丙泊酚复合瑞芬太尼无痛技术在手术室处麻醉应用的可行性分析[J].现代医院，2016，16(11)：1609～1610.

[2] Miller R D.米勒麻醉学[M].6版.北京：北京大学医学出版社，2006：325.

[3] Lan Mc Conachie.高危患者麻醉技术[M].2版.北京：人民卫生出版社，2012：311～323.

[4] Wilton C Levine.麻省总医院临床麻醉手册[M].8版.北京:科学出版社,2012:572～579.

[5] Owen J A, Sitar D S, Berger L, et al.Age-related morphine kinetics[J].Clin Pharmacol Therapeut,1983,34:364～368.

[6]马玲,陈桂英,杨凡,等.不同年龄患者意识消失时丙泊酚的用量[J].临床麻醉学杂志,2012,28(4):363～365.

[7] Catley D M, Thornton C, Jordan C, et al.Pronounced, episodic oxygen desaturation in the postoperative period: Its association with ventilator pattern and analgesic regimen[J].Anesthesiology,1985,63:20～28.

[8] Walker J M, Farney R J, Rhondeau S M, et al.Chronic opioid use is a risk factor for the development of central sleep apnea and ataxic breathing[J].J Clin Sleep Med,2007,3:455～461.

[编辑] 一凡

2017-01-19

唐霞(1974-)，女， 主治医师，硕士，主要从事临床麻醉工作，530694057@qq.com。

R614.24

A

1673-1409(2017)12-0029-03

[引著格式]唐霞，尹泓，李炜，等.瑞芬太尼复合丙泊酚的两种不同推注速度对老年患者呼吸的影响[J].长江大学学报(自科版)，2017，14(12)：29～31.