1例接种吸附无细胞百白破联合疫苗偶合原发肾病综合征的调查处理

2017-06-21戴恒

中国现代医生 2017年14期

戴恒

[摘要] 2016年9月12日葫芦岛市中心医院龙湾院区接到1例接种吸附无细胞百白破联合疫苗后引起肾病综合征的疑似预防接种异常反应的报告。随即龙港区疾控中心即刻展开了流行病学诊断与研究，并邀请葫芦岛市异常反应诊断专家组进行系统的讨论与调查。2016年12月26日葫芦岛市预防接种异常反应调查诊断专家组对患儿疑似预防接种异常反应进行了会诊诊断。最终确诊：原发性肾病综合征，与预防接种吸附无细胞百白破联合疫苗无关联。

[关键词] 吸附无细胞百白破联合疫苗；原发肾病综合征；异常反应；报告

[中图分类号] R186 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2017）14-0138-03

[Abstract] On September 12， 2016， there was a report on the suspected vaccination abnormal reaction of nephrotic syndrome caused by inoculating diphtheria，tetanus and acellular pertussis combined vaccine in Longwan Hospital District， Huludao City Central Hospital. Then Longgang District CDC immediately launched epidemiological diagnosis and research. And Huludao City investigation and diagnosis expert group of abnormal reaction to vaccination was invited to conduct systematic discussion and investigation. On December 26， 2016， the investigation and diagnosis expert group of abnormal reaction to vaccination in Huludao City conducted a consultation diagnosis for suspected abnormal reaction to vaccination. The final diagnosis was primary nephrotic syndrome， and it was not associated with inoculating diphtheria，tetanus and acellular pertussis combined vaccine.

[Key words] Diphtheria，tetanus and acellular pertussis combined vaccine； Primary nephrotic syndrome； Abnormal reaction； Report

臨床中吸附无细胞百白破联合疫苗主要用于预防破伤风、白喉及百日咳[1]。绝大多数人群注射吸附无细胞百白破联合疫苗不出现显著的不良反应，有些患者在疫苗接种位置有轻度红肿现象，与此同时出现痒感并伴有低热现象，不需要做特殊的治疗，不良反应一般可自行消退[2]。龙港区疾控中心于2016年9月12日接到葫芦岛市中心医院龙湾院区关于1例接种吸附无细胞百白破联合疫苗后引起肾病综合征的疑似预防接种异常反应的报告。龙港区疾控中心即刻展开了流行病学调查和诊断。因不能明确病例产生的肾病综合征与吸附无细胞百白破联合疫苗接种的相关性，申请葫芦岛市异常反应诊断专家组对该病例做进一步诊断与调查。现补充相关调查材料，现报道如下。

1 病例资料

1.1 病例基本状况

性别：男，出生日期：2014年5月23日，原出生地：吉林省四平市第四人民医院，顺产且足月出生，出生体重：2.5 kg，出生后喂养方式：母乳喂养，无肾病综合征家族遗传史，无相关药物及食物过敏史，无抢救史，无外伤手术史和传染病史。患儿出生满两个月后迁入葫芦岛市，在葫芦岛市中心医院龙湾院区预防保健科建卡、建证进行儿童预防接种（出生医院接种卡介苗、乙肝第一针、第二针）。

1.2 发病就诊状况

患儿于2016年8月29日右上臂三角肌接种第四剂吸附无细胞百白破联合疫苗。体检正常，符合接种。注射剂量0.5 mL，1人份/每支，注射部位右侧上臂三角肌，肌肉注射。接种疫苗当晚右侧上臂发痒，发热38℃，尿量变少，30日早晨右侧上臂红肿，于30日下午到市中心医院龙湾院区预防保健科询问，被告知回家热敷，30日晚上家长发现患儿尿中泡沫增多。经多次热敷后，9月4日家长发现上臂红肿消失，同日发现患儿下肢有浮肿。9月6日早家长发现患儿眼睑浮肿，随后立即带患儿到市中心医院龙湾院区预防保健科、儿科门诊就诊，验尿常规显示，尿蛋白阳性3+，没有做相应的治疗。

9月7日于北京首都医科大学附属北京儿童医院就诊，入院检查： T：36.5℃ P：114次/min R：20次/min BP：96/65mmHg，神志清晰，发育正常，全身皮肤无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结无肿大，双眼睑及面部轻度浮肿，咽略充血，扁桃体无肿大，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，双下肢有浮肿。尿常规：颜色浅黄，透明度清晰，比重1.034，蛋白4+，潜血1+，离心镜检红细胞0～1个/HPF，离心镜检白细胞未见个/HPF，离心镜检透明管型1～2个/LPF。辅助检查提示白蛋白降低，胆固醇升高。血常规大致正常，胸片提示两肺纹理增多、模糊。确诊为1.原发性肾病综合征；2.上呼吸道感染。治疗方法：槐杞黄颗粒、阿魏酸哌嗪片、双密达莫口服保肾抗凝，予清解合剂口服对症治疗，入院3 d后建议激素口服治疗原发病，家长表示拒绝，9日出院。

9月14日第二次到首都医科大学附属北京儿童医院就诊并入院治疗，确诊为1.原发性肾病综合征；2.支气管炎。治疗方式：头孢孟多静点抗感染，口服阿魏酸哌嗪片、槐杞黄颗粒保肾抗凝，能量合剂静点保护重要脏器。住院4 d，患儿无发热，无咳嗽，血常规未见异常，肝功正常，24 h尿蛋白定量提示大量，建议用泼尼松治疗原发病，家长签字拒绝，18日出院。

9月27日第三次到首都医科大学附属北京儿童医院就诊并入院治疗，确诊为原发性肾病综合征入院治疗。辅助检查：9月21日葫芦岛市中心医院检测结果，24 h尿蛋白定量：0.85 g/24 h，尿量850 mL。9月23日尿常规：尿蛋白1+，白细胞0.4/HPF，红细胞0.4/HPF。治疗方式：能量合剂静点保护重要脏器，口服阿魏酸哌嗪片、槐杞黄颗粒保肾抗凝，加入醋酸泼尼松治疗。入院3 d，体温处于正常状态，复查血常规指标、血生化指标大致呈正常状态，准予带药出院。29日出院。

出院后，一直在家中服药治疗，定期到医院复诊。根据家长提供的检验报告单，患者于11月8日、11月30日和12月10日尿标本检查，尿蛋白呈阴性，血常规、血清大生化检查，基本正常。12月22日随访患者，患儿在家继续口服药物，身体基本恢复正常。

1.3 疫苗及接种门诊情况

1.3.1 疫苗情况该患者本次接种的吸附无细胞百白破联合疫苗是属于国家扩大免疫规划一类疫苗，按照《疫苗流通与预防接种管理条例》要求，由辽宁省政府统一采购，疾病预防控制中心逐级发放[3]。本次接种疫苗生产企业：武汉生物制品研究所有限责任公司，疫苗批号：20151138-2，有效日期2017年11月20日，有国家食品药品监督管理局颁发的生物制品批签发合格证。疫苗放置于龙港区疾病预防控制中心的冷库里，温度为6℃，接种前疫苗放在葫芦岛市中心医院龙湾院区预防保健科冰箱储存，冰箱冷藏室温度是5℃，冰箱还放置其他疫苗，接种的是吸附无细胞百白破联合疫苗。疫苗采购、运输、储存、发放过程完全符合《疫苗流通与预防接种管理条例》、《疫苗储存和运输管理规范》要求[3，4]。

1.3.2 接种门诊情况本次为患者接种疫苗的单位葫芦岛市中心医院龙湾院区是龙港区卫计局指定的预防接种机构，负责龙港区龙湾街道和滨海街道适龄儿童的预防接种工作。负责疫苗接种的人员具备国家规定的医务人员资质，且经过龙港区卫计局免疫规划业务知识培训，获得预防接种合格证。

1.3.3 注射器情况注射器情况：一次性使用无菌注射器，是由龙港区卫计局统一采购，下发到各接种单位。批号：201503002，有效期：2018年3月，生产厂家：无锡市宇寿医疗器械股份有限公司，有自毁型一次性使用注射器检验报告单。

1.3.4 接种同批次疫苗其他人员的反应情况葫芦岛市中心医院龙湾院区预防接种门诊接种该批次疫苗共计接种100人，其余99人无类似症状及不良反应发生。全市截止到2016年12月20日，无其他接种同批次的人员不良反应报告。

2 预防接种异常反应调查分析

2.1 调查诊断过程

2.1.1 调查取证过程接到市卫计局指派为龙港区患儿做异常反应诊断的任务后，市疾控中心指派相關专业人员，对患儿进一步补充流行病学调查，对龙港区疾控中心和葫芦岛市中心医院龙湾院区进行调查取证。

2.1.2 调查诊断专家构成与人数流行病专业医师2人，临床儿科专业医师1人，临床肾内科专业医师1人，药学专业医师1人，共计5名专家组成本次诊断专家组。专家组成员认真审阅有关资料，依照有关规定、技术标准和专业知识，独立做出诊断。诊断结论应当按半数以上专家组成员的一致意见形成，专家组成员在诊断结论上签名。

2.1.3 调查诊断过程 2016年12月26日葫芦岛市预防接种异常反应调查诊断专家组对患儿疑似预防接种异常反应进行了会诊诊断。预防接种异常可分为不良反应、疫苗质量事故、接种事故、偶合症、心因性反应5类[5]。

根据首都医科大学附属北京儿童医院三份临床住院病志和血、尿检验报告单以及葫芦岛市中心医院尿检报告单，与会专家排除患者心因性反应的可能性。

根据接种单位即葫芦岛市中心医院龙湾院区预防接种门诊提供的相关资质证明、疫苗接种知情同意书、接种吸附无细胞百白破联合疫苗过程说明等材料，以及患儿家属提供的儿童预防接种证，证明患儿本次疫苗接种过程完全符合《预防接种工作规范》相关要求，接种过程无差错，排除疫苗接种事故。

根据生产企业提供的生物制品批签发合格证，接种单位葫芦岛市中心医院龙湾院区提供的疫苗储存、运输记录、温度监测记录、疫苗出入库登记表等材料，证明疫苗质量符合要求，排除疫苗质量事故。

最后经诊断专家组讨论，确定诊断：患儿疑似预防接种异常反应属于偶合症。

2.2 疾病原因的判断与依据

患儿临床诊断为：原发性肾病综合征，与预防接种吸附无细胞百白破联合疫苗无关联。诊断依据如下：①根据首都医科大学附属北京儿童医院三次住院病志，明确诊断为原发性肾病综合征；②主要临床表现以患儿浮肿、蛋白尿为主。③尿常规显示蛋白4+，辅助检查提示大量蛋白尿，白蛋白降低，胆固醇升高。

3 讨论

根据生产企业提供的生物制品批签发合格证，接种单位葫芦岛市中心医院龙湾院区提供的疫苗储存、运输记录、温度监测记录、疫苗出入库登记表等材料，以及接种同批次疫苗其他人员的反应情况，即全市截止到2016年12月20日，无其他接种同批次的人员不良反应报告，可排除不良反应、疫苗质量事故。依据接种单位即葫芦岛市中心医院龙湾院区预防接种门诊提供的相关资质证明、疫苗接种知情同意书、接种接种吸附无细胞百白破联合疫苗过程说明等材料，以及患儿家属提供的儿童预防接种证，证明患儿本次疫苗接种过程完全符合《预防接种工作规范》相关要求，接种过程无差错，排除疫苗接种事故。会诊专家通过分析该患儿的病历资料，排除心因性反应。经多位专家会诊讨论最终将该例患儿确诊为原发性肾病综合征，与预防接种吸附无细胞百白破联合疫苗无关联。龙港区疾控中心通过协条专家组及相关部门的工作，成功妥善的处理此次不良反应事件。

原发性肾病综合征是不明病因的肾病综合征，临床表现为高度水肿、大量蛋白尿、高脂血症和低蛋白血症[6-8]。排除由感染、中毒、药物、过敏、全身性疾病、重金属中毒、疫苗等多因素引起的继发性肾病综合征，才能诊断为原发性肾病综合征[9]。接种吸附无细胞百白破联合疫苗会调控体内的体液免疫，肾病综合症属细胞免疫范畴，故从免疫学方面分析二者也不相符[10，11]。受种者接种吸附无细胞百白破联合疫苗后所患疾病的临床诊断为原发性肾病综合征，患病与接种疫苗不存在关联，不属于预防接种异常反应，属于偶合症。患儿在接受疫苗早期出现了咽略充血情况，提示可能存在感染[12，13]。接种疫苗后患儿表现为显著的尿蛋白丢失现象，说明该疫苗可能会导致肾功能的损害[14]。

吸附无细胞百白破联合疫苗的不良反应通常较为轻微，表现为低热、痒感、红肿等现象，出现偶合原发肾病综合征现象的病例十分罕见[15]。在今后的工作中，应该加强卫生服务人员对于疫苗接种不良反应的相关陪训，增加疫苗接种人员对疫苗的禁忌证不良反应的认知。疫苗接种前应向被接种人员及其家属询问相关的过敏史、疾病史、遗传史，确保接种安全性。疫苗接种前要得到患儿家长的同意，并签属知情同意书后才可接种。接种后留患儿在观察室半小时以上，向患儿家长介绍接种疫苗后的相关注意事项，以免出现类似本例的偶合病例现象。相关监管部门要加强对接种疫苗不良反应的监管，出现特殊病例要及时发现、反馈。积极参与患儿及其家长的健康宣教，尽量减少不良反应事件的产生。

[参考文献]

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[2] 王桂兰，徐艳，罗燕，等. 不同部位接种吸附无细胞百白破联合疫苗的不良反应观察[J]. 中国医药，2015，10（2）：251-254.

[3] 卫生部. 疫苗流通和预防接种管理条例[J]. 微生物学免疫学进展，2005，33（7）：9-15.

[4] 佚名. 疫苗储存和运输管理规范[J]. 中国乡村医药，2006，8（7）：3.

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[7] 周志华，李六生，林其玲，等. 原发性肾病综合征患者尿液 AQP 水平变化及意义[J]. 山东医药，2015，32（14）：54-56.

[8] 陈琪，朱彩凤，朱斌. 原发性肾病综合征的治疗机制研究进展[J]. 温州医科大学学报， 2014，44（1）：71-74.

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[10] 刘栋，宋宏庆. 血清脂蛋白（a）和超敏C反应蛋白对儿童原发性肾病综合征诊断的意义探讨[J]. 中国实验诊断学，2016，12（1）：90-91.

[11] 李宇红，邵晓珊，江超，等. 原发性肾病综合征患儿肾组织中IL-17、IL-6、TGF-β1表达水平与临床病理分析[J].贵州医药，2015，39（1）：65-67.