两种不同金属夹联合局部注射肾上腺素治疗急性非静脉曲张性上消化道出血的疗效比较

杨小云　陈燕萍　王群英　陈跃华　沈敏瑾　叶晓华　丁进

[摘要] 目的 探讨内镜下应用可旋转重复开闭软组织夹（和谐夹）与奥林帕斯金属夹联合局部注射肾上腺素治疗ANVUGIB的疗效差异。 方法 选择2014年6月～2016年12月确诊为ANVUGIB并符合入组条件患者121例，随机分成两组，其中奥林帕斯金属夹组（对照组）54例，和谐夹组67例。分析两组患者止血率、再出血率、手术率、并发症等差异。 结果 和谐夹组即时止血率（94.0%）高于对照组（88.9%），但无统计学差异（P=0.307）。和谐夹组72 h再出血率（4.5%）显著低于对照组（16.7%）（P=0.026）。和谐夹组有效止血率（95.5%）也显著高于对照组（83.3%）（P<0.05）。另外，和谐夹组的金属夹使用量少于对照组，且差异有统计学意义（P=0.025）。对照组3例患者转外科手术、1例行DSA下血管栓塞治疗。和谐夹组1例转外科手术治疗。两组手术治疗率与并发症发生率均无统计学差异（P>0.05）。 结论 内镜下金属夹联合局部注射肾上腺素治疗ANVUGIB时，和谐夹比奥林帕斯金属夹的有效止血率更高，再出血发生率更低，金属夹使用量也更少。

[关键词] 急性非静脉曲张性上消化道出血；内镜；和谐夹；奥林帕斯金属夹

[中图分类号] R573.2 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2017）14-0085-04

[Abstract] Objective To compare the efficacy of rotating， repeatedly opening and closing of soft tissue clip（He-xie clip） with the Olympus metal clip combined with local epinephrine injection for the treatment of ANVUGIB （acute nonvariceal upper gastrointestinal bleeding）. Methods From June 2014 to December 2016， 121 patients diagnosed as ANVUGIB were enrolled. The subjects were randomly divided into two groups： 67 patients treated with He-xie clips and 54 patients treated with Olympus metal clips （control group）， respectively. The hemostatic rates， rebleeding rates， surgical rates， and complications between two groups were analyzed. Results The immediate hemostasis rate（94.0%） in the He-xie clip group was higher than that of the control group （88.9%）， but with no statistical significance （P=0.307）. However， the rebleeding rate during the first 72 hours of the patients treated with the He-xie clip（4.5%） was significantly lower than that of the control group （16.7%） （P=0.026）. Similarly， the effective hemostasis rate in the He-xie clip group （95.5%） was significantly higher than that of the control group（83.3%） （P<0.05）. Moreover， the amount of metal clips used in the He-xie clip group was significantly lower（P=0.025）. One patient treated with the He-xie clips needed additional surgery， whereas 3 patients and 1 patient in the control group were finally treated by surgery and DSA. There was no statistically significant difference between the two groups in the rate of surgical treatment and morbidity（P>0.05）. Conclusion He-xie clip appears to have higher effective hemostasis rate， lower rebleeding rate， and could be used in less amount than the Olympus metal clip when combined with local epinephrine injection to treat ANVUGIB.

[Key words] ANVUGIB； Endoscopy； He-xie clip； Olympus metal clip

急性非靜脉曲张性上消化道出血（acute nonvariceal upper gastrointestinal bleeding，ANVUGIB）为屈氏韧带以上的消化道非静脉曲张性疾病引起的出血。一项系统评价显示其病死率达8.6%[1]，因而如何安全、有效地止血成为治疗的关键。内镜下止血因起效迅速、疗效确切，已逐渐成为临床首选。研究证据表明，在局部注射药物的基础上，联合一种热凝或机械止血方法，可提高内镜下止血效果[2]。本研究拟通过比较内镜下和谐夹与奥林帕斯金属夹联合局部注射肾上腺素治疗ANVUGIB的疗效，分析两种不同金属夹的差异。

1 资料与方法

1.1一般资料

研究对象为2014年6月～2016年12月因呕血和（或）黑便在我院行内镜下止血治疗的ANVUGIB患者。入院48 h内行急诊胃镜检查，确诊为ANVUGIB，共126例，除外不能耐受内镜治疗者5例，最终纳入研究者共121例，分为两组。每单数日期内镜治疗者定为和谐夹组，每双数日期内镜治疗者定为对照组（奥林帕斯金属夹组）。和谐夹组67例，年龄14～88岁，平均（48.1±10.2）岁。对照组54例，年龄23～78岁，平均（46.4±9.5）岁。ANVUGIB原发病分布：胃溃疡44例，十二指肠球部溃疡39例，吻合口溃疡9例，贲门黏膜撕裂10例，上消化道肿瘤9例，胃Dieulafoy病7例，胃黏膜下剥离术、胃黏膜切除术、乳头括约肌切开术后出血各1例。根据FORREST分级[3]，Ⅰa级11例，Ⅰb级20例，Ⅱa级35例，Ⅱb级55例。本研究经本院医学伦理委员会审核批准，所有患者均签署知情同意书。

1.2 诊疗器材

GIF H260J型电子胃镜（日本Olympus公司），可旋转重复开闭软组织钛夹（和谐夹，南京微创公司），奥林帕斯金属夹（Olympus HX-600-135），Olympus NM-201L-0425注射针，1：10000肾上腺素盐水。

1.3方法

检查前经胃管注入生理盐水500～1000 mL冲洗胃腔。胃镜操作时，尽量除去血凝块及分泌物，寻找并充分暴露出血灶。病灶周边用内镜注射针黏膜下注射1：10000肾上腺素盐水，根据病灶部位及大小、出血量决定注射点，一般为3～6点，注射量0.5～1.5 mL/点，注射总量不超过10.0 mL。当出血速度控制后，通过活检孔道置入金属夹到内镜前端并张开至最大，调整钛夹角度，对准出血部位组织加压，连同出血血管一起夹闭以截断血流。对照组金属夹因无法重复开闭，夹闭后即需释放；和谐夹组可反复预夹闭，根据预夹闭效果判断是否释放钛夹。根据病灶大小以及镜下止血情况决定放置钛夹数量。确认无出血后结束治疗。

1.4术后治疗及观察项目

术后禁食24 h，予埃索美拉唑针（8 mg/h）抑制胃酸及补液支持治疗。观察两组患者止血、再出血、转归及并发症情况。

1.5止血效果判定

即时止血：在第1次内镜治疗完成后5 min内无出血；有效止血：3 d内未出血为有效止血；再出血：3 d 内有活动性出血症状，或有休克体征或24 h内血红蛋白下降>20 g/L，或经内镜或外科手术证实为再出血。

1.6 统计学方法

所得数据均录入SPSS 19.0软件进行统计分析，计量资料采用（x±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料采用百分率表示，组间比较采用χ2检验，P<0.05为差异具有统计学意义。

2结果

2.1 两组一般资料比较

两组在年龄、性别构成、饮酒史、NSAIDs服用史、入院时血红蛋白水平方面比较，均无统计学差异（P>0.05），具有可比性。见表1，两组患者幽门螺杆菌（Hp）现症感染（14C呼气试验、组织病理学、Hp培养任一检测阳性）比较，差异无统计学意义（P=0.307）。

2.2 胃镜下治疗效果分析

和谐夹组即时止血率（94.0%）高于對照组（88.9%），但两组差异无统计学意义（P>0.05）。和谐夹组72 h再出血发生率（4.5%）低于对照组（16.7%），差异有统计学意义（P<0.05）。同样，和谐夹组的有效止血率（95.5%）显著高于对照组（83.3%）（P<0.05）。另外，在金属夹使用数量方面，和谐夹组显著少于对照组（P=0.025）。见表2。

2.3转归与并发症分析

对照组6例患者首次内镜下止血失败，9例72 h内再发出血，经内科保守或再次内镜治疗后，3例患者转外科手术、1例行DSA下血管栓塞治疗。和谐夹组4例患者首次内镜下止血失败，3例72 h内再发出血，1例转外科手术治疗。两组手术治疗率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。对照组1例患者合并急性脑梗死，转神经内科治疗后症状改善。和谐夹组1例患者内镜治疗次日急性心肌梗死，转心血管内科治疗后好转。两组均无死亡患者，并发症发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。所有患者随访3个月均无再发出血。

3 讨论

欧美有研究表明，全球范围内ANVUGIB的年发病率为（20～60）/10万，尤其是合并其他系统疾病的老年患者的年发病率在不断升高[4-7]。文献报道急性胰腺炎合并上消化道出血比率为3.8%～9.1%，重症胰腺炎并发上消化道出血的患者死亡率可达34%～52%[8-10]。随着生活水平的提高和人口老龄化趋势不断加快，急性胰腺炎发病率有逐年增高趋势；老年伴有其他系统疾病或使用非甾体类消炎药物的患者数也在逐年上升，因此，如何有效防治ANVUGIB成为临床医生应该重视的课题。近期一项多中心研究显示，我国的出血性溃疡中43.4%为高危溃疡（ForrestⅠa～Ⅱb），但其中仅25.2%接受内镜下止血治疗[11]。ANVUGIB诊治指南（2015年，南昌）中建议：内镜下止血起效迅速、疗效确切，应作为治疗的首选；推荐对Forrest分级Ⅰa～Ⅱb 的出血病变行内镜下止血治疗[12]。

本研究中，内镜止血前先经胃管予生理盐水冲洗，减少了因胃腔内大量积血而影响操作的情况。另有研究表明，对严重大出血或急性出血患者使用红霉素静脉输注（250 mg），可显著减少胃内积血量、改善内镜视野，且不良事件无明显增加[13-15]。常用的内镜止血方法包括药物局部注射、热凝止血和机械止血3种。热凝止血包括高频电凝、氩离子凝固术（APC）等方法，止血效果可靠，但需要一定的设备与技术经验；而局部注射药物与机械止血（采用各种止血夹）的器械易携带、操作简便，可在急诊抢救室、重症监护室等内镜室外场所完成内镜下止血操作。对于常规方法难以控制出血者，近年来有临床报道使用喷剂Hemospray或Over-The-Scope-Clip（OTSC）系统进行止血具有较高的止血率和较低的再出血率[16，17]。两项内镜下治疗ANVUGIB的研究显示，金属钛夹止血效果优于局部注射止血[18，19]。孟凡军等[20]报道内镜下钛夹联合肾上腺素注射治疗上消化道Dieulafoy病出血疗效确切。Calvet X等[21]的关于消化性溃疡继发上消化道出血的荟萃分析显示，局部注射肾上腺素联合热凝止血或机械止血可使再出血率从18.4%降至10.6%，急诊手术率可从11.3%降至7.6%，病死率可从5.1%降至2.6%。目前国内也是把局部药物注射作为基础，联合其他内镜下止血措施进行止血治疗[22]。而随着ERCP推广，ERCP术后继发胰腺炎与出血的报道逐渐增加。胰腺炎经药物多能治愈，十二指肠乳头因解剖特殊，该处出血需内镜下钛夹、电凝、球囊压迫等综合治疗[23，24]。

Jensen DM等[25，26]進行三种常用金属夹止血效能的随机对照研究，即Resolution Clip、Quick Clip2及TriClip。三种金属夹对急性出血性胃溃疡的即时止血成功率均为100%，且内镜医师准确释放夹子的学习曲线也相近。但对慢性胃溃疡，夹子准确释放率略有不同，Resolution Clip组100%，TriClip组与Quick Clip2组分别为93.1%、83.3%。该研究显示三种止血夹在安全性方面没有明显差异，但Resolution Clip的长期闭合效果要优于Quick Clip2及TriClip。以上差异可能与Resolution Clip夹子跨度大、可旋转且可重复开闭的特性相关。

南京微创公司生产的和谐夹与Boston 公司生产的Resolution Clip有相似特点，即可旋转、重复开闭。后者因价格昂贵，国内应用并不广泛。目前国内应用最普遍的仍是奥林帕斯金属夹Quick Clip系列。本研究显示，和谐夹与奥林帕斯金属夹的即时止血率虽无统计学差异，但和谐夹组即时止血率（94.0%）高于对照组（88.9%）。这可能与ANVUGIB患者中部分出血灶源于慢性胃/十二指肠溃疡，溃疡周围往往存在明显肉芽组织增生及纤维化，组织对和相对困难，奥林帕斯金属夹容易出现夹闭失败及过早脱落。而和谐夹的夹闭力量及张开宽度均大于奥林帕斯金属夹，操作时可反复预夹闭、确认牢靠后再释放，因而较少发生夹闭失败。本研究也显示和谐夹组的金属夹使用量显著少于对照组（P=0.025）。和谐夹可夹闭的出血灶周围组织相对较多，闭合有力且不易脱落，因而其有效止血率、控制再出血方面均优于奥林帕斯金属夹。两组各有1例患者发生心脑血管缺血性事件，这与患者基础疾病状态、失血性容量不足、停用抗血小板药物有关。经专科治疗后，症状均得到明显改善。

通过本研究显示，内镜下金属夹联合局部注射肾上腺素治疗ANVUGIB安全有效。和谐夹的有效止血率优于奥林帕斯金属夹，且再出血发生率更低、金属夹使用量更少，同时减轻了患者的经济负担，值得在临床应用和推广。

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（收稿日期：2017-03-31）