腹腔镜和开腹手术行子宫次全切除术的疗效对比和临床体会

丁冬梅，刘志琴

（泰州市姜堰中医院妇产科，江苏 泰州 225500）

子宫腺肌症、子宫肌瘤、子宫内膜异位症、子宫功能性出血等是妇科常见病和多发病，保守治疗效果不佳。对于无生育需求的、宫颈无明显异常的患者，往往采用子宫次全切除术[1]。传统的开腹手术创伤较大，患者承受的痛苦较多，术后恢复较慢，并发症相对较多。随着医疗科技的发展，腹腔镜手术具有痛苦小、创伤轻、康复快、并发症低等优点，已广泛应用于临床各科。现对近几年分别采用腹腔镜和开腹手术行子宫次全切除术的病例进行回顾性分析和对比，总结手术体会，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2016年1月～2017年6月在泰州市姜堰中医院妇科行子宫次全切除的子宫良性疾病患者84例，作为研究对象。年龄32～65岁，平均44.5±5.6岁；体质量46～74公斤，平均58.3±7.4公斤；病程2个月～7年，平均2.4±0.8年；子宫体积69～415 cm3，平均323±42 cm3。子宫肌腺症33例，子宫肌瘤36例，子宫子宫内膜异位症Ⅲ～Ⅳ期7例，功能性子宫出血6例，其他2例；盆腔手术史6例，腹腔手术史7例。经患者知情同意选择，将患者分成观察组（n=42）对照组（n=42）；比较两组一般资料，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 病例选择

①入选标准：均经病史，妇科检查，超声和CT等影像学检查确诊；符合医学伦理，患者无生育要求。②排除标准：经宫颈涂片、TCT、肿瘤指标等排除妇科恶性疾病；急性生殖道炎症；心脑肺肝肾和造血系统严重性疾病，精神异常不配合治疗。

1.3 手术方法

①观察组：全身麻醉成功后，患者取头低足高位。在脐轮处作小切口长约1.0cm ，穿刺气腹针，充入CO2气体建立人工气腹，将腹内压维持在12～14mmHg；采用10mm Trocar穿刺成功，置入观察镜探查腹内病变，初步决定手术方案。在左侧髂前上棘内上5cm处行第二穿刺口，置入10mm Trocar；在右侧对称位置行第三穿刺口，置入右侧5mm Trocar；按需使用举宫器和放置固定杆，固定子宫和暴露视野。在腹腔镜下依次解剖和电凝处理子宫圆韧带、输卵管、卵巢固有韧带，游离宫旁结缔组织，解剖出子宫血管，钛夹夹闭后在其远端电凝切断；套扎子宫峡部，安放宫颈旋切刀，在校正棒指引下环切宫颈移行带，并收紧套扎线，将标本粉碎成条状后取出[2]。双极电凝处理宫颈残端的出血点，必要时再加1次套扎；适当冲洗盆腔，观察无异常出血和渗液后，退出器械和气腹。单剂使用抗菌药物3天。②对照组：按照传统的开腹手术行子宫次全切除术，术后使用两种抗菌药物5～7天。

1.4 观察指标

患者出院时，观察两组的手术时间、术中出血量、疼痛指数（VAS）、下床活动时间、住院中天数、近期并发症率和住院医疗总费用等指标。统计两组副损伤、宫颈残端出血、切口感染、切口裂开、腹腔内感染等近期并发症；随访6～12个月，统计两组切口下痛性结节、肠粘连、肠梗阻等远期并发症率。

1.5 统计学方法

采用SPSS20.0软件进行分析，计量资料采用“±s”表示，采用x2检验计数资料以例数（n）、百分数（%）表示，采用t 检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组手术和恢复情况比较

两组均无肠管、血管和泌尿系副损伤，无中转手术；观察组出现宫颈残端出血、穿刺点血肿和皮下气肿各1例，对照组出现腹壁切口红肿和盆腔积液各2例，均经处理后愈合。两组在手术时间、近期并发症率和医疗总费用方面比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组的手术和恢复情况比较

2.2 两组手术和恢复情况比较

经过6～12个月的随访，观察组出现2例肠粘连，切口下痛性结节2例和肠粘连3例，无肠梗阻发生。两组在术中出血量、疼痛指数（VAS）、下床时间、住院天数和远期并发症率方面比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组的手术和恢复情况比较

3 讨 论

开腹行子宫次全切除术的优点是手术暴露面积较大，手术视野宽阔，术者可将手和多种器械置入腹内，在直视下进行操作，有效降低了手术难度，减少了术中副损伤。但开腹手术的切口较长，在腹部留下显著的疤痕，影响外观美容；术中创伤较大，出血量较多，患者承受的痛苦较大；术后其人口头较显，常需使用镇痛剂；下床活动时间和肠功能恢复较晚，易发生切口感染，已逐渐摒弃不用[3]。

近十几年来，随着医疗科技的迅猛发展，腹腔镜技术已经广泛应用于妇科临床。腹腔镜手术只需在人体腹壁的皱襞处作数个极小的切口，花费时间较短，创伤较轻，一般无切口感染和切口裂开之忧。术中将腹中情况通过观察镜放大到电视屏幕上，视野较清晰和宽阔，降低了手术风险和减少了副损伤，特别适用于合并有子宫内膜异位症和盆腔粘连的患者。在密封的环境下进行局部操作，对腹腔内脏器的干扰较轻，对肠管和腹膜的损伤较少，不需缝合腹膜，降低了肠粘连发生率[4]。由于术后痛苦小，常不需使用镇痛剂，患者能早期进食和下床活动，肠功能恢复较快，缩短了住院时间。腹腔镜子宫切除术虽然手术费用较高，但术后使用抗菌药物和住院天数较少，医疗总费用相对减少，已经得到了广大患者，特别是年轻患者和肥胖患者的青睐。

在临床工作中，腹腔镜行子宫次全切除术也有其不足之处，对于超过孕16周的大子宫的患者，术中操作空间和术野受到限制，部分患者因腹部手术史或盆腔炎等导致盆腔粘连，会增加手术的难度和风险，延长手术时间，还有可能增加术中对周围脏器的副损伤等，有时不得不中转为开腹手术。因此，对于该类患者术前应详细检查和正确的评估，了解腹部手术史和腹内状况，筛查风险因素，掌握手术适应症；制订手术预案，做好医患沟通，将手术风险降低最低。手术医师应具备熟练的腔镜操作技术，重视盆腔解剖结构，按规范进行操作；但术中因子宫体积过大、盆腔粘连导致解剖不清、发生副损伤或大出血，不排除子宫恶性变等情况时，应及时中转开腹[5]。

在本研究中，两组在手术时间、近期并发症率和医疗总费用方面无显著差异，但观察组的术中出血量较对照组明显减少，痛苦指数减轻，下床活动时间和住院天数缩短，远期并发症下降，显示出较大的优势。综上所述，采用腹腔镜手术治疗子宫良性疾病，具有易操作、痛苦小、创伤轻、术后康复快、并发症少等优点，是一种简单易行、安全有效的手术方法，值得妇科临床开展和推广。

[1] 韩继荣.腹腔镜与开腹子宫切除术的临床比较[J].中外女性健康研究,2015,23(14):163.

[2] 鲍英丽.腹腔镜与开腹子宫切除术的临床效果分析[J].当代医学,2014,20(23):80-81.

[3] 乐 杰.妇产科学[M](第7版).北京:人民卫生出版社,2011,246-252.

[4] 汤 泉.腹腔镜与开腹子宫次全切除术的对比研究[J].中国现代医生,2011,49(25):34-35.

[5] 杨书玲.腹腔镜全子宫切除术与开腹全子宫切除术的临床价值[J].临床医学,2014,34(9):84-85.