重症监护病房呼吸机相关性肺炎危险因素分析

赵素萍

（潞安集团总医院重症医学科，山西长治 046204）

重症监护病房呼吸机相关性肺炎危险因素分析

赵素萍

（潞安集团总医院重症医学科，山西长治 046204）

目的:分析重症监护病房（ICU）内患者发生呼吸机相关性肺炎(VAP)的危险因素，为降低VAP的发生率提供依据。方法：119例需行呼吸机辅助呼吸的ICU患者，根据VAP诊断标准分为VAP组和非VAP组，分析发生VAP的危险因素。结果：119例患者中发生VAP 39例，VAP发生率为32.77%。两组患者年龄、性别、吸烟史比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；两组患者机械通气时间、侵入性操作、联合使用抗生素、急诊手术史、输血史、是否使用抑酸剂、APACHEⅡ评分比较，差异具有统计学意义（P＜0.05）。Logistic回归分析显示，机械通气时间、侵入性操作、使用抑酸剂、APACHEⅡ评分（≥15分）是VAP发生的危险因素（P＜0.05）。结论：救治ICU患者时，应对VAP的危险因素采取针对性的措施，以降低VAP的发生率和病人的死亡率。

重症监护病房；呼吸机相关性肺炎；危险因素

重症监护病房（ICU）是集中现代化监护和抢救设备，综合先进的医护理论与医疗理念对各类危重患者进行治疗和护理的场所。ICU内的患者多存在有病情危重、并发症多、机体抵抗力低下等情况，同时进行治疗时会有大量的侵袭性操作，因此，ICU是发生医院感染的高危区域。随着科学技术的进步，多数危重患者在抢救时会使用呼吸机，由此与呼吸机使用相关的肺炎发生率也在日益增高[1]。呼吸机相关性肺炎（VAP）是指患者在机械通气48h后或拔管后48h内发生的肺部感染，是一种严重的医院感染，具有很高的发病率和死亡率，是各级医院管控的重点与难点之一[2]。为了解我院ICU呼吸机相关性肺炎（VAP）的发生情况与危险因素，以有效防止VAP的发生，本研究对我院2014年7月-2015年6月ICU收治的患者进行了调查分析，现将结果汇报如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 我院2014年7月-2015年6月ICU中119例需行呼吸机辅助呼吸的患者，全部119例患者均应用机械通气超过48h，分为VAP组与非VAP组。VAP组39例患者，男21例、女18例，年龄23-76岁，平均（41.3±6.9）岁；非VAP组80例患者，男47例、女33例，年龄21-78岁，平均（42.5±6.2）岁。

1.2 诊断标准 VAP诊断依据中华医学会呼吸病学分会在《医院获得性肺炎诊断和治疗指南》中关于VAP的诊断标准[3]：在使用机械通气48h后或在拔管后48h内发生，胸片出现新的或进行性增大的浸润性肺部阴影、肺部出现实变伴或不伴有湿啰音，并具有下列条件之一者：①外周血白细胞＞10.0×109/L或＜4.0×109/L，②体温＞37.5℃，③呼吸道出现大量脓性分泌物，④起病后从支气管分泌物中分离到新的病原菌。

1.3 观察指标 记录患者的相关资料，包括年龄、性别、吸烟史，机械通气时间、是否有侵入性操作、是否留置胃管、是否存在胃肠道返流误吸、是否使用抑酸剂、管道污染、急性生理功能和慢性健康状况评分系统Ⅱ（APACHE Ⅱ）评分等。

1.4 统计分析 采用SPSS 19.0统计软件进行统计分析，组间计量资料的比较采用t检验，计数资料的比较采用卡方检验，回归分析采用Logistic多因素回归分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 VAP发生情况 119例患者中发生VAP的39例，VAP发生率为32.77%。

2.2 VAP发生的相关因素分析 两组患者年龄、性别、吸烟史比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；两组患者机械通气时间、侵入性操作、联合使用抗生素、急诊手术史、输血史、是否使用抑酸剂、APACHEⅡ评分比较，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表1：

表1 VAP组与非VAP组相关指标比较

2.3 Logistic回归分析结果 以机械通气时间、是否侵入性操作、抗生素联合使用、急诊手术史、输血史、是否使用抑酸剂、APACHEⅡ评分为自变量，以发生VAP为因变量进行多因素回归分析。结果显示，机械通气时间、侵入性操作、使用抑酸剂、APACHEⅡ评分（≥15分）是VAP发生的危险因素（P＜0.05）。见表2：

表2 VAP发生的多因素Logistic回归分析结果

3 讨论

随着科学技术的进步和医疗水平的不断提升，呼吸机的频繁使用导致VAP的发生率不断升高，引起了广大临床医师的高度重视。研究显示，VAP作为ICU内最为常见的医院获得性感染，不仅延长患者住院时间、增加患者费用，对患者的生命健康也造成了严重威胁[4]。健康人呼吸道的结构、咳嗽反射、黏液，纤毛，以及机体的细胞免疫、体液免疫等多重免疫机制可抵御肺炎的发生。ICU内的患者多合并有严重疾病，且年龄偏大、营养不良、机体免疫力低下等，以及抗菌药物的大量使用导致耐药菌的增加，都与VAP的发生有关[5-6]。本研究显示，机械通气时间、侵入性操作、使用抑酸剂、APACHE Ⅱ评分（≥15分）是VAP发生的危险因素。

3.1 机械通气 机械通气能削弱气道正常的防御机制，人工气道如气管插管可致细菌定植及减弱纤毛的清除能力，抑制咳嗽反射和排痰；另外，机械通气还可对气道黏膜造成损伤，加之长期机械通气时呼吸机管路污染的几率也明显增加，以及吸痰操作的增多也增加了感染的几率[7]。以上诸多因素均能导致VAP的发生率升高。有研究显示，每增加1天机械通气时间，VAP的发生率增加1%-3%，因此，应尽量减少患者机械通气的时间，在可能的情况下尽量选择无创通气，以降低VAP的发生率。

3.2 侵入性操作 ICU内的患者因病情需要多需要进行气管插管、留置胃管、中心静脉置管、留置尿管等侵入性操作，虽然这些操作可提升救治效果，但也升高了医院感染的发生率。胃管、气管插管等会对患者呼吸道、消化道造成损伤，留置胃管还会减弱食道括约肌的功能，以及胃内容的返流造成误吸等，导致VAP的发生率升高。

3.3 抑酸剂的使用 生应激性溃疡，治疗时多应用抑酸剂抑制胃酸的分泌，但也同时削弱了胃酸对细菌的杀灭作用，导致胃肠道内细菌大量繁殖；另一方面，胃内容物的返流误吸导致胃肠道内的细菌移行至呼吸道，使VAP的发生几率增加[8]。因此，应选择合适的方式预防应激性溃疡，以减少VAP的发生。

3.4 APACHEⅡ评分 APACHEⅡ评分包括急性生理学评分、年龄评分、慢性健康状况等三部分，是目前临床评价重症患者病情的重要工具，可用来预测患者病情的转归和死亡危险，分值越高表示患者病情越重，死亡风险越高。APACHEⅡ评分≥15分时多代表患者病情危重、机体免疫力低下，发生感染和VAP的几率增加。

综上所述，对于ICU内的患者进行救治时，为有效防止VAP的发生，应对VAP发生的危险因素采取针对性的措施，如减少机械通气时间，减少侵入性操作，选择合适的方式预防应激性溃疡、减少抑酸剂的使用，对于合并症较多的患者应积极治疗并改善患者的免疫功能，以降低VAP的发生率和病人的死亡率。

[1]周旻.重症监护病房呼吸机相关性肺炎的危险因素分析[J].实用心脑肺血管病杂志，2011，19(9)：1500-1501.

[2]Hunter JD. Ventilator associated pneumonia[J].BMJ, 2012, 344:e3325.

[3]中华医学会呼吸分会.医院获得性肺炎诊断和治疗指南(草案)[J].中华结核和呼吸杂志，1999，22(4)：201-203.

[4]Pinciroli R, Mietto C, Berra L, et al. Respiratory therapy device modifications to prevent ventilator-associated pneumonia[J]. Curr Opin Infect Dis, 2013, 26(2):175-183.

[5]Purkhart R, Köhler H, Liebler-Tenorio E, et al. Chronic intestinal Mycobacteria infection: discrimination via VOC analysis in exhaled breath and headspace of feces using differential ion mobility spectrometry[J]. J Breath Res, 2011,5(2): 027103.

[6]方毕飞，范槐芳，刘岚英.医院获得性肺炎病原菌分布及耐药性与危险因素分析[J].中华医院感染学杂志，2013，23(24)：6128-6130.

[7]符泉井，李昭祺.引起呼吸机相关性肺炎相关因素的多元回归分析[J].现代中西医结合杂志，2011，20(13)：1591-1592.

[8]毛彦华，刘锦铭.呼吸机相关性肺炎危险因素分析[J].中华医院感染学杂志，2011，21(12)：2438-2440.

ANALYSIS OF RISK FACTORS OF VENTILATOR-ASSOCIATED PNEUMONIA IN INTENSIVE CARE UNIT

ZHAO Su-ping
(ICU of LuAn Group General Hospital, Shanxi Changzhi 046204, China)

Objective: To analyze the risk factors of ventilator-associated pneumonia (VAP) in intensive care unit (ICU), and provide basis for decreasing the incidence of VAP. Methods: 119 patients in ICU that need assisted mechanical ventilator were divided into VAP group and non-VAP group according to VAP diagnostic criteria, and the risk factors of VAP were analyzed. Results: In 119 patients, the incidence of VAP was 32.77% (39/117). There was no statistically signif i cant difference about sex, age and smoking history between VAP group and non-VAP group (P＞0.05). There had statistically signif i cant difference about mechanical ventilation time, invasive operation, combined using of antibiotics, emergency surgery history, history of blood transfusion, using of acid inhibitor, APACHEⅡ score between VAP group and non-VAP group (P＜0.05). Logistic regression analysis showed that mechanical ventilation time, invasive operation, using of acid inhibitor and APACHEⅡ score (≥15) were risk factors for VAP. Conclusions: The clinicians should take effective measure to deal with the risk factors of VAP, so to reduce the incidence of VAP and death rate of patients in ICU.

Intensive care unit (ICU); Ventilator-associated pneumonia (VAP); Risk factors

R563.1

A

1004-6879（2017）03-0199-03

2016-07-17）