血浆钠尿肽水平与阵发性房颤发生的相关性研究

张 旭，刘 宇，姜胜利

·临床研究·

血浆钠尿肽水平与阵发性房颤发生的相关性研究

张 旭，刘 宇，姜胜利

目的 通过观察性研究评估钠尿肽水平与阵发性房颤/房速(AF/AT)的诊断价值。方法 入选239例患有高血压或其他心血管危险因素的心力衰竭患者。所有患者均进行为期7天的Holter监测，根据Holter监测结果将患者分为阵发性AF/AT组和非阵发性AF/AT组。在开始监测前应用酶联免疫吸附方法检测血浆中N末端脑钠肽前体(NT-proBNP)和脑钠肽(BNP)水平。结果 239名入选患者中18例(7.5%)患者发生阵发性AF/AT。阵发性与非阵发性AF/AT患者相比NT-proBNP (154.4 vs. 52.8 ng/L，P<0.05)和BNP( 70.0 vs. 43.9 ng/L，P<0.05)水平显著升高，有统计学意义；受试者作用特征曲线分析发现NT-proBNP和BNP的曲线下面积分别为0.74(95%CI=0.59～0.90，P=0.004)和0.75(95%CI=0.61～0.89，P=0.002)。结论 血浆NT-proBNP和BNP水平对于心衰患者发生阵发性AF/AT具有一定的诊断价值，同时也具有一定的预测意义。通过血浆钠尿肽水平筛查尚未明确诊断的阵发性AF/AT，也许是预防中风发生的有效策略。

阵发性房颤；阵发性房速；钠尿肽；Holter监测

心房颤动(atrial fibrillation，AF)是已知的缺血性中风的危险因素[1]。已有的meta分析表明口服抗凝血药物华法林后可明显降低AF患者中风的发生率，并建议将华法林作为AF的基础治疗[2]。临床上阵发性AF的发生也较为常见，但其诊断具有一定的难度，尤其当AF发生时缺乏典型症状。最重要的是阵发性AF患者发生血栓栓塞的风险与永久性AF类似[3-4]。因此，找到合适的方法来鉴别或诊断阵发性AF具有重要意义。长期或持续心率监测可能会增加AF患者的检出率，但这种方法给患者带来不便并且费时，因此在临床上不太可行。既往关于钠尿肽的研究表明，在一般人群及行外科手术的患者中，检测尿钠肽水平对于预测或鉴别AF有一定的指导意义[5-6]。研究还表明，当阵发性AF患者的心律转为窦性心律后，患者钠尿肽的水平也明显减低[7-10]。对脑缺血患者进行长期心电监测发现，脑利钠肽(brain natriuretic peptide, BNP)是阵发性AF的独立预测因子[11]。因此，在伴有心血管危险因素(尤其是心衰)的患者中，监测钠尿肽水平可能有助于鉴别阵发性AF的发生，并可作为对中风的一种潜在预防策略。

1 材料与方法

1.1 研究人群 研究共入选239例心力衰竭患者。纳入标准：①射血分数<50%；②有过心衰发作或者有一项心衰体征；③至少有一项心衰的危险因素，如高血压、糖尿病、睡眠呼吸暂停或动脉粥样硬化；④窦性心律；⑤未植入心脏装置。排除标准：①非窦性心律患者；②置入心脏装置；③既往有持续性或阵发性AF/心房扑动(AT)的患者。

该研究遵循赫尔辛基宣言，并经过了伦理委员会的同意，所有患者均签署了知情同意书。

1.2 临床数据收集 收集患者临床基线资料，并进行详细的体格检测、心电图以及标准超声心动图。

1.3 血样检测 患者在做动态心电图之前抽取外周静脉血标本，离心获取血浆，将血浆标本进行分装并置于-80℃中储存。应用酶联免疫吸附方法检测血浆中N末端脑钠肽前体(NT-proBNP) (RD& System，Germany)和BNP(Abbott GmbH & Co.KG，Germany)的含量。测定钠尿肽水平的研究人员对患者的临床数据是不知情的。

1.4 动态心电图 应用数字便携记录仪记录连续7天的双通道动态心电图。应用Pathfinder digital软件对数据进行分析。仔细分析在动态心电图中突然出现的心率快速变化或心律失常，找出AF和AT波形，发作持续超过30 s即可诊断阵发性AF/AT。

2 结 果

2.1 研究人群 入选的239例心力衰竭患者，均经过了7天的动态心电图监测。

表1为研究人群的临床基线数据特征，均为P>0.05，没有显著差异。在持续动态心电监测过程中发现，共有18例患者(7.5%)发生阵发性AF/AT ，持续时间至少30 s(表2)。AF/AT的中间持续时间(IQR)为27.1(3.1～1 147.8) min，11例患者持续时间至少为6 min(ASSERT标准)[12]。见表2。

2.2 钠尿肽的表达水平 应用酶联免疫吸附试验检测所有患者血浆中NT-proBNP和BNP的表达水平。表3为研究人群血浆中NT-proBNP与BNP水平的中间值和IQR。结果显示心衰患者中阵发性AF/AT患者血浆中钠尿肽(NT-proBNP与BNP)水平较非阵发性AF/AT患者的明显升高，均为P<0.05，为显著差异，具有统计学意义。

表1 研究人群的临床基线资料±s)

注：BMI：体重指数。

表3 研究人群血浆中钠尿肽表达水平(ng/L)

2.3 钠尿肽在阵发性AF/AT诊断中的作用 为进一步明确钠尿肽水平在阵发性AF/AT诊断中的作用，把所有数据进行了ROC曲线分析。应用ROC曲线下面积表示(图1)。研究对象的BNP和NT-proBNP的ROC曲线下面积分别为0.74(95%CI=0.59～0.90，P=0.004)和0.75(95%CI=0.61～0.89，P=0.002)，其面积均大于0.70。结果提示心衰患者的BNP和NT-proBNP的表达水平对于诊断阵发性AF/AT具有重要意义。

表2 18例阵发性AF/AT患者的类型、持续时间及抗血栓治疗情况

注：ASA：乙酰水杨酸； None：未用； OAC：口服抗凝剂。

图1 血浆NT-proBNP和BNP水平的ROC曲线

2.4 临床相关性 本研究共有18例患者诊断为阵发性AF/AT，根据最新的治疗指南[13]应尽早改变抗凝药物的治疗方案。其中，6例患者从无治疗到口服抗凝剂，9例患者从阿司匹林到口服抗凝剂。

3 讨 论

本研究共纳入239例均为心力衰竭患者。研究发现在心衰患者中，阵发性AF/AT比非阵发性AF/AT患者血浆中NT-proBNP和BNP的表达水平明显升高，ROC曲线分析发现这两种钠尿肽作为心衰患者阵发性AF/AT诊断标记物的准确性较好，提示通过监测NT-proBNP和BNP水平对于及早鉴别和诊断阵发性AF/AT具有重要的指导意义。

最近ASSERT研究强调了稳定性AF/AT早期检测的临床意义，此项研究显示伴有AF/AT短期发作的患者(3个月内>6 min)，中风和全身性栓塞的风险明显增加。对可疑阵发性AF/AT但临床症状不明显的患者进行早期检测可能成为一项预防中风的很有效的策略。在临床工作中，对于阵发性AF/AT的疑似或诊断，通常考虑到其临床危险因素(如年龄和血栓栓塞病史等)，以及应用标准12导心电图检查。这些方法对判断阵发性AF/AT作用十分有限，只能辨别出少数的阵发性AF/AT患者。因此，找到更合适的诊断阵发性AF/AT的方法策略显得尤为重要。

钠尿肽主要用来诊断心衰，但在许多疾病中(如无症状性心脏收缩和舒张功能障碍[14]和肺栓塞[15]等疾病)钠尿肽的水平也会增加。在临床某些情况下，钠尿肽可以作为判断心衰预后的标志物。从病理生理学角度来讲，血流动力学负荷增加可导致心房受牵拉，这也是众所周知的AF/AT发生的原因之一。钠尿肽分泌水平与血流动力学负荷相关，负荷增大心肌张力就随之增加，进而促进钠尿肽的合成及分泌。因此，钠尿肽水平对阵发性AF/AT的诊断价值可能等同于或优于其他指标。以往的研究表明，与窦性心律的中风患者相比，尚未诊断阵发性AF/AT的中风患者血浆中钠尿肽的水平升高。因此，为进一步明确钠尿肽水平对阵发性AF/AT的预测价值，本研究在心衰临床病例中得到了充分证实，提示监测血浆钠尿肽水平对于鉴别或诊断阵发性AF/AT有重要意义。

本研究通过对研究对象的连续7天动态心电图监测及血浆钠尿肽水平的评价分析，该结果与以往的研究结果一致[11]。然而，本研究也存在一定的局限性。样本量较小并且选择研究对象局限在住院的心衰患者，不能完全确定血浆钠尿肽(NT-proBNP和BNP)的水平是否为阵发性AF/AT的独立预测指标，需要更大样本量及选择更广泛的人群作为研究对象，进行深入研究，从而确定血浆钠尿肽(NT-proBNP和BNP)早期鉴别或诊断阵发性AF/AT的意义，并计算出有意义的预测阵发性AF/AT的钠尿肽阈值。此外，根据目前的结果，本研究尚不能否认如果长期持续心电监测(如通过一种可植入的环形记录仪)将会检测出更多阵发性AF/AT患者。

4 结 论

在本研究中发现，心衰患者中发生阵发性AF/AT的血浆钠尿肽(NT-proBNP和BNP)水平明显高于非阵发性AF/AT的钠尿肽水平。该研究可提示血浆NT-proBNP和BNP水平对于心衰患者发生阵发性AF/AT具有一定的诊断价值，同时也具有一定的预测意义。通过血浆钠尿肽水平筛查尚未明确诊断的阵发性AF/AT患者，以便选择适合的处理措施，也许是预防中风发生的有效策略。

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Study of the correlation between natriuretic peptide levels and occurrence of paroxysmal atrial fibrillation

Zhang Xu, Liu Yu, Jiang Sheng-li

DepartmentofCardiovascularSurgery,ChinesePLAGeneralHospital,Beijing100853,China

JiangSheng-li,E-mail:JiangSL301@sina.com

Objective To evaluate the diagnostic value of natriuretic peptide levels in detection of paroxysmal AF/AT. Methods 239 cardiac failure patients with hypertension or other cardiovascular risk factors were divided into paroxysmal AF/AT group and none-AF/AT group based on 7-day Holter monitoring for detecting AF/AT. NT-proBNP (Natriuretic peptide) and BNP levels were measured before Holter monitoring. Results 18 patients were diagnosed paroxysmal AF/AT (7.5%). NT-proBNP and BNP levels were significant higher in paroxysmal AF/AT group than non-AF/AT group (NT-proBNP : 154.4 vs. 52.8pg/mL, BNP: 70.0 vs. 43.9 ng/L,P<0.05). For detection of AF/AT episodes, NT-proBNP and BNP had an area under the curve of 0.74(95%CI=0.59-0.90，P=0.004)and 0.75(95%CI=0.61-0.89，P=0.002). Conclusion NT-proBNP and BNP levels have diagnostic values for paroxysmal AF/AT, which can predict the risk of AF/AT for cardiac failure patients. Thus, measuring natriuretic peptide level detecting for paroxysmal AF/AT may be a useful strategy in prevention of stroke or systemic embolism.

Paroxysmal atrial fibrillation；Paroxysmal atrial tachycardia； Natriuretic peptide；Holter monitoring

10.13498/j.cnki.chin.j.ecc.2017.02.07

100853 北京，中国人民解放军总医院，中国人民解放军医学院心血管外科[张 旭(硕士研究生)、姜胜利]；110016 沈阳，沈阳军区总医院心血管外科(张 旭、刘 宇)

姜胜利，Email: JiangSL301@sina.com

2017-03-22)

2017-05-08)