药物强化心率控制治疗慢性心力衰竭疗效观察

黄 嵩，陈 畅

（汕头大学医学院第一附属医院心血管内科一区，广东汕头 515041）

药物强化心率控制治疗慢性心力衰竭疗效观察

黄 嵩，陈 畅

（汕头大学医学院第一附属医院心血管内科一区，广东汕头 515041）

目的:探讨强化心率控制指导药物治疗慢性心力衰竭（CHF）的临床效果。方法：150例CHF患者随机分为治疗组和对照组，每组各75例。对照组患者给予常规药物治疗，治疗组在对照组治疗方案的基础上采用酒石酸美托洛尔控制患者的静息心率，以50-60次/min为目标心率指导药物治疗。两组均治疗12个月后评价疗效，并观察心率、左心室心肌质量（LVMV）、左心室射血分数（LVEF）、左心室后壁收缩期增厚率（△T%）和不良反应等指标。结果：治疗12个月后，治疗组总有效率为94.7%（71/75），明显高于对照组（P＜0.05）。治疗后，两组患者的心率明显降低，且治疗组患者治疗后的心率明显低于对照组治疗后（P＜0.05）；两组患者治疗后的LVMV、LVEF、△T%均较治疗前明显改善，并且治疗组治疗后的改善情况明显优于对照组（P＜0.05）。两组患者不良反应发生率比较，差异无统计学意义（6.7% vs 4.0%，P＞0.05）。结论：在治疗CHF时强化心率控制可明显提高CHF的治疗效果及改善CHF患者的心脏功能。

慢性心力衰竭；静息心率；β受体阻滞剂

慢性心力衰竭（CHF）是在已经具有慢性心脏疾病的基础上，出现心脏结构和功能的改变导致心脏充盈和射血能力受到损害的综合征，是大多数心血管疾病的终末阶段。CHF可致体循环或肺循环淤血，主要表现为呼吸困难、乏力及双下肢水肿等，且随着人口老龄化的加重，发病率逐年升高[1]。临床上治疗CHF的主要手段为强心、利尿、扩血管，但并不能延缓疾病的进展。近年有研究发现，控制心率可有效降低CHF患者死亡率，延缓心室重构，明显提高患者的生存质量[2]。为此，本研究探讨了强化心率控制指导药物治疗CHF的临床疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入标准：根据2014年中华医学会《中国心力衰竭诊断治疗指南2014》[3]中CHF的诊断标准：①病史：具有冠心病、高血压、风湿性心脏病、先天性心脏病等基础心脏病病史。②具有肺淤血和体循环淤血的表现，如不同程度的呼吸困难、咳粉红色泡沫样痰、双下肢凹陷性水肿、颈静脉怒张、肝大等。③辅助检查：实验室检查：BNP＞125pg/ml，心肌酶5项出现不同程度的阳性指标；心脏彩超:左室射血分数（LVEF）≤40%为收缩期心力衰竭的诊断标准；胸片：心影改变呈靴形或梨形；心电图：提示陈旧性心肌梗死、心肌缺血等；依据美国纽约心脏病学会（NYHA）的心功能分级标准[4]，确定心功能为Ⅲ-Ⅳ级。④签署治疗知情同意书，并能坚持随访。

排除标准：①患者伴有严重肝肾功能衰竭，血压≤90/ 60mmHg，心率＜50次/min；②Ⅱ度及以上房室传导阻滞或植入心脏起搏器者；③有严重基础疾病并影响心率的患者，如甲亢、哮喘、自身免疫性疾病、重症贫血等。

共纳入2013年5月-2015年5月在我院就诊的CHF患者150例，其中男97例、女53例，年龄60-80岁，平均（63.1±5.7）岁。患者随机分为治疗组和对照组，每组各75例，两组患者一般基础资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1：

表1 治疗组与对照组基础资料比较（n=75）

1.2 治疗方法

1.2.1 对照组：仅进行常规药物治疗，主要包括血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、利尿剂、地高辛、血管活性药物、螺内酯等。

1.2.2 治疗组：在对照组治疗方案的基础上，强化控制患者的静息心率，以50-60次/min为目标心率指导药物治疗。每日至少服用酒石酸美托洛尔6.25mg，2次/d，根据病情逐渐增加剂量。若在治疗过程中出现心力衰竭症状加重等病情恶化的表现，退回上一剂量或停药，待病情稳定后，重新加量。并在治疗过程中及时处理低血压等不良反应。两组均治疗12个月后评价疗效等指标。

1.3 疗效指标 通过心脏彩超比较治疗前及治疗12个月后的心率、NYHA分级、临床表现、左心室心肌质量（LVMV）、左心室射血分数（LVEF）和左心室后壁收缩期增厚率（△T%）、不良反应。

疗效标准：显效，心力衰竭的症状和体征明显减轻，心功能改善2级；有效，心力衰竭的症状和体征减轻，心功能改善1级；无效，心力衰竭的症状和体征无明显改善，甚至加重或死亡。显效+有效计算总有效率。

1.4 统计分析 采用SPSS 19.0软件进行统计分析，计量资料用均数±标准差（±s）表示、采用独立样本t检验，计数资料以百分比（%）表示、采用卡方检验。P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗前后心率比较 治疗前两组患者心率比较差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后两组的心率均明显低于治疗前（P＜0.05）；并且，治疗后治疗组的心率明显低于对照组治疗后（P＜0.05）。见表2：

表2 两组患者治疗前后的心率、LVMV、LVEF、△T%（±s，n=75）

表2 两组患者治疗前后的心率、LVMV、LVEF、△T%（±s，n=75）

与本组治疗前比较：aP＜0.05；与对照组治疗后比较：bP＜0.05

组别 心率(次/min) LVMV(g) LVEF(%) △T%(%)治疗组 治疗前 80.7±12.3 364.7±48.1 40.1±4.9 28.3±4.2治疗后 69.9±4.9ab 330.7±38.9ab 48.3±5.1ab 33.9±7.3ab对照组 治疗前 81.2±10.6 358.0±37.9 37.2±5.1 28.9±4.8治疗后 75.9±6.3a 345.6±38.7a 43.9±4.9a 32.5±6.3a

2.2 两组的治疗总有效率 治疗组的总有效率明显高于对照组，组间比较差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表3：

表3 两组患者治疗总有效率比较（n=75）

2.3 两组治疗前后LVMV、LVEF、△T%比较 两组治疗前LVMV、LVEF、△T%比较差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，两组的LVMV明显低于治疗前，LVEF、△T%明显高于治疗前（P＜0.05）；并且，治疗组治疗后LVMV、LVEF、△T%的改善情况明显优于对照组治疗后（P＜0.05）。见表2。

2.4 两组不良反应比较 治疗组患者在用药过程中，有5例出现不良反应（发生率为6.7%）；其中2例出现低血压症状，药物减量后病情有所好转，3例表现出乏力，加强药物治疗后病情好转。对照组患者有3例出现不良反应（发生率为4.0%），均表现为乏力。两组均无死亡病例。两组患者不良反应发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

3 讨论

本研究发现，治疗组患者的总有效率和心功能改善情况均明显优于对照组，提示加强心率控制可有效恢复慢性心力衰竭（CHF）患者的心脏功能和改善心肌重构，明显改善患者的预后。

CHF时交感神经被过度激活，可引起心率加快、能量快速消耗、血压升高、炎症反应等，还可加重血管壁动脉粥样硬化和心肾功能的损害[5]。以往认为，心率增快是交感神经兴奋的标志，但近年的研究表明，静息心率（RHR）增快不仅可以促进动脉粥样硬化和血栓形成，还能加重心肌缺血，诱发各种心律失常，加速心衰的恶化，并能损害肾功能。因此，心率加快目前已成为CHF一个重要的独立危险因素，而抑制心率加快对CHF的治疗具有至关重要的作用[6-7]。

一般认为，RHR＞80次/min为静息心率增快[8]。RHR不仅能反应交感神经的活性，亦可通过抑制RHR在神经体液调节中发挥作用，从而抑制交感神经的兴奋。目前，临床上降低心率最有效的药物是β受体阻滞剂，其可阻断交感-肾上腺系统，拮抗神经递质和儿茶酚胺对β受体的激动作用，虽然治疗初期会明显抑制心功能，使心肌收缩力下降，但长期坚持服药则可明显改善心功能；另外，β受体阻滞剂还可明显延缓心肌重构，及时合理地应用β受体阻滞剂可降低心力衰竭患者主要心血管事件的发生率和病死率[9]。在经典“强心、利尿、扩血管”治疗CHF的基础上，上述研究结果明确了β受体阻滞剂在治疗CHF中的地位，β受体阻滞剂可望成为CHF新的常规用药。但目前临床上仍有较多临床工作者没有意识到β受体阻滞剂治疗CHF的重要意义，给CHF的临床治疗带来很大不便[10]。

综上所述，在治疗CHF时强化心率控制可明显提高CHF的治疗效果及改善CHF患者的心脏功能；但需要注意的是，有小部分患者无法耐受β受体阻滞剂，提示临床医师在治疗CHF时使用β受体阻滞剂应综合考虑患者的具体情况。

[1]Fonarow GC, Abraham WT, Albert NM, et al. In fl uence of beta -blocker continuation or withdrawal on outcomes in patients hospitalized with heart failure: fi ndings from the OPTIMIZE-HF program[J]. J Am Coil Cardiol, 2008, 52(3): 190-199.

[2]Okamura T, Hayakawa T, Kadowaki T, et al. Resting heart rate and cause-specific death in a 16.5-year cohort study of the Japanese general population[J]. Am Heart J, 2004, 147(6): 1024-1032.

[3]中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员会.中国心力衰竭诊断和治疗指南2014[J].中华心血管病杂志，2014，42（2）：98-122.

[4]中华医学会心血管病学分会.中华心血管病杂志编辑委员会.慢性心力衰竭诊断治疗指南[J].中华心血管病杂志，2007，35（12）:1076-1095.

[5]席勤妹，霍亚凤，艾力曼·马合木提.对静息心率增快与冠状动脉疾病关系的再认识[J].心血管病学进展，2011，3（21）：57-60.

[6]冯慧，王焱，严晓燕，等.心肾综合征发病机制及治疗的研究现状[J].中华保健医学杂志，2012，14（4）：323-325.

[7]朱绍民，张庆，程真霞.冠心病与静息心率相关性研究[J].中国现代药物应用，2012，6（1）：44-45.

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[9]胡大一.心血管内科学高级教程[M].北京：人民军医出版社，2011.165-184.

[10]李新立，朱贞燕.β受体阻滞剂在慢性心力衰竭中的应用策略[J].中国全科医学，2010，13（1）：22-23.

CURATIVE EFFECTS OF TREATING CHRONIC CARDIAC FAILURE WITH DRUG ENHANCED HEART RATE CONTROL

HUANG Song, CHEN Chang
(Department of Cardiovascular Medicine, The First Affiliated Hospital of Shantou University Medical College, Guangdong Shantou 515041, China)

Objective: To investigate the clinical effects of enhanced heart rate control in the treatment of chronic heart failure (CHF). Methods: 150 cases of CHF patients were randomly divided into treatment group and control group with 75 patients in each group. The patients in control group were treated with conventional medicine; the resting heart rate of patients in treatment group was controlled by metoprolol tartrate on the basis of conventional medicine, and the target heart rate was 50-60/min. The curative effects of 2 groups were evaluated after 12 months’ treatment; as well as the heart rate, left ventricular myocardial weight (LVMV), left ventricular ejection fraction (LVEF), ∆T% and adverse reactions of patients in 2 groupswere observed. Results: The total effective rate of treatment group was 94.7% (71/75) after 12 months’ treatment, which was obviously higher than control group (P＜0.05). The heart rate of patients in 2 groups all decreased obviously after treatment; Moreover, the heart rate of patients in treatment group was obviously lower than control group (P＜0.05). After treatment, the LVMV, LVEF and ∆T% of patients in 2 group improved signif i cantly; And the improvement of treatment group was signif i -cantly better than that control group (P＜0.05). There was no signif i cant difference about the incidence of adverse reactions between treatment group and control group (6.7% vs 4.0%, P＞0.05). Conclusions: Heart rate control in treatment of CHF can signif i cantly improve the curative effects and improve the cardiac function of CHF patients.

Chronic heart failure; Resting heart rate; β-blocker

R541.6

A

1004-6879（2017）03-0201-03

2016-07-31）