乌头汤治疗骨关节炎的系统评价

2017-06-21林洁陈俊付长龙叶锦霞刘献

风湿病与关节炎 2017年5期

林洁++陈俊++付长龙++叶锦霞++刘献祥

【摘要】目的：系统评价乌头汤治疗骨关节炎的有效性及安全性。方法：计算机检索中国知网、维普、万方、PubMed等数据库，查找乌头汤治疗骨关节炎的临床随机对照试验，检索时间为建库至2016年9月。采用改良Jadad评分法评价文献质量，可定量分析的文献采用STATA 12.0软件进行Meta分析，否则仅进行描述性评价。结果：共纳入12篇文献，均为低质量文献。Meta分析结果显示，乌头汤内服、外洗的总有效率与对照组相当，差异无统计学意义（P > 0.05）；乌头汤内服合外洗、内服联合西药治疗的总有效率较对照组好，差异有统计学意义（P < 0.05）。在减轻疼痛、延缓病情、改善功能活动等方面有一定效果，无严重不良反应。结论：乌头汤对骨关节炎具有一定疗效，安全性尚可；但由于本研究纳入文献数量较少、方法学质量不高等情况，结果有待临床进一步验证。

【关键词】骨关节炎；乌头汤；系统评价；Meta分析

Systematic Evaluation on the Treatment of Osteoarthritis with Wutou Tang（乌头汤）

LIN Jie，CHEN Jun，FU Chang-long，YE Jin-xia，LIU Xian-xiang

【ABSTRACT】Objective：To systematically evaluate the efficacy and safety of Wutou Tang（乌头汤）in the treatment of osteoarthritis.Methods：Databases such as CNKI，VIP，Wanfang and PubMed were used to retrieve articles（from the establishment of the databases to Septemper，2016）on the randomized clinical trials of treating osteoarthritis with Wutou Tang.The quality of the literature was evaluated by the modified Jadad scoring method.A meta-analysis was done for the quantitatively-analyzed literature with software STATA 12.0.Results：A total of 12 articles included were of low quality.The results of Meta-analysis showed that the total efficiency of Wutou Tang used internally and externally was equal to that of the control group，and the difference was not statistically significant（P > 0.05）.The total efficiency of Wutou Tang by oral administration combined with external washing，or oral administration combined with western medicine was better than that of the control group，and the difference was statistically significant（P < 0.05）.It had some effects on alleviating pain，delaying illness and improving functional activity，without serious adverse reaction.Conclusion：Wutou Tang has a certain curative effect on osteoarthritis and its safe.But the results of this study need to be further verified because of the small amount of literatures and the low quality of methodology.

【Keywords】 osteoarthritis；Wutou Tang（烏头汤）；systematic evaluation；Meta-analysis

骨关节炎（osteoarthritis，OA）是一种病因病机尚不明确的中老年常见疾病。近期公布的全球疾病负担评估指出，OA已成为全球主要疾病负担之

一[1-2]。面对老龄化社会的来临，寻求一种性价比高的方式防治OA将成为社会的需要。目前，OA的现代治疗主要包括自我保健、西药治疗、物理治疗、外科手术，但从综合疗效、经济、副作用及并发症等方面考虑，仍未有让人较为满意的治疗方式，故不少学者将研究方向着眼于传统中医药领域[3]。乌头汤出自《金匮要略》，以麻黄、白芍、黄芪、川乌、甘草组方而成，共奏温阳散寒、除湿止痛之功效，主要运用于治疗寒湿历节病。临床文献研究表明，乌头汤治疗OA具有一定疗效，但川乌的毒性作用使其在临床广泛运用具有局限性[4-5]。本研究拟通过乌头汤治疗OA的有效性及安全性进行系统评价，以期为乌头汤治疗OA的临床运用及深入研究提供证据参考。

1 资料与方法

1.1 检索来源与策略计算机检索中国知网、维普、万方、PubMed等数据库，检索时间为建库至2016年9月。中文检索词为“乌头汤”“骨性关节炎”“骨关节炎”“骨关节病”“退行性关节炎”；英文检索词为“Wu Tou Tang”AND“osteoarthritis”。

1.2 纳入标准 ①乌头汤治疗OA的临床随机对照试验；②干预措施中治疗组为乌头汤或在对照组基础上用乌头汤，不限定具体治疗方式。

1.3 排除标准 ①重复文献；②动物实验研究、综述类文献；③回顾性研究、非随机对照试验；

④数据不对应文献。

1.4 文献筛选与质量评价 2位参与者独立按照纳入和排除标准进行文献筛选，如有分歧由第三方协助判断。确定纳入文献后，采用改良Jadad量表评价各文献的质量，评价从随机序列产生、随机化隐藏、盲法、退出与失访四点出发，1～3分表示文献质量低，4～7分表示文献质量高。

1.5 统计学方法采用STATA 12.0软件对纳入研究进行定量分析。当异质性P > 0.1且I 2 < 50%时采用固定效应模型，否则采用随机效应模型。以

P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 文献检索结果初步检索出相关文献72篇，

通过查重、阅读题录及全文等方式筛选后，共有12篇文献[6-17]符合纳入标准，发表年份为2006～2016年，均为中文文献。纳入文献的基本特征见表1。

2.2 文献质量评价纳入文献均为低于4分的低质量文献。仅2篇文献[7，13]具体说明由抛硬币、随机数字表法产生随机序列，其余仅提及“随机”；所有文献未提及随机化隐藏及盲法的实施情况；

3篇文献[9-10，14]报道退出与失访人数。

2.3 文献统计分析纳入12篇文献中，研究对象均为膝OA患者，4篇文献[8-10，13]具体说明其属寒凝证型。在所有纳入文献中，乌头汤的运用方式有单方煎服（5篇）、单方煎煮外洗（2篇）、单方煎服合外洗（2篇）、乌头汤联合西药治疗（3篇）。纳入文献除[15-16]未提及基线比较，其余均有可比性。所纳入文献的结局指标主要为总有效率的分析，个别文献从关节疼痛情况、关节功能评价、不良反应、复发率进行分析。

11篇文献[6-14，16-17]进行总有效率的评价，异质性检验显示P = 0.000，I 2 = 86.2%，选择随机效应模型分析，其效应量为RR = 2.22，95%CI = [1.018，1.323]，Z = 2.22，P = 0.026；但漏斗图分析存在较大偏倚，故进行亚组分析。5篇文献[6-10]中乌头汤内服与其他疗法进行比较，异质性检验显示P = 0.002，I 2 = 73.6%，选择随机效应模型分析，其效应量为RR = 0.967，95%CI = [0.847，1.104]，Z = 0.49，P = 0.662，2组比较，差异无统计学意义，表明乌头汤内服治疗OA的总有效率与其他疗法大致相同，见图1。2篇文献[11-12]中乌头汤外洗与其他疗法进行比较，异质性检验显示P = 0.858，I 2 = 0%，选择固定效应模型分析，其效应量为

RR = 1.132，95%CI = [0.959，1.336]，Z = 1.47，P = 0.142，2组比较，差异无统计学意义，表明乌头汤外洗治疗OA的总有效率与其他疗法大致相同。见图2。2篇文献[13-14]中乌头汤内服合外洗与其他疗法进行比较，异质性检验显示P = 0.001，I 2 = 90.5%，选择随机效应模型分析，其效應量为RR = 2.13，95%CI = [1.037，2.399]，Z = 2.13，P < 0.05，2组比较，差异有统计学意义，表明乌头汤内服合外洗治疗OA的总有效率高于其他疗法。见图3。2篇文献[16-17]中乌头汤内服联合西药治疗与单纯西药治疗进行比较，异质性检验显示P = 0.865，I 2 = 0%，选择固定效应模型分析，其效应量为RR = 1.343，95%CI = [1.157，1.559]，Z = 3.87，P < 0.05，2组比较，差异有统计学意义，表明乌头汤内服联合西药治疗OA的总有效率优于单纯西药治疗。见图4。

其他结局指标因纳入文献数量较少，不能合并分析，仅进行描述性分析。3篇文献[7，9-10]对患者治疗前后症状和体征进行评分，但具体评价内容不一致，黎友允等[7]从关节疼痛、功能、活动能力进行分析，胡志勇等[9-10]则从遇寒加重、僵硬情况、酸软程度等方面进行评价，评价指标不一致，不予纳入Meta分析，但此2篇文献均表明乌头汤内服能有效改善患者临床症状和体征。2篇文献[13，17]从膝关节功能评分判断患者病情缓解情况，因其分值表示的意思不同，不予进行Meta分析。1篇文献[15]

以患者自诉疼痛变化为疗效观察指标，并制作相关图表来表示，结果表明乌头汤联合西药组的疼痛缓解率优于单纯西药组。仅1篇文献[11]对患者进行1年

后随访，乌头汤外洗组的复发率少于对照组。3篇

文献[9-10，14]进行不良反应评价。胡志勇等[9-10]在设计试验中提及从血常规、红细胞沉降率、肝肾功能等指标进行安全性评价，结果只给出不良反应例数而未说明具体情况，乌头汤发生不良反应例数较双氯芬酸钠片少。孙有松等[14]采用虫类五味乌头汤治疗，结果试验组发生7例腹泻且不能坚持整个疗程，对照组有5例患者皮肤出现水泡并伴有破溃。

3 讨论

本研究共纳入12篇文献进行系统评价。乌头汤在治疗方式上各有不同，包括内服、外洗、内服合外洗、内服联合西药治疗，纳入文献的研究对象均为膝OA患者，文献的质量普遍偏低，仅少数描述随机序列的产生、退出与失访情况，所有文献均未提及随机、隐藏及盲法实施情况。Meta分析结果显示，乌头汤外洗及内服与对照组的总有效率无明显差异，乌头汤内服合外洗、内服联合西药治疗的总有效率均优于对照组，但是总有效率的评价标准不一致，部分文献自拟标准，结果可靠性不高。从治疗前后症状及体征、膝关节功能评分来看，乌头汤优于对照组，但结果有待大样本数据验证。在安全性评价方面，乌头汤安全性尚可，未出现严重不良反应，但考虑样本量较少且信息记录不完全，真实情况还需在临床进行大样本观察。

根据评价情况，笔者认为，乌头汤治疗OA具有一定疗效，但因本研究纳入文献数量较少、文献质量不高，结果的可靠性有待进一步验证。在分析各篇纳入文献及总结本研究基础上，笔者提出以下几点建议，以期为相关学者提供一些研究思路参考。①中医讲究辨病辨证，方剂应用遵循理法方药，故受试对象的纳入及排除标准不仅要根据中、西医相关诊断标准，同时也要兼顾辨证分型。②本研究所纳入文献的方法学质量较低，建议今后相关研究应详细描述具体随机分组方法、随机分配隐藏的实施及探索，并规范好适合中医药临床试验中盲法实施判断标准。③本研究纳入文献中，乌头汤具体运用方式有所不同，但乌头汤是仲景经方，药物配伍、剂量、煎煮方法、服药方法都有严格的界定，建议以后研究应在遵循经典基础上再进一步创新，从而再研究何种治疗方式疗效更佳。④进行结局指标评判时要严格按照有关标准进行，尽量避免据自拟标准来评价，可多种指标进行评价。此外还应注意随访观察，记录好一定时间后的病情状况，从而更全面、可靠地评价乌头汤的疗效。⑤不良反应的具体评判标准应尽快规定好，研究者要注意报告试验中乌头汤的不良反应并详细描述具体情况。⑥关于研究乌头汤组方在临床使用中如何更好地发挥减毒增效作用具有很大意义[5]，日后可从组方含量不同配比、药物煎煮方法不同等方面深入研究。

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