畲医发痧疗法在腰椎术后快速康复中的应用

2017-06-21金掌叶亚云鄢连和张巧玲

中国现代医生 2017年14期

金掌　叶亚云　鄢连和　张巧玲

[摘要] 目的观察畲医发痧疗法在腰椎间盘突出症微创椎间孔镜术后快速康复中的应用疗效，并探讨其作用机制。方法收集临床手术病例，采用随机数字表法将符合纳入标准并接受椎间孔镜微创手术治疗的60例腰椎间盘突出症患者随机分为治疗组及对照组各30例，对照组常规给予七叶皂甙钠针消肿，在疼痛评分大于3分时，临时给予帕瑞昔布针镇痛等对症处理。治疗组在此基础上采用畲医发痧疗法。比较两组效果优良率，记录术后主动直腿抬高时间、术后镇痛药使用次数。结果腰椎间盘突出症微创椎间孔镜术后，结合畲医治疗组术后主动直腿抬高时间明显提前，术后使用强效镇痛药物次数明显减少，经统计学比较分析有明显统计学意义（P<0.05）。两组治疗优良率比较有统计学意义（P<0.05）。结论畲医发痧疗法应用可促进腰椎间盘突出症椎间孔镜术后患者快速康复，减少镇痛药物的使用。

[关键词] 腰痛；畲族医药；发痧疗法；康复；临床研究

[中图分类号] R29 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2017）14-0093-04

[Abstract] Objective To observe the therapeutic effect of She medicine headstroke therapy on postoperative rapid recovery after minimally invasive intervertebral foraminal mirror of lumbar disc herniation and to explore its mechanism. Methods Clinical surgical data were collected， and a total of 60 patients with lumbar disc herniation who conformed to the inclusion criteria and received minimally invasive intervertebral foraminal mirror were randomly assigned to the treatment group and the control group according to the random number table method， with 30 patients in each group. The control group was given sodium aescinate needle for detumescence. When the pain score was greater than 3， parecoxib was temporarily administered for analgesia and other symptomatic treatment was given. The treatment group was given She medicine headstroke therapy on the basis of the control group. The excellent and good rate of the curative effects were compared between the two groups， and the time of postoperative active straight leg raising and the application frequency of postoperative analgesics were recorded. Results After minimally invasive intervertebral foraminal mirror of lumbar disc herniation， treatment group combined with the She medicine， the time of postoperative active leg raising was significantly in advance， and the application frequency of potent analgesic drugs was significantly reduced. After statistical comparison and analysis， the differences were statistically significant（P<0.05）. The excellent and good rate compared between the two groups was statistically significant（P<0.05）. Conclusion The application of She medicine headstroke therapy can promote the rapid recovery of patients with lumbar disc herniation after intervertebral foraminal mirror and reduce the application of analgesic drugs.

[Key words] Lumbar pain； She medicine； Headstroke therapy； Recovery； Clinical study

腰椎間盘突出症（lumbar disc herniation，LDH）是临床常见病、多发病。据报道，本病的发病率为20%～30%[1]，且因其病程长、反复发作使患者工作和生活质量受到严重影响。目前椎间孔镜下髓核摘除术方兴未艾，该手术创伤小，直视下摘除突出髓核等致压组织，直接减压神经，同时未破坏脊柱稳定结构[2]，患者满意度高，但临床发现部分患者术后仍残留不同程度腰痛，本文在既往研究基础上，采用畲医干预部分椎间孔镜术后患者，取得更快的临床康复，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2015年4月～2016年12月60例单节段椎间盘突出症并接受椎间孔镜手术患者，进行时间顺序编号，用随机数字表法分为治疗组和对照组，每组30例。治疗组中男21例，女9例；年龄最小19岁，最大71岁，平均43岁。对照组中男18例，女12例；年龄最小20岁，最大73岁，平均45岁。两组性别、年龄等基线资料对比无统计学意义，具有可比性。

1.2诊断标准

参照《中医病证诊断疗效标准》[3]确诊。

1.3 纳入及排除标准

（1）有严重高血压、糖尿病或合并其他严重原发性疾病者；（2）对畲医发痧疗法无法配合者；（3）非单一节段腰椎间盘突出者，术式发生改变者；（4）皮肤过敏者及腰背部皮肤溃烂者。纳入标准：符合诊断标准，且知情同意，能配合完成随访患者。

1.4 治疗方法

两组患者均接受椎间孔镜手术，术后分为治疗组和对照组。

治疗组：采用畲医的发痧疗法：在空调房间，嘱患者俯卧位，双下肢暴露至臀纹下侧。用新鲜生姜切面自臀纹下顺着大腿后侧往下刮至腓肠肌末端，刮的次数为40次左右，方向从上到下，采用均和的力度，至皮肤出现紫红色痧痕。观察到蚊咬状红点，即为痧点。若皮肤如云样浅红色斑片，蚊咬样红点隐隐，或大或小或连成片状，颜色轻浅，或当即消逝，恢复常色的为痧气困表证，宜刮不宜挑治。若痧點颜色鲜红，或痧点连接成鲜红色片状为湿热秽痧证，宜轻挑，以出血为度；若痧点色深红发黑为痧气内陷证，要重挑，在表皮上挑出血丝，挑后从针孔中挤出血珠。然后用手指轻拍患者腘窝，使局部出现红紫斑块。医师用四指并拢轻拍患者后腿弯处，使局部出现红紫斑块，选取3～4各痧点，用一次性针头进行挑刺。方法为右手斜扼一次性针头，在选定的部位上挑治，放出紫黑色血液。若痧筋浅者挑治后不出血或血流缓慢，此为痧气困表，病情较轻；若痧筋乍隐乍现，挑治后淤血喷射而出，为秽痧入里，痧毒深重，为痧气内陷的重症。治疗由同一医生完成，每日1次，治疗4 d。注意传统治疗方法的质量控制。

对照组：按术后常规给予七叶皂甙钠针消肿，在疼痛评分大于3分时，临时给予帕瑞昔布针镇痛等对症处理。镇痛药物采用帕瑞昔布针，40 mg/瓶，批准文号：国药准字J20080045，辉瑞制药公司生产。

1.5 观察指标

观察记录患者的基本生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压、心率）、不良反应（包括晕刮、皮疹等）。评估两组患者主动直腿抬高时间及VAS评分大于3分时使用强效镇痛药物次数。

1.6 疗效评价标准

疗效评价标准：采用Odom等[4]评价方法：优：所有术前症状解除，异常影像学发现得到改善；良：术前症状最低限度残留，异常影像学发现无变化或轻度改善；可：某些术前症状解除，其他症状无变化或轻度改善；差：症状和体征无变化，乃至恶化。

1.7统计学方法

采用SPSS13.0统计学软件分析数据，计量资料以均数±标准差表示，采用t检验，计数资料采用卡方检验，P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床优良率比较

治疗组和对照组优良率分别为93.33%和80.00%，两组比较差异均具有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.2 两组治疗后主动直腿抬高时间、使用强效镇痛药物次数比较

治疗组主动直腿抬高时间明显提前，术后疼痛使用强效镇痛药物次数减少，两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

3讨论

痧症是畲医中的常见疾病，发病率最高。畲民多聚居山区，体力劳损病症较多。许多畲医和畲民至今保留着多种治痧技术。畲医针对痧症积累了丰富畲族医药经验，整合完整的治疗体系。畲医发痧疗法成熟且疗效显著。痧症理论是指导畲医临床防治病的核心理论之一，具有显著的畲族医药特色[5]。

畲医学认为痧症的主要致病因素是“痧气”，并衍生出了“痧气致病学说”，痧症病因主要为“痧气”，“ 痧气”又分为外感和内伤两种[6]。外感最常见有（1）风、寒、暑、湿、燥、火六淫；（2）野外作业外力如碰、挫、扭、擦、撞、击、挤等外界作用力的致伤；（3）机体自身超生理性负荷活动所致肌、筋、膜、带的损伤。内伤主要为（1）机体先天性因素如年老气血亏损、脏腑虚弱、骨关节退行性变；（2）偏喜辛辣、贪杯好色、饥饱劳伤、过食肥厚导致气血失调，痰饮积滞，而使痧邪内生[7]；（3）机体情志失调导致气滞血瘀，局部筋结，筋脉挛缩。畲医的“痧”包含了中医的“瘀”和“郁”。元代朱丹溪“六郁”理论，气郁、血郁、痰郁、火郁、湿郁、食郁，诸郁可相互转化或兼有。腰椎间盘突出属于痧症中的斜腰痧，常见的外为风、湿、火邪的入侵，内为血气调节失衡导致。畲医认为人体气血旺盛，腰府筋脉通畅，就能抵抗外邪的入侵；当机体气血亏虚，卫外不固，腰脉血气不足，邪气趁机外袭腰府，腰脉阻滞，则腰痛。畲族医学认为治疗痧症先通利血脉，对病者施以发痧、拍痧、吸痧、抓痧、挑痧等疗术，通畅筋脉、鼓动气血[8]。叶亚云等[9]曾采用畲医药方法治疗急性腰椎间盘突出症，取得良好疗效。在此基础上，本文观察在腰椎微创术后，部分患者仍残留腰痛，使用畲医发痧疗法的改善情况。

课题组在上述基础上得到启发，希望在椎间孔镜术后患者恢复过程中发挥发痧疗法的优势作用。目前临床上对旁中央型、椎间孔型、极外侧型椎间盘突出症采用孔镜下手术，手术创伤小，患者恢复快，患者术后可短期（一般3 d）下地活动，患者满意度高。该手术方式取得极大成功，临床收效快，患者接受度高。椎间孔入路从脊柱侧方入路。手术在局麻下进行，创伤小，出血少。并且在配合靶点式穿刺下，直达疼痛部位及疼痛发生生理基础。但是临床发现术后患者仍表现为腰痛，并类似急性疼痛发作。同时临床发现下肢根性症状虽解除，但自主活动改善却比较慢。主要原因是患者常合并腰痛。手术也是创伤，椎间孔镜虽然创伤小，但入路对肌肉等组织仍有不同程度伤害。术后核磁共振检查时，可看到T2高信号，表明肌肉等软组织损伤，损伤恢复需要时间，影像学更是可以得到验证。同时术中采用大量的水冲洗，术后有局部出血。水和出血在畲医看来，为湿邪，湿邪混合瘀血，局部组织粘连，夹杂成为病邪，局部不通则痛，容易导致腰痛，或影响神经，导致下肢疼痛，下肢活动受限。

畲医药理论指出腰椎间盘突出症患者卫阳失守，痧毒侵袭腰府，水道不通，气血精津化生失常，不通则痛，痧毒由内而达表所致的实性痛证。发痧疗法使痧毒外泄，阳气通畅，宣达肌表，通畅内外，通则不痛。

畲医发痧施术的主要部位多在指趾端（十宣放血）、腘窝、头颈侧、背腰脊侧等，临床应用颇效，具有简、便、验、廉的特点。根据腰背委中求的观点，临床中多采用腘窝部位。临床使用方便，无需特殊设备，在病房中容易开展。同时主要部位避开手术部位，不影响手术局部情况，不干涉手术切口愈合过程。畲医诊治痧症发痧挑筋，与中医经络根、结、标、本、“八虚”肘窝、腘窝、腋窝、髀窝及“气街”等理论相关。刮拭刺激皮部就能通过经络调理气血，主要通过挑治痧点将病理反应物质消散，并使其持续给予经络穴位的刺激，以不断促进气血的运行[9]。

正常人在刮痧后可在皮肤局部出现均匀、红色痧象，并非病理痧象。在自然状态下，环境比较稳定时，体表微循环是相对恒定的[10]。微循环承担着血液运输功能，维持循环系统血压，平衡血流分布，不断与机体组织进行营养和代谢物质交换，维持内环境稳态，调控组织和器官的功能[11]。

有研究发现穴区刮痧可明显增加本经经脉线上皮肤微循环血流灌注量，改善皮肤微循环[12]。畲医在背部用新鲜生姜切面进行刮拭发痧，鲜生姜片自大椎穴顺着脊柱两侧膀胱经往下刮，直接刺激膀胱经穴位，大通气血，极大改善了局部血液循环。脊椎分布丰富的神经支配全身，另背区有丰富的穿动脉和皮神经，皮肤通过许多结缔组织纤维束与深筋膜相连，刮痧出痧时，穿动脉的分支扩张破裂，血液外溢形成一个延缓的良性刺激过程。

从解剖学角度来看，发痧在后腿弯拍打处为委中穴的定位。腘窝中由浅入深有胫神经、腘静脉、腘动脉，靠近腘窝外侧缘有腓总神经通过[13]，而分布到委中穴区周围组织的神经纤维主要来自L4～5和S1～3神经。余维豪等[14]通过应用HRP神經示踪剂，对腰部局部肌肉和委中穴位的神经分布进行逆向示踪研究，发现委中穴位的神经投射到脊髓的节段与腰背部肌肉的神经节段分布，在后根神经节和脊髓有相重叠的部位，拍打委中穴区，不仅局部区域皮肤血流灌注量显著升高，而且同侧经脉线上腰背部位皮肤血流灌注量也有明显升高。而血流灌注量的改变能够反映机体微循环的功能状态[15]。拍打发痧及挑治放血委中区增加膀胱经的皮肤血流量，使腰部膀胱经被疏通，气血运行恢复正常，从而减轻腰痛症状[16]可能是治疗腰痛的机制之一。

《内经》“不己者，必视其经之过于阳者，数刺其俞”，不管寒热，出现充满的过于阳现象，即痧点，要刺其俞，甚至可以放血。《血证论》说到：“一切不治之证总由不善去瘀之故，凡治血者，必先以去瘀为要”。发痧挑治放血祛瘀和调理气血是相辅相成的。挑治放血主要作用使毛细血管破裂，血液外溢，皮肤局部形成皮下充血和出血改变，促进组织水肿吸收，消除无菌性炎症，缓解压迫，解除局部组织痉挛，同时能激发神经的体液调节，使交感神经释放缓激肽、5-羟色胺、乙酰胆碱等化学介质，改善疼痛症状[17]。研究证实腰椎间盘突出患者突出的髓核组织中含有许多强烈的致炎物质，如白细胞介素1（IL-1）、白细胞介素6（IL-6）、肿瘤坏死因子等炎症介质[18]。挑治放血能够抑制这些炎症介质[19]，部分介质随血而出，使得邪有出路，邪去则正安，患者症状缓解，腰部疼痛得到明显改善。

畲医发痧的现代机制就是通过微细毛细血管扩张甚至破裂，造成出血或淤血，形成一种持续的良性刺激源，形成反射，活跃生理机能，改善局部的循环，促进新陈代谢。我们采用雷后兴等[20]标准方法，注重局部“痧点”的刺激，大通气血，改善局部血液循环。特别是在选定的痧点和痧筋上挑治，运用畲族医药治痧的方法，不同程度让相关部位毛细血管出血，使毒痧外泄，邪去正安。从本文研究发现，临床使用畲医法，术后患者主动直腿抬高时间明显提前，患者功能改善明显，同时术后镇痛药物明显减少。

腰椎间盘突出椎间孔镜术后的康复问题仍需要进一步研究及观察，特别是大宗临床病例的支持。我们发现椎间孔镜术后配合畲医发痧治疗，可以有效减轻疼痛，提早主动直腿抬高时间，缩短患者的康复进程，改善患者预后。本研究证明畲医药疗法可在一定条件下推广使用，减少腰椎间盘突出症患者镇痛药物的使用量，有效减少镇痛药物的恶心、呕吐、头晕等不良反应，提高患者满意度。畲医发痧疗法对于腰椎间盘突出症的临床疗效是肯定的，并且因其具有简便易行、安全有效的特点，易于推广。畲医发痧挑治诊疗体系的发掘和建立，旨在填补与完善软组织病变缺乏特异性的诊疗之不足。

[参考文献]

[1] Tamer Orief，Yasser Ore，Walid Attia，et al.Spontaneous resorption of sequestrated intervertebral disc herniation[J].World Neurousurg，2012，77（1）：1-7.

[2] 王建，周跃，张正丰.经皮内窥镜下腰椎间盘切除术治疗极外侧型腰椎间盘突出症[J].中国脊柱脊髓杂志，2008， 18（7）：494-497.

[3] 国家中医药管理局.中医病证诊断疗效标准[S].南京：南京大学出版社，1994：201-202.

[4] Odom GL，Finney W，Woodhall B.Cervical disk lesions[J]. J Am Med Assoc，1958，166：23-28.

[5] 叶一萍，徐向东，鄢连和.畲医验治暑痧优化方案[J].浙江中西医结合杂志，2013，（10）：1017-1019.

[6] 张巧玲，郑宋明，徐向东，等.畲医六气痧症的针灸发痧治疗[J].中华中医药旬刊，2009，27（17）：2353-2354.

[7] 鄢连和，徐向东，郑宋明，等.畲医痧症刮法和临床应用[J].中国民族医药杂志，2009，9（9）：32-33.

[8] 郑宋明，雷后兴.畲医痧症辨痧刍议[J].浙江中医杂志，2008，（8）：819-821.

[9] 叶亚云，金掌，张巧玲.畲医疗法治疗急性疼痛期腰椎间盘突出症疗效观察[J].上海针灸杂志，2015，（5）：447-448.

[10] 马惠敏，张栋，李顺月，等.正常人体背部温度分布及红外热像分析[J].生物医学工程与临床，2006，10（4）：238-241.

[11] 修瑞娟.微循环——微妙的生命泉源[J].微循环学杂志，1997，7（1）：477-482.

[12] 徐青燕，杨金生，杨莉，等.委中穴区刮痧对本经同侧经脉线上皮肤微循环血流灌注量的影响[J].针刺研究，2013，（1）：52-56.

[13] 郭长青，胡波.针灸穴位图解[M].北京：人民卫生出版社，2006：264.