影像学表现不典型的成人肺炎156例

吴丽莉，姚鼎铭，刘 昊



影像学表现不典型的成人肺炎156例

吴丽莉1，姚鼎铭2，刘 昊2

不典型；肺炎；X线；CT

成人肺炎是一种常见病、多发病，有一定的季节性和流行性[1]，主要由病毒、细菌、衣原体、支原体等其他原因引起，大多以咳嗽、咳痰，伴有发热、寒战等症状就诊。不同人群发病特点不同，婴幼儿、小儿常多发支气管肺炎、间质性肺炎，青少年多发大叶性肺炎、小叶性肺炎，老年人常见慢性支气管炎或基础疾病合并肺炎等。诊断肺炎需要结合临床症状体征、血液学检查和影像学检查等。影像学诊断能够辅助定位病灶的部位，指导正确使用抗菌药物[2]。随着广谱抗生素普遍应用，肺炎的典型影像学表现越来越少见。笔者总结研究成人不典型肺炎的诊断方法和影像学特征，旨在提高肺炎的诊断率。

1 临床资料

1.1 一般资料 筛选出唐山市协和医院2013-08至2016-08确诊为肺炎，且X线片、CT检查影像学表现不典型的成人患者156例。男87例，女69例，年龄16～78岁，平均(38.0±9.5)岁。发热142例，咳嗽、咳痰109例，血常规、CRP阳性122例，肺部听诊阳性101例。所有患者经过系统的抗感染及对症治疗后症状消失，复查X线片、CT示炎性病灶完全吸收，无心、肺及其他脏器相关疾病。

1.2 诊断方法 采用飞利浦DR行胸部正侧位X线高千伏摄影(站立后前位、侧位)，条件胸正位：125 kV 2.0 mAs，胸侧位：130 kV 4.0～5.0 mAs，胶片距180 cm，更衣去除体表伪影因素后，深吸气屏气曝光。采用东芝16排螺旋CT机，螺距1.5 mm，层间厚度和各扫描层的间距均1 cm；扫描的部位以肺尖至肺底部为主[3]。叮嘱患者深吸气后屏气，缓慢、匀速扫描，采集观察原始横断位图像，并结合三维重建图像处理技术进行分析、诊断。

1.3 观察指标及标准 肺炎根据美国胸科协会制定的肺部感染诊断标准[4]。典型肺炎影像学表现：累及整个肺叶的实变影，小的不同形状的斑片模糊影，以及局限性肺纹理增重、模糊等，位置明确、影像学特征突出，常伴有支气管气像等特点。不典型肺炎的诊断标准：(1)临床上高度怀疑为肺炎患者，且大多合并发热症状；(2)胸部X线片上表现阴性或可疑阳性；(3)肺部炎性反应范围小，胸部X线片上显示位置多与其他脏器重叠；(4)炎性反应密度较浅淡，或仅表现为局部肺纹理增重、透过度减低等。由3名高年资放射科医师进行阅片，对病变的位置、范围、分布、形态等进行分析，全面跟踪筛选病例。对胸正位X线片、正侧位X线片、CT 三种检查方式的检出率进行对比，对不典型肺炎的影像学特点进行汇总分析。

1.4 结果 胸正侧位片显示不典型病灶位置：胸骨后纵膈区6例、心后区35例，膈后区62例，肺门重叠区24例，其他29例；CT平扫显示病灶位置：右肺上叶14例，右肺中叶28例，右肺下叶56例；左肺上叶20例，左肺下叶38例。胸正侧位片显示不典型影像表现：小斑片影86例，局限性肺纹理增重24例，局限性透过度减低30例，脏器边缘模糊16例；CT显示炎性反应影像表现：淡片影102例，磨玻璃影21例，线条影14例，结节影19例。胸部CT平扫诊断不典型肺炎的特异性、敏感性，高于其他两种检查；胸正侧位X线检查高于胸正位X线检查，差异均有统计学意义(P<0.05，表1)。

表1 不典型肺炎156例X线及CT平扫敏感度与特异度比较 (%)

2 讨 论

2.1 不典型表现的影像学分析 本研究表明，胸正侧位X线检查诊断不典型肺炎的特异性、敏感性，高于胸正位X线检查。虽然胸部正位片上能显示大部分肺炎，但是胸正位片存在阅片盲区。例如，胸骨后纵膈区、心后区、膈后区、肺门重叠区等；发生在这些盲区的小范围感染灶，胸正位片仅表现为胸骨柄边缘模糊、心缘模糊、心影或膈肌透过度减低、局限性肺纹理增重、肺透过度减低或为阴性等，很容易漏诊；胸侧位片恰恰能很清晰显示上述胸正位片盲区的影像，结合胸部侧位片检查，反复观察、参照、对比阅读，能大大降低肺炎的漏诊率。本研究筛查的不典型、易漏诊肺炎，均为单肺叶受累，CT平扫显示病灶位置与阳性胸正侧位片表现大致相同，右肺上叶14例，中叶28例，下叶44例；左肺上叶20例，下叶38例，其他12例。其影像表现主要为淡片影、磨玻璃影、线条影、结节影等。本研究表明，CT平扫诊断不典型肺炎的特异性、敏感性明显高于胸部X线检查，差异有统计学意义。对于胸正侧位片显示可疑，或阴性的病例，CT平扫可进一步确诊肺炎的有无、病变范围、病变位置，是否合并其他病变等；如图1A、B所示胸正侧位片显示右上纵隔胸骨旁主动脉弓后上方模糊影，高度怀疑肺炎，CT平扫(图1C、D)病灶位于右肺上叶尖段，斑片影可见支气管充气征，治疗3周后复查胸部CT，炎性反应大部分已吸收。

图1 不典型肺炎影像学表现

A.胸正位片显示右上纵膈胸骨旁模糊影；B.胸侧位片显示主动脉弓后上方模糊影；C、D.CT平扫病灶位于右肺上叶尖段，斑片影可见支气管充气征

2.2 设备操作注意事项 胸部X线检查因其低辐射、价廉、普及率高，成为肺部感染初步筛查及治疗后随访的首选方法，且研究表明，DR片的质量明显优于普通X线片[5，6]。因此诊断肺炎常规采取胸部X线-DR检查，其中包括胸部正位、侧位检查。检查过程中特别注意以下几点：(1)标准化、规范化体位投照，常规取站立后前位、侧位投照；(2)去除一切可能遮挡物，防止伪影产生；(3)叮嘱患者进行深吸气后屏气曝光；(4)采取胸部正侧位组合摄影检查；(5)采取高千伏胸部摄影。潘朝霞等[7]报道，高千伏胸部摄影能使胸片层次丰富，提高了胸片的清晰度，同时能减低辐射量。CT检查密度分辨率高，能显示病变的横断面内部基本结构，具有良好的诊断价值，可有效提高肺炎的特异性、敏感性和准确性[8]。CT检查需注意以下几点：(1)去除遮挡物、深吸气屏气曝光；(2)对于不典型肺炎，最好利用HRCT重建扫描，图像更为清晰；(3)充分利用CT后处理技术，对所获影像进行矢状位、冠状位重建。(4)紧密结合参照胸部正侧位片，综合分析阅片。

综上所述，不典型肺炎胸部X线表现比较隐蔽，应重点观察易漏诊区域，对于胸部X线检查可疑，或胸正侧位阴性、高度怀疑肺炎者，应采取胸部CT平扫检查。胸正侧位X线检查联合胸部CT平扫，能大大提高成人不典型肺炎的检出率。

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[2] 潘海松,王美琳.肺炎的X线诊断分析[J].吉林医学，2013，34 (20)：4083-4084.

[3] 邹良能,柯明耀,洪德群,等.老年人院内继发肺部真菌感染的临床分析[J]. 临床肺科杂志，2013，18(4)：597-598.

[4] 李 竞,王晶晶. CT 在肺部真菌感染中的临床诊断价值[J]. 中华医院感染学杂志, 2013, 23(6):322-324.

[5] 尤国庆，刘 蕾，许 禹.胸部X线联合CT检查在早期肺部感染中的诊断[J].中华医学感染学杂志，2014,24(16)；4019-4022.

[6] 赵立新，常红华.数字化摄影在胸部X线摄影中的应用价值[J].中国老年学杂志，2012,32(17)：3639-3640.

[7] 潘朝霞，李洪生.高千伏胸片在尘肺诊断中的应用分析[J].世界最新医学信息文摘，2015,15(105)：165-166.

[8] 陈 林.胸部CT在肺炎诊断中的应用价值[J].当代医学，2015，21(28)：24-25.

(2017-02-28收稿 2017-03-14修回)

(责任编辑 尤伟杰)

吴丽莉，本科学历，主治医师。

1.063000，唐山市协和医院CT室；2.100039 北京，武警总医院影像科

姚鼎铭，E-mail：3417959364@qq.com

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