1630例儿科不合理处方帕累托图分析

秦利芬，李惠英，任丹阳，严爱花，杨佳丽

（昆明市儿童医院药剂科，云南 昆明 650228）

1630例儿科不合理处方帕累托图分析

秦利芬，李惠英，任丹阳，严爱花，杨佳丽

（昆明市儿童医院药剂科，云南 昆明 650228）

目的：分析我院门诊不合理处方的用药情况及原因，并提出解决措施，促进合理用药。方法：收集我院门诊2016年1-12月所有不合理处方，采用回顾性调查方法对登记的不合理处方情况进行统计，采用帕累托图分析造成不合理用药处方的主要、次要及一般因素。结果：用法用量不适宜占比74.11%，为造成门诊不合理用药处方的主要因素；无次要因素；药品剂型或给药途径不适宜、重复用药、书写不规范或不清楚、有配伍禁忌或不良相互作用、适应证不适宜、单张处方超过5种药品的累计百分比落在92.02%～100%之间，为一般因素。结论：药师根据不合理用药类型有针对性地进行有效干预和药学服务，制定出相应的干预措施，对主要因素进行控制，有助于我院合理用药水平的提高。

儿科，不合理处方，帕累托图分析

世界卫生组织（WHO）调查指出，全球死亡患者中，有1/3的人不是死于自然衰老或疾病，而是死于不合理用药[1]。儿童时期，特别是婴幼儿阶段，中枢神经系统和内分泌系统发育尚不健全，药物在吸收、分布、代谢和排泄方面均具有与成人不同的特点，所以儿童的合理用药显得尤为重要。因此，对于儿科处方的干预内容除与成人的相同外，还应加强影响其安全性因素的审核，如对年龄、体质量的审核，对新生儿、早产儿、婴幼儿还应加强日、月龄的审核；使用的药物中有无儿童禁用或慎用的品种、有无儿童安全性研究资料或儿童年龄段的限制等[2]。现对我院儿科处方合理性进行研究分析，从患儿的疾病诊断与药物应用出发，对不合理用药类型有针对性地进行有效干预和药学服务。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集门诊药房2016年1-12月审方药师（审方药师由具有中职以上技术职称，同时具有3年以上审方经验的药师担任）审核处方过程中干预并登记的所有不合理处方，所选处方涵盖医院所有科室，具有一定的研究意义。

1.2 分析方法

采用回顾性调查方法，以《处方管理办法》[3]《医院处方点评管理规范（试行）》《临床用药须知》《新编药物学》（第15版）[4]和公开发表的国内外文献资料以及公开出版的书籍和药品说明书等为依据[5]，根据不合理处方的构成因素，对登记的不合理处方进行分类统计，并进行帕累托图分析，以区分出影响处方合格率的主要因素、次要因素及一般因素[6]。

1.3 分析工具

帕累托图：又叫排列图、主次图、柏拉图，是按照发生频率大小顺序及累计百分比绘制的直方图与折线图的组合图，表示有多少结果是由已确认类型或范畴的原因所造成。帕累托图体现出的是帕累托原则，即数据的绝大部分存在于很少类别中，被称为“至关重要的极少数”；还有极少剩下的数据分散在大部分类别中，被称为“微不足道的大多数”。通过对排列图的观察分析可以抓住影响事件的主要因素[7]。帕累托原则：累计百分比0～80%的因素，为主要因素；80%～90%的因素，为次要因素；90%～100%的因素，为一般因素。

2 结果与分析

2.1 结果

2.1.1 不合理处方构成因素分析 根据《处方管理办法》[3]及我院《医院处方点评管理规范（试行）》，按照问题产生的原因，将我院不合理处方分为9类，并计算出各类构成比和累积构成比，进行降序排列，结果见表1。

表1 不合理处方构成因素分析

2.1.2 帕累托图分析 以不合理用药处方类型为横坐标，以不合理用药处方数为左纵坐标绘直方图；以累计构成比为右纵坐标做折线图；以横坐标为基准，将直方图和折线图拼凑在一起，绘制成帕累托图[8]。结果见图1：A类处方累计百分比为74.11%，0～80%为构成门诊处方不合格的主要因素；B～G类处方累计百分比为92.02%～100%，90%～100%为构成门诊处方不合格的一般因素。

图1 门诊不合理处方构成因素帕累托图

2.2 分析

由图1知：用法用量不适宜处方占比74.11%，为造成门诊不合理用药处方的主要因素；无次要因素；药品剂型或给药途径不适宜、重复用药、书写不规范或不清楚、有配伍禁忌或不良相互作用、适应证不适宜、单张处方超过5种药品的处方累计百分比为92.02%～100%，90%～100%为构成门诊处方不合格的一般因素。下面针对造成门诊不合理用药处方的主要因素进行分析。

我院为三级甲等且通过国际联合委员会（JCI）认证的儿童综合性医院，面对的患者全是儿童，儿童对外用药依从性好，所以我院外用药品种相对较多，医生在开药时易与口服药混淆，导致用法开错，如例1。由于儿童属于特殊群体，药物剂量应随患儿病情及发育程度不同而异，年龄、体质、体质量都是决定患儿用药剂量的因素。应根据具体情况选择年龄折算法、体质量折算法、体表面积法、成人剂量换算法等计算患儿用药剂量[9]。医生开药时稍有不慎就会计算错误或者电脑录入错误，如例2，例3。

例1：患儿，男，年龄11月12天，体质量9 kg，给予肠胃散治疗，医嘱为口服2 g/次，1次/d。但此药为外用贴剂，按照说明书用法为外用，贴肚脐；用量为儿童1贴/次，1次/d。此例为用法错误。

例2：患儿，女，年龄l岁1月，体质量10 kg，给予头孢克肟颗粒治疗，医嘱为100 mg/次，2次/d。但按照说明书此药的儿童剂量为1.5～3 mg/（kg·次），2次/d，此患儿的用药剂量应为15～30 mg/次。医生所开剂量为最大剂量的3倍多，此例为用量计算错误，存在很大的危险性。

例3：患儿，女，2岁3月，体质量12 kg，诊断为支原体肺炎，给予阿奇霉素片治疗，此药规格为0.25 g/片，门诊病历中处方医嘱为1次/d，“0.5片/次”电子处方录入为“0.5 g/次”，相差4倍，此例为电脑录入错误。

3 讨论

目前，帕累托图分析法越来越多的应用于国内的医药卫生领域，通过其对各种相关因素构成比的研究，可以让研究者迅速发现大概率事件。该方法简单明了，结果输出非常直观，便于医药学工作者从错综复杂的工作中更容易找到问题的关键。通过上述分析可知，影响我院不合理处方的因素为上述7类，其中用法用量不适宜为主要因素（共1208张，占74.11%），依据帕累托原理此为当前首要控制的因素。在此提出以下控制措施：

首先，要完善医院信息系统（HIS），加强药品信息的维护，针对用法不适宜处方，可以在HIS中的用法一栏将外用药设置为默认外用、口服药设置为默认口服、滴眼剂设置为默认滴眼、滴耳剂设置为默认滴耳、注射剂设置为默认肌内注射、输液剂设置为静滴或续滴。对于有2种或者2种以上用法的药物，系统设置相关提示功能，该功能在医师开具药物时界面窗口会自动弹出，提醒医生注意。对于书写不规范或不清楚、有配伍禁忌或不良相互作用及单张处方超过5种药品的处方，可以在系统里设置为“拒绝提交”。针对重复用药情况，建议信息科对所有医生和审方药师开通就诊患儿的病例查询权限，便于医生和药师参考。另外，建议信息科加强对医生电脑知识的培训，加强医生对处方系统的熟悉程度，增强其责任心，从而避免此类问题的发生。

其次，药剂科要充分利用网络资源，搭建院内微信平台，及时向医生传递药物知识，如果有新进药物，第一时间将新药的适应证、规格、用法用量、不良反应、禁忌证、注意事项等说明书中所包含的内容进行整理，并通过微信平台、内网或者医院公众号让医生及时掌握。此外，药师应将全院药物进行分类整理，按照类别定期到相关临床科室开展药物知识讲座，如有超说明书用药情况，则应协助医生查阅国内外相关文献及最新专家共识，并到相关部门备案后使用，为医生开药和患儿安全用药把好最后一道关。

最后，审方药师在掌握药品的性能、用途、配伍禁忌、用法用量、注意事项等，严格执行“四查十对”制度，加强用药适宜性审查及复核等常规服务的同时，应不断提高自身业务水平及专业知识水平，及时更新知识结构，定期汇总不合理用药处方，借助最新分析工具进行分析，及时向处方所涉科室和医务部反馈，加强与医生及相关部门之间的沟通联系，通过与处方医师面对面的沟通，探讨不合理的内容，制定改进措施；通过医务部将重复出现的以及有代表性的不合理用药在医院内网上不点名公示，并设立处方点评专栏，随时将不合理用药进行全院通报。每季度由医务部对临床各科的合理用药情况进行考核评分，将其纳入“评先，评优”、绩效考核等。

总之，处方质量是提高我院医疗服务水平、促进合理用药、保障患儿用药安全的关键，科室应注重审方药师的人才培养，尽可能轮流送至具有先进水平的医疗机构培养后再上岗。药师应在实践中不断总结，完善工作流程，创新服务模式。医院相关部门应该加强处方点评，强化医务工作者对《处方管理办法》[3]的学习，培养医生对合格处方重要性的认识。医师与药师应共同学习共同努力，携手为患儿的生命健康保驾护航。

[1]徐艳,相延英.综合干预对门诊处方不合理用药的影响[J].医药报,2014,33(11):1530-1532.

[2]姚冰,彭晓燕,李晓波.门诊儿科处方点评[J].实用药物与临床,2012,15(1):33-36.

[3]中华人民共和国卫生部.处方管理办法[S].卫生部令第53号.2007-02-14.

[4]陈新谦,金有豫,汤光.新编药物学[M].15版.北京:人民卫生出版社,2003:49.

[5]张惠玲,蔡华晶.2012年某院儿科医师差错处方分析[J].临床合理用药杂志,2014,7(1):9-10.

[6]陈月,连立超,黄婧,等.门诊不合理用药处方帕累托图分析[J].中国临床药理学杂志,2015,24(13):1325-1327.

[7]陈燕萍,雷震,冯启明,等.广西职工基本医疗保险基金使用构成的帕累托图分析[J].中国卫生经济,2014,33(2):43-45.

[8]温晓娜,刘文生,毛静怡.本院不合理用药处方构成帕累托图分析[J].中国临床药理学杂志,2012,28(9):687-689.

[9]肖志刚.太康县人民医院2011年儿科门急诊不合理处方分析[J].儿科药学杂志,2012,18(8):34-36.

本文编辑：鲁守琴

Analysis of 1 630 Irrational Pediatric Prescriptions by Pareto Diagram

Qin Li-fen, Li Hui-ying, Ren Dan-yang, Yan Ai-hua,Yang Jia-li
（Pharmacy Department, Kunming Children’s Hospital, Yunnan Kunming 650228, China）

Objective：To analyze the drug use and the relevant reasons in irrational prescriptions in the outpatient service of Kunming Children’s Hospital, and put forward the measures to promote the rational drug use. Methods：All the irrational prescriptions from January to December 2016 were collected from the outpatient service in this hospital, on which a retrospective investigation was conducted to count the status of registered irrational prescriptions. The major, minor and general factors of irrational prescriptions were analyzed by pareto diagram. Results：Inappropriate usage and dosage (74.11%) was the major cause of irrational prescriptions in outpatient service, while no secondary factor was found. However, the cumulative percentages of inappropriate form or administration route, repeat administration, nonstandard or unclear writting, incompatibility or adverse interaction, inappropriate indications, more than five kinds of drugs in a single prescription were 92.02%～100%, which were general factors of irrational prescriptions. Conclusions：According to the type of irrational drug use, the pharmacist should provide effective intervention and pharmaceutical care, and developed appropriate intervention measures to control the main factors, which is contributed to improving the level of rational drug use in this hospital.

Pediatrics; Irrational Prescriptions; Pareto Diagram Analysis

R95

A

10.3969/j.issn.2096-3327.2017.04.005

2017-03-28

秦利芬，女，硕士，执业药师。研究方向：药学。E-mail：qinlifen0222@126.com.

李惠英，女，硕士，副主任药师。研究方向：医院药学。E-mail：chongch_9@126.com