卵巢型子宫内膜异位症与女性生殖活动相关的发病因素分析

李虹桥，艾星子·艾里，杨新华

（上海市第一妇婴保健院，上海 201204）

子宫内膜异位症（endometriosis，EMS：简称EMS）是1885年由Von Recklinghausen首次提出并命名至今已有131年[1]，目前己成为妇科临床的多发病和常见病，近年来随着腹腔镜技术的开展有明显增高趋势[2]。异位的子宫内膜可侵犯全身的所有部位，其发生率的高低依次分为卵巢型、腹膜型、深部结节型、混合型，其中卵巢型EMS是最常见类型[3]。EMS虽然在病理上属于良性病变，但其保守性手术后随访5年复发率仍高达36%～57%[4]，具有侵袭和高复发的恶性生物学行为，被形象地称为“良性癌”和妇女盆腔“沙尘暴”，成为难治之症，是全球生殖健康问题的关注焦点。虽然2015年中华医学会妇产科学分会子宫内膜异位症协作组发布了最新的《子宫内膜异位症的诊治指南》[5]，详细解读了EMS的诊治，但其面临的复发和难治性目前仍然是让医师较棘手的问题。EMS严重地影响妇女身心健康、生活质量及家庭和社会的稳定，因此本病预防的意义远远大于治疗。

本研究应用回顾性病例对照分析我院369例卵巢型EMS与女性生殖活动的关系；探讨哪些生殖活动是卵巢型EMS的危险因素，了解生殖活动对卵巢型EMS发生发展的影响；这将对卵巢型EMS的预防和诊治有一定指导意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年9月～2017年9月在上海市第一妇婴保健院妇科住院，手术病理确诊为卵巢型EMS369例为病例组，平均年龄37±4.26岁；同期病理诊断为非EMS卵巢囊肿（卵巢冠囊肿、卵巢畸胎瘤、黄体囊肿）共323例为对照组(其中卵巢畸胎瘤152例，黄体囊肿破裂93例，卵巢冠囊肿78例)，平均年龄34±5.73岁。两组年龄无统计学差异。

1.2 病史采集及统计分析

所有病例均来自上海市第一妇婴保健院病案室。病例资料不详细的患者经过电话随访详细询问并补充，完整填写《EMS发病相关因素调查表》，内容包括发病年龄、BMI、初潮年龄、月经期、月经量、月经周期、痛经、孕次、产次、初孕年龄、流产次数、流产方式、宫内节育器、不孕、剖宫产史、输卵管造影通液、慢性盆腔痛、腺肌症、术前CA-125等。对所有分析指标认真校队并量化赋值输入SPSS19.0软件统计分析。为控制混杂因素的影响，先采用单因素Logistic回归模型分析，对具有显著统计学意义的相关因素再进行多因素非条件Logistic回归模型分析。检验水准a=0.05，差异有统计学意义（P＜0.05）。

2 结 果

2.1 单因素非条件Logistic回归分析结果

卵巢型EMS发病的危险因素为初潮年龄、月经期、月经周期、痛经、流产次数、流产方式、不孕、输卵管造影通液、慢性盆腔痛。EMS的发生率随着以上危险因素而升高（x2值分别为9.252、6.421、7.879、8.172，21.068、17.572、9.711、8.012、10.581，差异有统计学意义（P＜0.05）），提示女性这些生殖活动相关因素可能和EMS的发生存在一定关系；而BMI、月经量、孕次、产次、初孕年龄、宫内节育器、剖宫产史、腺肌病、CA125值等因素组内比较，差异无统计学意义（x2值分别为2.313、8.963、7.039、1.659、3.171、4.751、0.373、5.901、2.152，差异无统计学意义（P＞0.05））。

3.2 多因素非条件Logistic回归分析结果

提示女性生殖活动影响卵巢型EMS的相关危险因素为：初潮年龄、月经期、月经量、月经周期、痛经、流产次数、流产方式、不孕、输卵管造影通液、慢性盆腔痛。EMS的发生率随着以上危险因素而升高（x2值分别为8.986、6.076、5.076、32.076、28.215、35.021、13.801、12.045、7.251、6.076，差异有统计学意义（P＜0.05）），提示这些因素可增加卵巢型EMS的发生。结果说明初潮年龄＜11岁的患者EMS的发生率是大于18岁的3.96倍；月经周期＜23天的患者EMS发生的几率是大于37天的18.152倍；继发性痛经的患者发生EMS的可能性是原发性痛经的22.044倍；流产次数＞3次以上的患者是无流产史的39.071倍；既往选择人工流产的患者发生EMS的可能性是选择药物流产的24.561倍；有输卵管造影通液的患者EMS发生的可能性是无输卵管造影通液患者的11.076倍。见表1。

表1 卵巢型 EMS的多因素非条件Logistic回归分析结果

3 讨 论

EMS是指具有活性的子宫内膜组织（腺体和间质）出现在子宫腔被覆内膜以外的部位，是雌激素依赖性疾病。异位的子宫内膜能够侵袭和转移到不同的器官，使其功能被破坏，具有类似恶性肿瘤的种植、侵蚀及远处转移能力。EMS现有发病机制包括经血逆流、体腔化生、胚胎细胞理论、干细胞理论等[6]。其中，Sampson的经血逆流学说仍然是最被广泛接受的。

虽然EMS的发病和复发机制经历了上百年的研究但仍不明确，而对于EMS发病相关因素，目前公认有危险性相关因素及保护性相关因素。本研究通过对上海市第一妇婴保健院369例卵巢型EMS患者手术治疗确诊与女性生殖活动有关的相关因素的分析，结果说明，多变量 COX 风险回归模式中，有9个变量为发病的独立相关因素（见表1）。在一项只有369个病例样本的研究中，就有9个变量有统计学意义，提示这些女性生殖活动相关因素与EMS发病具有极强的相关性。为今后预防和诊治卵巢型EMS提供一定临床参考。

本研究显示，初潮年龄≤ 11岁、月经周期≤ 23d、经期天数≥ 8d、继发性痛经及慢性盆腔痛是EMS的危险因素。这与于玲等报道相符[7]。初潮年龄小、行经时间长、月经周期长均可增加经血反流的时间和量，导致盆腔内经血及内膜碎片的增多，增加了内膜异位种植的几率，也增加了继发性痛经和慢性盆腔痛的发生率[8]。当体内免疫监视功能、免疫杀伤细胞的细胞毒作用不能有效清除异位内膜时，则可能导致EMS的发生[9]。在本研究中卵巢型EMS的发病随着人流次数的增多而上升，流产次数＞3次以上的EMS患者是无流产史的39.071倍；而且既往选择人工流产的患者发生卵巢型EMS是选择药物流产的24.561倍；有输卵管造影通液的患者EMS发生的可能性是无输卵管造影通液患者的11.076倍。人工流产尤其是使用负压吸宫时，由于宫腔、腹腔内负压可导致宫腔内血逆流，包括输卵管造影通液等均可引起子宫内膜碎屑随血液通过输卵管进入盆腔，根据异位种植学说，医源性的内膜种植亦是卵巢型EMS发病的主要来源之一[10]。本研究中不孕是卵巢型EMS发生的危险因素，文献资料表明，足月妊娠分娩对内异症有保护作用，由于妊娠期停经约9月，可以暂时阻断新的异位内膜发生，而已经存在的异位内膜在孕期大量孕激素的作用下，发生蜕膜样变，甚至萎缩坏死，这也是假孕疗法的理论依据[11]。

通过本研究女性生殖活动与卵巢型EMS的发病相关危险因素结果，应对初潮年龄早、月经周期短、经期长及继发性痛经、慢性盆腔痛的患者进行早期干预治疗，减少卵巢型EMS发病可能。建议适宜年龄完成生育，积极做好避孕措施，避免不必要的流产，在进行负压吸宫流产手术时避免带负压出宫腔，在子宫输卵管造影通液时严格把握指征及操作时间，减少不必要的医源性种植因素，期望能为预防和减少EMS的发生提供参考依据。

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