原发性甲减导致垂体腺瘤2例

2017-06-22杜建洋韩飞张丽常盼盼李毅平

中国肿瘤临床 2017年10期

关键词：鞍区泌乳素垂体

杜建洋韩飞张丽常盼盼李毅平

·病例报告与分析·

原发性甲减导致垂体腺瘤2例

杜建洋韩飞张丽常盼盼李毅平

原发性甲状腺功能减退垂体改变外科治疗

病例1患者男性，35岁。因“无明显诱因全身无力，双下肢及颜面部凹陷性水肿，唇舌肥大，记忆力减退，智力低下，皮肤粗糙”，就诊于当地医院。彩超示：甲状腺弥漫性改变。口服优甲乐100mg，未见明显成效，未予重视。后行垂体核磁示：鞍底下陷，见一鞍内凸向鞍上的1.8 cm×1.4 cm×1.3 cm不规则团块状异常信号，略成葫芦形，增强扫描显示明显欠均匀强化，视交叉受压上抬。内分泌学检查：促甲状腺激素（thy⁃roid stimulating hormone，TSH）为100（0.27～4.20）μIU/m L，泌乳素（prolactin，PRL）为286.94（55～278）μIU/mL，游离T3（FT3）为1.24（3.1～6.8）pmol/L，游离T4为2.04（12～22）pmol/L。考虑为甲状腺功能减退所致的垂体异常。并行经鼻碟鞍区病变切除术，术后当天患者游离T3、T4的TSH明显好转，术后逐渐恢复正常。病理示：垂体多激素腺瘤。

病例2患者女性，56岁。绝经5年。20年前因“甲亢口服碘剂予以治疗，后逐渐自觉全身无力，皮肤干燥，反应迟钝”，就诊于当地医院。诊断为甲减，口服甲状腺素片3年，未见明显好转。近期发现鞍区占位，核磁显示鞍底下陷，蝶鞍增大，鞍内垂体饱满，垂体增强扫描呈均匀明显强化，垂体前后叶之间点状异常信号影，增强扫描呈无强化低信号影。内分泌学检查：TSH为100μIU/mL，PRL为462.94μIU/mL，游离T3为2.35 pmol/L，游离T4为5.62 pmol/L。考虑为甲状腺功能减退所致的垂体异常，并行经鼻碟鞍区病变切除术，术后当天患者游离T3、T4的TSH明显好转，术后逐渐恢复正常。病理示：垂体多激素腺瘤。

小结Scheithauer等［1］研究报道其对64例原发性长期甲状腺功能减退患者进行尸解时，对垂体进行组织学和免疫组织化学检查，发现91%的患者垂体存在不同程度的增大，12%的患者垂体有类瘤样变，18.7%的患者存在垂体腺瘤。腺瘤样改变是处于从增生到腺瘤形成的过渡阶段。垂体增生是由于下丘脑调节肽的异常释放，多巴胺抑制作用的缺失和肾上腺、甲状腺、性腺等靶腺激素的负反馈作用减弱所致。临床上，继发于原发性甲状腺功能减退的TSH细胞增生是引起垂体明显增生或垂体腺瘤的一个常见原因，垂体增生的程度与血液TSH浓度呈正相关。当甲状腺功能减退长期得不到合理的治疗时，由于垂体一直处于过度分泌TSH状态，所以垂体明显增生，甚至表现为腺瘤样增生［2］。同时，此类患者伴有PRL升高。有研究显示，高泌乳素血症在诊断明确的甲状腺功能减退患者中的发生率为21%［3］。很多女性甲状腺功能减退的症状并不明显，而是主要表现为泌乳、停经和不孕［4］，故对有上述症状的青年女性一定要做全面的垂体激素及甲状腺激素测定，若单纯凭高PRL血症就诊断为“垂体泌乳素腺瘤”，采用溴隐亭甚至直接行手术治疗是不恰当的。有研究提示，促甲状腺激素释放激素（thyrotropin-releasinghormone，TRH）是垂体TSH细胞增生及PRL细胞增生的始作俑者，即低水平的血清游离T3、T4导致甲状腺素反馈抑制的减弱和过度产生TRH，其不仅刺激垂体TSH细胞，也对PRL细胞具有弱刺激性，随后增大的垂体或腺瘤压迫垂体柄，影响垂体门脉循环，减少进入垂体的下丘脑PRL释多巴胺，致PRL细胞增生，导致高PRL血症［5］。本研究认为真正的垂体腺瘤采用甲状腺素治疗后，内分泌学检查是无明显变化的。上述2例患者均有长期服用甲状腺素史，均未见明显成效，且术后病理明确诊断为垂体多激素腺瘤。术后患者游离T3、T4的水平明显改善。

原发性甲状腺功能减退的患者垂体增大，甚至蝶鞍增大后，经过足量的甲状腺素替代治疗，多数患者垂体组织可恢复正常，甚至蝶鞍恢复正常。游离T3、T4和TSH也恢复正常，甲状腺素片替代治疗建议剂量为（82.7±16.7）mg/d。但是，本研究认为当原发性甲状腺功能减退患者经上述治疗3个月甚至半年无效时，即原有症状无明显缓解，内分泌学检查无明显好转，可检查鞍区核磁，若发现占位，即可以诊断为垂体腺瘤，应考虑行手术治疗。当出现视交叉、视神经受压时，应首选行手术治疗，术后辅以甲状腺素替代治疗。

[1]Scheithauer BW,Kovacs K,RandallRV,etal.Pituitary gland in hypothyroidism,histologic and immunocytologic study[J].Arch Pathol Lab Med,1985,109(3):499-504.

[2]Hu YY,LiGM,HuWW,etal.Characteristicsofgirlsw ith pituitary hyperplasia and sexual precocity secondary to primary hypothyroidism[J].Acta paediatr,2014,103(1):e43-48.

[3]GoelP,Kahkasha,Narang S,etal.Evaluation ofserum prolactin levelin patientsof subclinicaland overt hypothyroidism[J].JClin Diag Res,2015,9(1):15-17.

[4]Kroese JM,Grootendorst AF,Schelfhout LJ.Postpartum amenorrhoeagalactorrhoea associated with hyperprolactinaemia and pituitary enlargement in primary hypothyroidism[J].Neth JMed,2004,62(1): 28-30.

[5]Ansari MS,Almalki MH.Primary hypothyroidism w ith markedly high prolactin[J].Frontiers in Endocrinol,2016,7(20):35.

（2016-12-19收稿）（2017-02-10修回）

（编辑：孙喜佳校对：武斌）

10.3969/j.issn.1000-8179.2017.10.441