骨质疏松症与骨关节炎发病的相关性探讨

2017-06-21马晨郑福增

风湿病与关节炎 2017年5期

马晨++郑福增

【摘要】骨关节炎与骨质疏松症是当今社会老年人最常见的两种骨性疾病，两者可单独发病，也可同时发病。关于两者的相关性历年来也有研究。目前，关于骨质疏松症与骨关节炎发病的相关性有3种观点：呈正相关，呈负相关，无明显相关性。就第一种观点进行分析与论述。

【关键词】骨质疏松症；骨关节炎；相关性

随着社会逐渐进入老龄化，骨关节炎（osteoarthritis，OA）和骨质疏松症（osteoporosis，OP）发病率升高，而且随着年龄增加而增加，严重影响老年人的生活质量，给老年患者带来很多痛苦，目前越来越受到医学界的关注与重视。OA的主要病理变化在于关节下软骨的破坏，伴随关节边缘骨赘形成、关节间隙变窄、软骨下骨骨质疏松和空腔样变以及软骨下骨骨板处的硬化[1]，最终致关节畸形、疼痛、功能受限。OP是以骨组织微量结构改变，骨量减少，导致骨的脆性增加和易发骨折为特征的一种系统性全身性骨骼疾病[2]。两者最终均可导致患者劳动力丧失，甚至生活不能自理。

1 OP与OA呈正相关因素

1.1 病因通过观察两者在临床中的发病可知，两者的发病病因有一定相似度：大龄、体弱、一定的遗传率，而且都具备女性易发、随年龄增大病情加重等特征[1]。冯歆等[3]对134例绝经后妇女膝OA患者行年龄、体质量、身高及体质量指数的计算和骨密度（BMD）的测定，发现绝经后妇女OP与膝OA的严重程度密切相关，膝OA越严重，BMD越低。而且年龄、体质量、体质量指数对两者的病情发展有着相同的影响趋势。相同的病因与病情发展因素说明两者的发病环境的共性，同样作为骨性疾病，相似的病因可导致骨骼具有相似的变化性。

1.2 BMD BMD是对OP最直观的体现，1994年WHO建议根据BMD对OP进行分级诊断，BMD降低2.5个标准差以上即为OP。张银桃等[4]通过对96例OA患者与106例健康者的BMD测定发现，OA组患者BMD均值低于健康组，同时OA组OP的发生率也显著高于健康组。丁仁奎等[5]测定并分析了503例确诊为膝OA患者的骨矿物质含量，发现均存在不同程度的全身性OP。但是，并不是所有支持此观点的专家都认为OA患者的BMD是减少的。李展春等[6]通过显微计算机断层扫描检测股骨头松质骨显微结构，对绝经后OP和OA患者进行研究，结果发现，OA组的骨表观密度高于OP组，而材料密度却低于OP组。同时会出现不同部位的OA患者BMD值表现的不同。例如膝OA的BMD会增高，而腕OA的BMD会降低。这可能是由于膝关节受人体重力影响，应力作用致使关节炎处BMD高；而腕关节受疼痛影响，活动减少，致使BMD偏低。这也是影响BMD的一个重要原因，同样能体现出两者的正相关性。

1.3 软骨下骨软骨下骨是构成关节结构和功能的基本单位之一，维持软骨正常结构和功能[6]。如果关节处软骨下骨发生OP，长时间受应力影响出现软骨下骨部分厚度降低甚至塌陷，关节处生物力学改变，致使关节软骨长时间受力不均，使受力较大处软骨破坏；而OA的病理变化则主要在于关节下软骨的破坏。

1.4 骨内微观结构松质骨是由骨小梁进化而成，OP时，骨小梁减少，厚度变薄，同时骨小梁间隙增大，骨体积分数降低[7]。这使骨小梁发生微骨折的机会增加，进而使骨骼弹性下降，软骨受到的应力增加，从而增加了OA的发生率和关节畸变的危险[8]。同样有研究表明，关节负重区软骨下塌陷、硬化，而非负重区BMD降低，患者关节在运动、挤压时易引起骨小梁显微骨折，局部血肿形成，骨内压增高，产生OA的早期病理改变和临床表现[9]。经研究发现，有一种细胞间黏附因子-1（ICAM-1）能介导白细胞介素-6、前列腺素E3等多种细胞因子的表达，而这些细胞因子都能促进破骨细胞分化成熟，加速骨吸收而导致OP的发生，而且某些OA患者的成骨细胞能表达高水平的ICAM-1[10]。这种观点能从微观结构方面说明两者的关联性。

1.5 遺传因素研究表明，在与BMD有连锁关系的基因中存在一种OA与OP共同的遗传因子——维生素D受体（VDR）基因[10]。这种遗传因子通过改变成骨细胞与破骨细胞来影响骨的生成与吸收，以此同时影响OA与OP的发生与发展。

1.6 中医理论中医学认为，OP属“骨痿”范畴，OP的主要病机在于肝肾亏虚，脾虚、血瘀是形成OP的重要因素，病变涉及肾、肝、脾等；而OA属中医学“骨痹”范畴，虽然发病机制有多种说法，但统一认为肝肾亏虚、筋骨衰惫是OA的病理基础，血瘀是其发生发展过程中的重要病理环节，病变常涉及肝、肾[11]。无论从发病证型还是涉及病变脏腑，两者都有极大的相关性。郑自然等[12]通过对103首治疗OP患者方剂应用与106首治疗OA患者方剂应用的对比，发现中医药治疗OP和OA的用药规律有一定的相似性，均以补肾活血通络为治则治法，从而说明两者在治疗上同样存在相

关性。

1.7 治疗宋敬锋等[13]通过分析研究关节镜清理联合术后骨质疏松治疗仪治疗膝OA的临床疗效，对中、轻度膝关节患者进行联合抗骨质疏松治疗，发现选择性关节镜下清理术联合骨质疏松治疗仪治疗膝OA能更好地缓解疼痛；若能早期进行功能锻炼，将对后期的康复有明显疗效。张玥等[14]在壮骨1号方对豚鼠OA和大鼠OP的改善研究中发现，壮骨1号方既有防治OA的作用，又对大鼠OP具有明显改善作用。

2 总结

从目前研究状况和研究结论可以看出，随着时间推移，越来越多的研究更倾向于OP与OA的发病呈正相关。而上世纪研究之所以两者呈负相关成为主流，主要原因在于受当时研究技术所限，尤其在BMD方面（过于注重局部BMD从而忽视整体BMD发展），随着OA发展会出现关节下软骨硬化，骨赘生成，所致探测局部BMD升高，从而造成一种关节炎患者BMD增加的假象。由于BMD是体现OP之关键，从而认为高密度的OA能够预防BMD降低的OP，得出两者呈负相关的结果。OA的发病原因不明确，发病机制主要是在力学和生物力学因素共同作用下导致软骨细胞、细胞外基质、软骨下骨三者降解和合成的正常偶联失衡的结果[15]。同样，OP与骨细胞的降解、合成有关[16]。

如今，随着研究技术的提升和力度的深入，可发现OA患者在患病部位除去软骨硬化与部分骨赘外，大部分骨密度是下降的。而且，即使OA患者的局部BMD增加，但是有效骨量却是减少的。由于OA患者随疾病的发展会出现疼痛症状，致使一部分患者出现活动减少，更容易促进OP的发生。同样，OP患者易发OA。调查显示，OP患者患OA的危险是非OP患者的25.32倍[9]。张海林等[17]

通过对绝经后妇女膝OA和OP发生率关系的统计发现，100例OP患者中，88例为Ⅱ度以上的OA。主要原因有以下几方面：①OP患者骨小梁减少，密度降低，易发骨小梁显微骨折，局部血肿，炎症因子释放，导致软骨退变，发生OA；②骨小梁显微骨折致使关节处力线改变，长时间累计造成受力较大的部分软骨发生塌陷，继而再次影响力线，恶性循环，最终发生软骨损坏，关节畸形；③OP的发生在骨细胞上表现出的是成骨细胞与破骨细胞改变，致使骨吸收与生成失衡，可促使炎症反应，发生早期的OA。由此可见，两者可相互影响，促进发病。

如今社会老龄化情况严重，而这两种疾病又是影响老年人最主要的骨性疾病，研究两者的相关性有助于更好地进行治疗。如果能够证明两者的联系，就能在治疗上有所帮助，尤其在发病早期。下一步可以进一步研究两者在治疗上的相关性，从而找出两者治疗的相关联之处，研究出联合治疗方法甚至统一治疗药物，尤其两者的发病重复率很高，这样对于患者来说就能减少很多药物与治疗。但是目前研究还不足以充分证明两者的相关性，在骨细胞和分子的层面上所了解的还远远不够。

3 参考文献

[1] 何成奇，王朴.骨关节炎与骨质疏松的关系及物理治疗中的热点与争议[J].四川大学学报（医学版），2014，45（1）：102-106.

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[3] 冯歆，李生强，赖玉琏，等.绝经后妇女膝关节骨性关节炎与骨质疏松症的相关性研究[J].中国骨质疏松杂志，2014，20（4）：357-359，445.

[4] 张银桃，唐建明，侯亚平，等.骨关节炎与骨质疏松症关系的研究[J].中国现代医学杂志，1996，6（3）：9-10，80.

[5] 丁仁奎，孙材江，王万春，等.膝关节退行性骨关节病与骨质疏松的相关关系研究[J].湖南医学，1997，14（6）：323-324.

[6] 李展春，程光齐，张自明，等.骨质疏松与骨关节炎患者松质骨的显微結构[J].国际病理科学与临床杂志，2011，31（1）：17-20.

[7] 张立智，张世民.软骨下骨与骨性关节炎病变的发生发展：从基础研究到临床治疗[J].中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志，2014，7（4）：362-368.

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[11] 李军，张开伟.骨质疏松症与膝关节骨关节炎共病相关性临床研究[J].亚太传统医药，2015，11（4）：82-83.