腹腔镜结直肠癌根治术对患者围术期指标和细胞免疫功能的影响

徐 新，沈 毅，马跃磊

（宿迁市钟吾医院普外科，江苏宿迁 223800）

腹腔镜结直肠癌根治术对患者围术期指标和细胞免疫功能的影响

徐 新，沈 毅，马跃磊

（宿迁市钟吾医院普外科，江苏宿迁 223800）

目的:观察腹腔镜结直肠癌根治术对患者围术期指标和细胞免疫功能的影响。方法：72例结直肠癌患者根据手术方式分为行腹腔镜结直肠癌根治术组(观察组)和行开腹结直肠癌根治术组(对照组)，每组36例患者，观察两组患者的手术时间、术中失血量﹑术中清扫淋巴结个数﹑术后肠道功能恢复时间﹑术后住院时间﹑术后并发症发生率，以及术前1d与术后1d、7d患者T淋巴细胞CD3+、CD4+和CD8+的变化。结果：观察组患者术中失血量、术后肠道功能恢复时间、术后住院时间明显低于对照组，组间比较差异具有统计学意义(P＜0.05)。观察组术后7d的CD3+、CD4+和CD8+基本恢复至术前，对照组仅CD8+恢复至术前。观察组并发症发生率为11.1%（4/36），明显低于对照组（P＜0.05）。结论：与传统开腹手术比较，腹腔镜结直肠癌根治术具有创伤小、对患者机体细胞免疫功能抑制轻、术后恢复快﹑住院时间短、并发症少等优点，是目前治疗结直肠癌安全﹑有效的术式。

结直肠癌根治术；腹腔镜；细胞免疫功能；疗效

腹腔镜结直肠癌根治术(LCS)是继腹腔镜胆囊切除术(LC)后又一较为成熟的腹腔镜外科术式，与传统开腹直肠癌根治术相比，近期疗效相当，且具有微创、术后恢复快、住院时间短、并发症少等优点[1]。2013年9月-2015年6月，我院行腹腔镜结直肠癌根治术36例，疗效满意，报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 我院2013年9月-2015年6月收治的结直肠癌患者72例，所有患者术前均行常规钡灌肠和纤维结肠镜检查，确定肿瘤大小和部位；并经术前组织病理学检查诊断证实均为腺癌，术前胸部X线片、腹部B超或CT检查均未发现肺﹑腹腔等脏器转移，无肠梗阻和明显腹胀，无癌性穿孔及合并腹膜炎。根据患者自愿选择手术方式，将患者分为LCS组(观察组)和开腹结直肠癌根治术(对照组)，每组各36例患者，两组患者年龄﹑性别﹑肿瘤部位﹑大小及肿瘤Dukes分期等一般资料比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。见表1。

1.2 手术方法 两组患者均行常规术前准备，所有患者均采用气管插管复合全身麻醉。

1.2.1 观察组：患者仰卧，先取头低足高30°膀胱截石位，术中可根据具体情况调整体位。取脐孔穿刺建立人工气腹，气腹压力控制在13-15mmHg。放置Trocar后进行腹腔镜腔内循序探查，取麦氏点右下10mm处戳孔作为主操作孔，同时于左、右脐旁腹直肌外缘及左髂前上棘内侧偏下各做一穿刺孔作为辅助操作孔。使用电钩剥离乙状结肠系膜、降结肠，充分显露输尿管，游离肠系膜下血管，清理肠系膜下血管周围脂肪组织和淋巴结，然后用Hem-o-lok夹或钛夹夹闭血管两端，用超声刀切断肠系膜下血管。用电钩沿盆筋膜脏壁两层之间分离，确保直肠系膜不被伤害，便于沿骶前间隙的分离能够达到盆底。根据肿瘤部位的不同，分别行乙状结肠切除、左半结肠切除、右半结肠切除、低位前切除术(Dixon)和腹会阴联合切除术(Miles)。具体手术操作参见《腹腔镜结直肠肿瘤手术学》[2]。

表1 两组患者一般资料比较（n=36）

1.2.2 对照组：采用传统开腹结直肠癌根治术。

1.3 术后化疗 两组患者均于术后第2周采用奥沙利铂+5 -氟尿嘧啶+四氢叶酸的FOLFOX4方案化疗，为期4-10周。

1.4 观察指标 观察两组患者手术时间﹑术中失血量﹑术中清扫淋巴结个数、术后肠道功能恢复时间、术后住院时间及术后并发症发生率等；同时，观察比较两组患者术前1d，术后1d、7d细胞免疫功能指标(T淋巴细胞CD3+、CD4+、CD8+)的变化。

1.5 统计分析 采用SPSS 19.0统计软件进行数据处理，计量资料以(±s)表示，采用t检验，计数资料以%表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者围手术期观察指标比较 两组患者手术时间、术中清扫淋巴结数目比较，差异无统计学意义(P＞0.05)；观察组患者术中失血量、术后肠道功能恢复时间、术后住院时间明显低于对照组，组间比较差异具有统计学意义(P＜0.05)。见表2：

表2 两组患者围手术期观察指标比较(±s ，n=36)

观察指标 观察组 对照组 t P手术时间（min） 156.7±43.6 182.4±40.2 0.562 ＞0.05术中失血量（ml） 166.3±60.4 243.8±63.5 4.373 ＜0.05术中清扫淋巴结个数(个) 11.6±2.9 13.4±3.7 0.427 ＞0.05肠道功能恢复时间（d） 2.7±1.2 3.8±0.9 3.524 ＜0.05术后住院时间（d） 9.6±1.0 13.8±1.5 3.761 ＜0.05

2.2 两组患者手术前后细胞免疫功能指标比较 两组患者术前CD3+、CD4+和CD8+比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。两组患者术后1d的CD3+、CD4+、CD8+均明显低于本组术前（P＜0.05）。观察组术后7d的CD3+、CD4+和CD8+与术前1d比较差异无统计学意义（P＞0.05）；对照组术后7d的CD8+与术前1d比较差异无统计学意义（P＞0.05），CD3+、CD4+明显低于术前1d（P＜0.05）。见表3：

表3 两组患者手术前后细胞免疫功能指标比较(±s ，n=36)

表3 两组患者手术前后细胞免疫功能指标比较(±s ，n=36)

与本组术前1d比较：aP＜0.05

组别 术前1 d 术后1 d 术后7 d C D 3+ 6 0 . 5 ± 9 . 6 4 1 . 6 ± 7 . 4a 5 9 . 4 ± 1 0 . 2 C D 4+ 4 6 . 3 ± 9 . 2 3 1 . 6 ± 6 . 9a 4 7 . 1 ± 9 . 8 C D 8+ 3 4 . 2 ± 6 . 3 2 1 . 7 ± 5 . 4a 3 1 . 5 ± 7 . 1观察组对照组 C D 3+ 6 1 . 7 ± 1 0 . 4 3 2 . 7 ± 6 . 8a 5 1 . 3 ± 8 . 4aC D 4+ 4 7 . 2 ± 8 . 9 2 3 . 7 ± 5 . 2a 3 8 . 9 ± 6 . 1aC D 8+ 3 1 . 4 ± 6 . 7 2 0 . 1 ± 4 . 6a 2 9 . 6 ± 5 . 6

2.3 术后随访及并发症发生率 所有患者随访3-20个月，平均(10.4±3.6)个月，两组患者均未发生穿刺孔或切口种植转移。观察组术后发生吻合口瘘1例、切口感染2例、肠梗阻1例，并发症发生率为11.1%；对照组发生吻合口瘘2例、切口感染3例、肠梗阻2例，肺部、尿路感染各1例，并发症发生率为25.0%；对照组并发症发生率明显高于观察组（P＜0.05）。

3 讨论

结直肠癌的治疗目前仍采用根治术和放化疗为主的综合治疗方案，随着腹腔镜器械的发展(如超声刀、吻合器械等)及手术技巧的进一步完善，在临床外科的应用范围得到了很大拓展，LCS的疗效也因此不断提高。邢加迪等[3]研究认为，LCS治疗结直肠癌的可行性、安全性与开腹手术无显著差异。姜涛等[4]一项腹腔镜手术与开腹手术治疗结直肠癌效果的Meta分析显示，LCS术中出血量、术后肠道功能恢复时间、住院时间、并发症等指标均明显优于开腹手术，近期、远期疗效(3、5年生存率)较开腹手术无显著差异。本研究亦证实了上述研究发现，采用LCS的观察组患者术中失血量、术后肠道功能恢复时间、术后住院时间均明显优于对照组。

张锡贵等[5]对比了腹腔镜与开腹结直肠癌根治术对患者免疫功能的影响，认为LCS创伤较小、对机体细胞免疫功能的抑制作用较轻，患者恢复时间较传统开腹手术快。细胞免疫是机体抗肿瘤的主要免疫机制，其状态反应机体的抗肿瘤免疫功能。T淋巴细胞是具有多功能的细胞群体，包括CD3+、CD4+和CD8+T细胞，CD4+/CD8+反应宿主细胞免疫状态，比值约为1.2-2.0，该比值下降常提示免疫功能紊乱，若显著下降或倒置常被视为疾病严重和预后不良的指标。目前文献研究证实，手术创伤可造成机体继发免疫功能缺陷，且对T细胞影响较大[6]。本研究显示，观察组患者术后7d CD3+、CD4+和CD8+基本恢复至术前水平，而对照组仅CD8+恢复到术前水平，表明手术确实可抑制患者的细胞免疫功能，但LCS术后机体细胞免疫功能的恢复明显优于传统开腹手术，与国内文献报道相一致。

结直肠癌手术根治彻底性的关键在于病灶的切除范围与淋巴结清扫。LCS时可精确在系膜根部高位结扎血管，术中能在直视下于较深的骶前间隙解剖，视野清晰，操作方便，加上超声刀可靠的止血功能，可以准确地锐性解剖直肠系膜，严格按照TME手术的原则操作，能达到与开腹手术相同的效果[2，7]。

本研究还发现，观察组术后吻合口瘘、切口感染、肠梗阻等并发症发生率明显低于对照组，与钟宏等[8]的研究结果一致，由于腹腔镜手术切口小、术后卧床时间短、留置导尿管时间短等原因，减少了切口感染的机会，亦减少了肠管与空气接触的时间和程度，从而降低了腹腔内组织的炎性反应。

总之，LCS可获得与传统开腹手术相当的近期疗效，同时具有创伤小、出血少、术后肠道功能恢复快、住院时间短、并发症少，对患者机体细胞免疫功能抑制轻，术后恢复快等优点。只要术者熟练掌握腹腔镜操作技术，严格遵循肿瘤根治和无瘤操作原则，LCS是安全可行的，可以达到根治、且理想的治疗效果。

[1]侯森.腹腔镜结直肠癌根治术的临床体会[J].腹腔镜外科杂志，2012，17(6)：430-431.

[2]池畔，李国新，杜晓辉.腹腔镜结直肠肿瘤手术学[M].北京：人民卫生出版社，2013.102.

[3]邢加迪，崔明，马逸远，等.腹腔镜根治性手术治疗结直肠癌疗效分析[J].中国实用外科杂志，2010，30(6)：484-486.

[4]姜涛，刘彤，王鹏志.腹腔镜手术与开腹手术治疗结直肠癌临床效果比较的Meta分析[J].中国全科医学，2011，14(2B)：510-515.

[5]张锡贵，吴才，倪武，等.腹腔镜与开腹结直肠癌根治术对患者免疫功能的影响比较[J].微创医学，2013，8(2)：140-142.

[6]潘书鸿，张从雨，潘绪科.腹腔镜与开腹结直肠癌手术对机体应激反应及细胞免疫功能影响的比较[J].中国现代普通外科进展，2014，17(5)：408-410.

[7]王向阳，陈勇，庞典付，等.腹腔镜结直肠癌根治性手术的临床疗效分析[J].中国普通外科杂志，2012，21(4)：404-406.

[8]钟宏，彭海峰，史勇.腹腔镜与开腹手术治疗结直肠癌的对比分析[J].中国现代普通外科进展，2013，16(6)：496-498.

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1004-6879（2017）03-0215-03

2016-07-08）