枢椎混杂型骨折的诊疗研究进展

金兴明　窦家伟　赵忠胜

[摘要] 枢椎骨折约占颈椎骨折的20%，临床常见的是枢椎齿状突骨折和Hangman 骨折，而枢椎椎体骨折，即“非齿突非Hangman骨折”，较为少见，又称枢椎混杂型骨折。枢椎混杂型骨折创伤机制复杂，临床表现变异较大，骨折形态表现多样，关于其定义、分型及治疗均存较多争议。本文就枢椎混杂型骨折的流行病学特点、分型、临床特点、诊断及治疗的研究进展进行综述。

[关键词] 枢椎；椎体；骨折；混杂型

[中图分类号] R687.3 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701（2017）14-0165-04

[Abstract] Axis fractures represent more than 20% of cervical spine fractures， of which most are odontoid fractures or Hangman's fractures， small part are axis body fractures. Due to the complex injury mechanisms， the fractures of the axis body have a variety of presentations， and there is still much controversy on their definition， classification and clinical management. In this article， we aim to summarize research progress of the damage machanism， epidemiological character， clinical features， diagnosis and treatment of mixed fractures of axis body.

[Key words] Axis； Centrum； Fractures； Mixed

枢椎椎体骨折文献报道较少，其命名较多，尚无统一命名，又被称为枢椎混杂型骨折，或称为“非齿突非Hangman骨折（nonodontoid，nonhangmans fractures）”。早期研究将枢椎混杂型骨折归纳为非齿状突非Hangman骨折，或一部分为枢椎混杂型骨折的统称，没有准确的定义[1-2]。Benzel将双侧椎弓峡部与枢椎齿状突基底之间区域发生的骨折称为枢椎椎体骨折。同时描述了其创伤机制，是对该类损伤的早期的严格定义[3]。Greene将枢椎骨折分为3类：齿状突骨折、Hangman骨折、混合型骨折。枢椎混杂型骨折骨折形态多样，创伤机制复杂，关于其临床特点及诊治对策的讨论，文献报道较少，争议较多。本文综述目前国外对该类骨折的诊断治疗进展，以利于提高其治疗效果，降低并发症的发生率。

1 流行病学与受伤机制

枢椎混杂型骨折的人群发病率占枢椎骨折的10%～19.7%。Greene等[2]报道的340例连续收治的急性枢椎骨折病例中有67例枢椎混杂型骨折，占枢椎骨折的19.7%。German等[4]报道枢椎混杂型骨折占上颈椎损伤的10%。Korres等[5]报道的674例颈椎骨折中枢椎混杂型骨折占12.6%。Fujimura等[11]报道的258例上颈椎损伤中枢椎混杂型骨折有31例，占12%。Burke和Harris[6]报道的165例枢椎损伤病例中枢椎混杂型骨折占19%。曹正霖等[7]报告的10例枢椎混杂型骨折占枢椎损伤的11%。枢椎混杂型骨折的致伤原因多为高能量损伤，其中交通事故（71%～80%），其他原因见于坠落伤（13%～14%），滑雪傷（6%），跳水伤（4%）。发病人群以青壮年为多，男性略多于女性[4，8-9]。枢椎混杂型骨折创伤机制较为复杂，根据受伤姿势、外力作用方向和作用点及合并伤等分析推断，主要为单纯轴向压缩、前屈压缩、过伸压缩、旋转、先过伸后反转为前屈旋转等。

2 分类与分型

枢椎混杂型骨折目前尚无统一的分型方法。最主要的两类分型分别由Benzel及Fujimura提出。1985年，Hadley提出早期笼统的定义，并将其划分为：除齿突骨折、Hangman骨折之外的所有其他类型的枢椎骨折[10]。1994年，Benzel等根据枢椎椎体骨折累计平面及骨折线的方向，将其分为冠状面骨折、矢状面骨折和水平面骨折三种[8]。Anderson和D'Alonzo提出的齿状突骨折分型：Ⅰ型骨折：齿状突尖端撕脱骨折，Ⅱ型：齿状突骨折，Ⅲ型：齿状突基底部骨折，事实上是水平位枢椎椎体骨折。Fujimura等基于骨折形态、暴力损伤机制及骨折的影像学特点，将其分为：①伸展暴力造成的椎体前下缘撕脱性骨折，即枢椎泪滴样骨折。②伸展牵引暴力或屈曲分离暴力造成的横断型损伤、水平位骨折。③轴向负荷造成的爆裂型骨折。④侧屈旋转联合暴力造成的矢状位骨折[11-12]。国内学者张银顺等将其简单分为矢状位、冠状位、水平位和单侧侧块骨折四种。

Benzel分型没有包括椎体前下缘撕脱性骨折，但该型骨折的创伤机制、骨折形态特点及治疗对策均有别于其他三型骨折。Fujimura分型包括爆裂性骨折，但没有包括冠状位骨折，该类型的特点是：椎体骨折粉碎并有骨折块向后凸向椎管。在之后的国内外文献中，均无枢椎椎体爆裂性骨折的报道。综合考虑上述分型情况，按Hadley广义的分类法较为全面，此分类如下[13]：①枢椎体冠状面骨折；②枢椎体矢状面骨折；③枢椎体横状面骨折；④枢椎体爆裂性骨折；⑤泪滴样骨折；⑥非Hangman损伤的椎板和棘突骨折；⑦上关节面区域骨折；⑧经椎孔（横突）的骨折。不同类型骨折之间无法精确定义，各种分类方法仅作为一般性指导。

3 诊断

3.1 临床表现

枢椎混杂型骨折的的临床表现以颈部疼痛为最多见（86%）。此外也可见因骨折移位引起的其他症状，如脊髓、神经、椎动脉损伤引起的相应症状。有报道称，少数患者出现吞咽困难，其原因为椎体前下部冠状位骨折，骨折块向前明显移位压迫食道造成[14]。由于C2水平的椎管宽，并脊髓损伤的概率较小（4.8%），而合并各类神经损伤的概率约为8.5%。曹正霖等[7]的研究中，10例枢椎混杂型骨折中有l例合并ASIA分级为C级的脊髓损伤。枢椎混杂型骨折病死率为6%～14%[2，4]，合并严重头部损伤或全身其他器官损伤，是导致枢椎骨折病死率增高的原因。因有部分患者在损伤当时，如交通事故现场，立即死亡或入院前死亡。所以，枢椎混杂型骨折的死亡率可能被低估。此外，枢椎混杂型骨折院前死亡患者多存在脊髓、神经损伤，而入院患者中脊髓、神经损伤发生率低。

3.2 影像学检查

颈椎正侧位X线片可观察到骨折明显移位或脱位者，但不能观察到微小骨折，特殊的病例需行屈伸位X线片[15]。通过上颈椎三维CT可显示骨折各个层面的情况。通过颈部核磁共振检查，可明确是否存在脊髓损伤或软组织损伤，或严重头部损伤、颅脑损伤等[25]。Benzel等[8]提出：I型骨折，侧位X线片可见双侧椎弓峡部骨折并伴有颈2相对颈3的前移，类似于Hangman骨折。轴位CT显示：冠状面骨折线位于枢椎椎体后缘。由于颈2～颈3间水平过伸，伸展型骨折在椎体前下方可见：泪滴样撕脱骨折片。并可见颈2～颈3间隙椎间盘有撕裂、椎间隙前方增宽等表现。屈曲型损伤可见颈2椎体后下方看到泪滴样撕脱骨折片、颈2～颈3后方间隙增宽等表现，及轴位CT可能见骨折线累及横突孔。Ⅱ型骨折，损伤机制主要是轴向负荷。CT重建可显示颈2椎体呈矢状位的骨折线及寰椎侧块下压等特点。若受到偏外侧的轴向负荷，则骨折可以累及横突孔及椎板。Ⅲ型骨折，开口位X线片、CT重建可见：骨折线位于齿突基底呈水平位，而CT普通平扫可能漏诊。

4 治疗

4.1 非手术治疗

枢椎混杂型骨折多采用非手术的治疗方法，大部分病例临床疗效比较满意。但对于合并明显的邻近节段失稳或保守治疗失败者建议采用手术治疗[2，4，5，11，23]。上颈椎椎管容积较大，枢椎混杂型骨折很少导致椎管严重占位、脊髓受压，较少合并神经功能障碍。由于枢椎椎体部分为松质骨，且血供丰富，该部位骨折，适当制动后，容易达到骨性愈合。此外，上颈椎骨折手术操作困难、术中难以复位、手术风险高，而选择非手术治疗。

文献报道中保守治疗的方法较多，关于保守治疗方式的选择，亦未达成统一的标准。若骨折移位较小，可予以卧床休息，颈托、Halo-vest支架或支具等外固定。若骨折移位较大，或者合并邻近关节脱位者，多先采用颅骨牵引数周后，再用头颈胸支具或Halo-vest支架外固定8～16周[24]。Greene等[2]报道的67例枢椎混杂型骨折中有62例均行外固定治疗7～17周，非手术治疗的骨折愈合率高达98.4%。Fujimura等[11]主张本病首选非手术治疗，指出初次检查中如未发现寰枢关节或颈2～颈3脱位，即可在全身状况稳定后采取颈部管型石膏或器械外固定。若发现上述脱位，则使用颅骨牵引或Halo-vest环牵引，完成复位后再使用颈部管型石膏或Halo-vest架固定8～16周。对于枢椎泪滴样骨折，Boran等[9]及Korres等[16]报道中，采用非手术方式治疗枢椎混杂型骨折，临床结果良好。

4.2 手术治疗

虽然大部分枢椎椎体骨折，可以经过保守治疗而避免手术风险，但有相当一部分病例，保守治疗的结果不能令人满意[5，11，19]。保守治疗后，骨折复位不良，可致畸形愈合或后遗邻近关节不稳，导致常年慢性疼痛而选择关节固定融合手术。很多患者对疗效不满意，主要是因为：累及寰枢关节的枢椎骨折，可继发寰枢关节退变及骨关节炎，而引起慢性疼痛。保守治疗可能引起枢椎骨折畸形愈合，寰枢关节退变及寰枢椎骨关节炎，严重影响了寰枢关节的旋转功能，使患者的临床满意度降低[5，11]。因此，保守治疗随可保留寰枢关节的活动度，保留了上颈椎的运动节段，但由此引起的骨折畸形愈合、慢性疼痛等并发症，影响临床疗效，降低了患者的满意度。

枢椎混杂型骨折的手术治疗适应证，并未完全明确，手术方式也不尽相同[23]。Hadley等认为：伴有颈2～颈3半脱位者需手术固定治疗。Fujimura等认为：合并寰枢关节脱位者宜选择手术治疗。对于保守治疗后骨折不愈合、关节失稳或严重骨关节炎者，应选择融合手术。根据目前的文献报道，混杂型枢椎椎体骨折的手术指征可总结为：①骨折或血腫，导致脊髓受压，需手术减压者。②合并寰枢关节脱位或半脱位，颈2～颈3关节脱位或半脱位及椎间盘损伤、韧带复合体完整性的丧失等邻近节段失稳者。③累及枢椎上关节面的侧块骨折，牵引下难以复位者。④予以正规非手术治疗方法，治疗失败者。

枢椎混杂型骨折形态多样、骨折变异较大，所以其手术目的和手术方式也各不相同，没有绝对的标准，手术方式的选择应遵循个体化原则。对于能够通过简单内固定方法达到骨折复位，维持邻近关节的稳定及运动功能，则不需要行关节融合术。尽可能保留上颈椎的运动节段，保留上颈椎的运动功能，尤其是寰枢椎旋转活动。若通过简单内固定方法不能使骨折良好复位，合并邻近节段失稳，可行关节植骨融合术。良好的复位骨折，进行坚强内固定，同时重建上颈椎稳定性，但也应尽量减少融合节段以保留运动节段，最大限度地保留颈椎运动功能。下面就不同类型的枢椎混杂型骨折的手术治疗，分别予以简单描述。

①对于枢椎椎体冠状面不稳定骨折，选择行早期的前路手术，以提供立刻的稳定性并对骨折块进行复位。对于最初经过CT扫描证实、骨折块>3 mm椎间盘未损伤的稳定性骨折，可通过后路椎弓根拉力螺钉缩小骨折间隙并获得良好的复位。如果是粉碎性的侧块骨折，或合并颈2～颈3椎间盘损伤或半脱位，则应行颈1～颈2或颈2～颈3融合手术。②枢椎矢状面骨折，由于骨折涉及大块的松质骨，通常保守治疗。若伴有寰枢侧块关节脱位或颈2～颈3椎间盘损伤及后方侧块骨折，建议行颈1～颈3后路融合术。③对于枢椎横向骨折，尽管骨折区域有较大的接触面积，但此类骨折经常是不稳定的，无法维持颈椎的正常矢状位排列。可采用前路齿状突螺钉内固定，该术式的优势是保留了寰枢旋转运动功能。对于横向骨折线未达到颈2～颈3椎间隙的不稳定损伤，因为枢椎基底部，缺乏足够坚固的可用与直接齿状突螺钉固定的骨组织，可采用后路固定融合手术。如果枢椎椎体基底部有足够充足的骨质，可采用前路齿突双螺钉固定。对于合并有颈2～颈3椎间盘破裂的，可加做前路钢板固定植骨融合术。④爆裂型骨折使用外固定支具保守治疗，是合理的治疗选择。然而对昏迷或者靠呼吸机机械通气的多发伤患者具有一定的局限性。后路稳定手术能显著提高患者的可移动性，提高呼吸道管理的效率。对于老年患者，融合手术也显著优于保守治疗。⑤枢椎泪滴样骨折存在颈2～颈3水平的椎间盘韧带的损伤，颈2～颈3融合固定是首选方法。前方入路手术钛板固定，难以达到坚强的内固定，且操作困难，螺钉固定不牢固，且容易损伤高位颈髓。颈2泪滴样骨折后纵韧带一般无损伤，单独后路间接复位即可达到复位减压的作用[18，22]。⑥非Hangman损伤的椎板和棘突骨折，被认为是稳定骨折，保守治疗即可。⑦上关节面区域骨折少见，由于轴向载荷对称传导，导致枢椎关节柱造成上关节面骨折及椎体增宽，很难通过牵引来维持良好的脊柱序列，常采用颈1～颈3固定手术，以维持良好的对线经。⑧椎孔（横突）骨折，常为冠状面骨延伸导致，大多数无明显症状，不稳定骨折亦可选择行早期的前路手术，术前需先行血管造影检查，了解椎动脉情况。

5 问题与展望

由于枢椎解剖及生物力学特异性，枢椎椎体骨折临床相对少见而且表现多样，关于其诊断及治疗一直存着较多争议。枢椎混杂型骨折，合并神经损伤的概率相对下颈椎少。预后良好，保守治疗愈合率90%以上[21]。保守治疗，远期可能会出现慢性颈部疼痛、寰枢关节骨关节炎、颈2～颈3椎间隙狭窄等。手术患者，可能会存在术后颈部疼痛、颈部活动度降低等[11]。近年来，寰枢椎椎弓根螺钉内固定技术等上颈椎内固定技术发展较快，使得枢椎混杂型骨折的手术治疗效果明显提高。手术方式的选择取决于骨折的损伤机制及类型，既要考虑重建上颈椎的稳定性，又要尽量减少融合节段，从而保留运动节段，最大限度地保留颈椎运动功能。总之，枢椎混杂型骨折创伤机制复杂，临床表现变异较大，骨折形态表现多样，临床上对其定义、分型、治疗等认识尚存不足，尚需进一步探索研究。

[参考文献]

[1] Hadley MN，Dickman CA，Browner CM，et al.Acute axis fractures：A review of 229 cases[J].J Neurosurg，1989，71（5 Pt 1）：642-647.

[2] Greene KA，Dickman CA，Marciano FF，et al.Acute axis fractures. Analysis of management and outcome in 340 consecutive cases[J].Spine，1997，22（16）： 1843-1852.

[3] Anderson LD，D'Alonzo RT.Fractures of the odontoid process of the axis[J].J Bone Joint Surg Am，1974，56（8）：1663-1674.

[4] German JW，Hart BL，Benzel EC.Nonoperative management of vertical C2 body fractures[J].Neurosurgcry，2005， 56（3）：516-521.

[5] Korres DS，Papagelopoulos PJ，Mavmgenis AF，et al.Multiple fractures of the axis[J].Orthopedics，2004，27（10）：1096-1099.

[6] Burke JT，Harris JH Jr. Acute injuries of the axis vertebra[J]. Skeletal Radiol， 1989，18（5）： 335-346.

[7] 曹止霖，尹慶水，刘景发，等.枢椎椎体骨折[J].中华骨科杂志，2004， 24（11）： 698-699.

[8] Benzel EC，Hart BL，Ball PA，et al.Fractures of C-2 vertebral body[J]. J Neurosurg，1994，81（2）：206-212.

[9] Ianuzzi A，Zambrano I，Tataria J，et al.Biomechanical evaluation of surgical constructs for stabilization of cervical teardrop fractures[J]. Spine J，2006， 6（5）：514-523.

[10] Hadley MN，Browner C，Sonntag VK.Axis fractures：A comprehensive review of management and treatment in 107 cases[J].Neruosurgery，1985，17（2）： 281-290.

[11] Fujimura Y，Nishi Y，Kobayashi K.Classification and treatment of axis body fractures[J].J Orthop Trauma，1996，10（8）：536-540.

[12] Zhang YS，Zhang JX，Yang QG，et al.Surgical management of the fractures of axis body：Indications and surgical strategy[J].Eur Spine J，2014， 23（8）： 1633-1640.

[13] 夏虹，尹庆水，吴增晖.上颈椎与颅脊交接区重建[D].北京：北京大学医学出版社，2015：161.

[14] 粱建科.枢椎椎体骨折并吞咽困难l例报告[J].中国脊柱脊髓杂志，2006，16（1）：37.

[15] Vieweg U，Meyer B，Schramm J.Differential treatment in acute upper cervical spine injuries：A critical review of a single-institution series[J].Surg Neurol， 2000，54（3）：203-210.

[16] Korres DS， Zoubos AB，Kavadias K， et al. The "tear drop" （or avulsed） fracture of the anterior inferior angle of the axis[J].Eur Spine J，1994，3（3）：151-154.

[17] Viatle R，Sehmider L，Levassor N，et al.Extension tear-drop fracture of the axis：A surgically treated case[J].Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot， 2004， 90（2）：152-155.

[18] 郭延杰，陈长青，练克俭，等.枢椎泪滴样骨折的后路内固定治疗[J].中国骨与关节损伤杂志，2006，21（7）：542-543.

[19] Koller H， Acosta F， Forstner R， et al. C2-fractures： part II. A morphometrical analysis of computerized atlantoaxial motion，anatomical alignment and related clinical outcomes[J].Eur Spine J，2009，18（8）：1135-1153.

[20] German JW，Hart BL，Benzel EC.Nonoperative management of vertical C2 body fractures[J]. Neurosurgery，2005， 56（3）：516-521.

[21] Gleizes V，Jacquot FP，Signoret F，et al.Combined injuries in the upper cervical spine：Clinical and epidemiological data over a 14-year period[J].Eur Spine J， 2000，9（5）：386-392.

[22] 胡勇，孫肖阳，张蛟，等.枢椎泪滴样骨折治疗方法的选择及疗效分析[J].中华创伤杂志，2016，32（5）：395-400.

[23] Ryken TC，Hadley MN，Aarabi B，et al.Management of acute combination fractures of the atlas and axis in adults[J].Neurosurgery，2013，72（Suppl 2）：151-158.

[24] Longo UG，Denaro L，Campi S，et al.Upper cervical spine injuries： indications and limits of the conservative management in Halo vest.A systematic review of efficacy and safety[J].Injury，2010，41（11）：1127-1135.

[25] Bono CM，Schoenfeld AJ，Anderson PA，et al.Observer variability of radiographic measurements of C2（axis）fractures[J]. Spine，2010，35（12）：1206-1210.

（收稿日期：2017-01-12）