熊辉教授治疗急性痛风性关节炎经验

周彪++郭玉星++陆小龙++周友良

【摘 要】 从痛风性关节炎的病因病机、治法治则、遣方用药方面整理分析熊辉教授运用蠲痹历节清方治疗急性痛风性关节炎的特色经验。熊辉教授认为，湿热是急性痛风性关节炎的主要病机，故其治疗当以清热利湿为首，辅以活血化瘀、行气通络以增效。运用蠲痹历节清方治疗急性痛风性关节炎疗效确切。

【关键词】 急性痛风性关节炎；蠲痹历节清方；湿热；治疗经验；熊辉

熊辉教授从医执教30余年，医术精湛，学验俱丰，长期从事筋伤与骨病的中医药防治研究，擅长骨伤科常见疾病的中西医结合诊治，尤其在临床中医药辨证治疗痛风性关节炎方面经验丰富，见解独到。笔者有幸跟师学习，受益颇多。现将熊辉教授辨证运用中医药治疗急性痛风性关节炎的经验总结如下。

1 病因病机

痛风性关节炎属中医学“痹证”范畴，元·朱丹溪在《格致余论·痛风论》中提出“痛风”病名，并首次将痛风作为一个疾病确立[1-2]。痛风为临床常见疾病，历代医家认为本病的发生与遗传、饮食等因素有相关性，多为过食肥甘厚味，致脾失健运，肾失分清别浊，湿热内生；或素体禀赋不足，复感外邪（风、寒、湿邪），外邪入里日久，郁而化热，终致湿热毒邪凝聚于肢体筋肉关节而发病[3-5]。

熊辉教授认为，本病多为内、外因合而致病。近年来随着生活质量的提高，现代人起居多近温远寒，饮食偏嗜好肥甘厚腻，体质多偏阳热，外感寒湿之邪后多易从阳化热而发为湿热痹证；或风寒湿邪痹阻日久，郁而化热，而发为湿热痹证。熊辉教授课题组通过前期的研究结果也证实，急性痛风性关节炎的各类临床证型中以湿热蕴结证最常见[6]。以上研究均提示在痛風性关节炎急性发作期，湿热为其病机关键。

2 证候表现

痛风是由于各种原因导致的体内血尿酸升高、尿酸钠盐沉积于组织引起慢性损伤的一组异质性疾病[7]。其临床特点是长期血尿酸升高、尿酸钠盐在关节滑膜、软骨、关节囊等结缔组织中沉积致所累关节急、慢性炎症反复发作，亦可累及肾脏，导致慢性间质性肾炎（痛风性肾病）和尿酸盐结石的形成，亦增加心血管相关疾病发生的风险[8-9]。痛风性关节炎为其最常见的表现形式，以疼痛并有自限性为特点。急性痛风性关节炎以骨节肿痛为主症，临床多见病变关节皮肤发红，灼热拒按，关节肿痛不利，同时伴见烦热口渴，或午后发热，多汗，舌红，苔黄腻或黄厚腻，脉濡数等全身湿热证候[10]。其病机复杂，若治不得法或治不及时，易致病情反复，病程缠绵，筋骨关节甚或脏腑经络受损，导致关节畸形致残，脏腑功能失调，甚至危及生命。

3 治则方药

急性痛风性关节炎的病机关键在于湿热邪毒凝结于肢体筋脉、肌肉、关节，引起机体气血运行不畅，筋脉不通，关节不利而发为红肿热痛[11]。因此，基于中医基础理论的中医治法治则指导，对急性痛风性关节炎湿热蕴结证的治疗，当热者寒之、湿者利之，采用清热利湿、通络止痛之法[12-13]。临床实践应用时，应先甄别湿热毒邪孰轻孰重，对于湿邪偏重的患者，治宜侧重祛湿；对于热邪偏重的患者，治宜侧重清热解毒；而对于湿热并重患者，则宜清热与利湿并举。临床常用的清热解毒类药物有青黛、蒲公英、土茯苓、白花蛇舌草等，清热利湿类药物有滑石、薏苡仁、茵陈、防己、猪苓等，祛风除湿止痹药物有木瓜、防风、老鹳草等。针对湿热病因治疗的同时，应酌情予以补气活血、温阳通络、滋补肝肾之品，意在扶正祛邪，常用药物有当归、鸡血藤、桑寄生、牛膝、淫羊藿等。因本病多累及筋骨肌肉关节，治疗当强调祛风通络类药物的使用，宜根据具体的临证表现，选用合适的药物，如植物类祛风通络药木瓜、秦艽、豨莶草等；病程缠绵，反复发作者宜选用虫类通络药物，如蜈蚣、全蝎、乌梢蛇、蕲蛇等。土茯苓、山慈菇具有良好的清热祛湿、通络止痛作用，尤其适用于关节红肿热痛、活动受限者，且现代药理学研究证明山慈菇具有明确的降低血尿酸作用[5]，为治疗急性痛风性关节炎首选药物之一。

4 有效验方

蠲痹历节清方为熊辉教授的临床经验方，并作为协定处方在大学的多家附属医院长期使用，经多项临床研究证实其治疗痛风性关节炎疗效确

切[14-15]。该方在综合四妙散、当归拈痛汤的基础上化裁而来，药物组成：苍术20 g、黄芩10 g、黄柏10 g、土茯苓15 g、防己10 g、泽泻10 g、茵陈15 g、当归15 g、白术10 g、甘草6 g。功效：清热利湿、化瘀通络。功能主治：痛风性关节炎急性发作期辨证为湿热蕴结者，症见关节红肿热痛，伴关节屈伸活动不利，舌红苔黄腻，脉濡。方中苍术、黄柏共为君药，苍术燥湿健脾、祛风除湿，黄柏清热利湿解毒；土茯苓祛湿热、解毒，茵陈清热利湿，黄芩清热燥湿解毒，三者共为臣药；防己祛风湿通络止痛，白术健脾利水渗湿，泽泻增强利水渗湿泻热，辅当归以活血通经，四者共为佐药；甘草为使，调和诸药。诸药合用，共奏清热利湿散瘀之效。

5 病案举例

【病案1】患者，男，47岁，2016年4月27日

初诊。诉左足第一跖趾关节肿痛反复发作4年余，复发加重2 d。患者体型肥胖，体质量指数28 kg·m-2。

因长期饮酒，进食肥甘，时感左足第一跖趾关节肿痛，夜间为甚。每于饮酒（尤其是啤酒）或劳累、感受风寒后，关节肿痛复发加剧，急至当地医院求诊，血尿酸527 mmol·L-1，诊为痛风，给予秋水仙碱口服，服用后关节肿痛症状稍有缓解，但出现腹泻、胃脘部疼痛不适症状而被迫停药。患者就诊时见左足第一跖趾关节红肿疼痛拒按；伴脘痞、纳差，大便黏滞，口苦黏腻，夜寐差；舌红苔黄腻，脉濡。中医辨证为湿热蕴结，治宜清热利湿、散瘀止痛。方以蠲痹历节清方，药物组成：苍术20 g、黄芩10 g、黄柏10 g、土茯苓15 g、防己10 g、泽泻10 g、茵陈15 g、当归15 g、白术10 g、甘草6 g。5剂，水煎服，每日1剂，早、晚温服，并嘱患者低嘌呤饮食。

2016年5月4日二诊，患者服药后自觉疼痛减轻，左足跖趾关节红肿消退，少感胃脘部不适，舌红，苔薄黄，脉数。药既奏效，效不更方，上方去黄芩、黄柏，加木香15 g、砂仁6 g。5剂。

2016年5月11日三诊，患者自诉疼痛已基本缓解，肿胀基本消退，舌淡苔薄，脉弦，复查血尿酸413 mmol·L-1，前方加桑寄生12 g，滋补肝肾以善后，再服5剂后改用薏苡仁做稀粥以巩固疗效。

按语：本例患者为中年男性，长期饮酒，嗜食肥甘，形体肥胖，内伤脾胃，致脾胃升降功能失常，湿邪内蕴，郁久化热，结合关节肿痛症状、体征及实验室血尿酸检查结果，诊断为急性痛风性关节炎。病机为湿热痹阻，以清热利湿缓解关节肿痛为首要。在湿热得以清利、关节肿痛缓解后，辅以燥湿健脾和胃，使脏腑气机得以调畅，再以滋补肝肾之品善后。基于患者体质及湿热之邪黏滞的特点，嘱其长期服用薏苡仁药膳以巩固疗效，预防复發。如此，则标本兼顾，邪去正安。

【病案2】患者，男，65岁，因进食海鲜后出现右膝关节红肿热痛、活动受限2 d，于2015年

9月11日至本院骨伤科门诊就诊。既往有高尿酸血症、左足痛风性关节炎病史10余年，查血尿酸761 mmol·L-1，门诊诊断为右膝关节滑膜炎、痛风可能。处以双氯芬酸钠缓释片75 mg，每日1次

口服。6 d后，症状基本缓解，停药后，关节肿痛症状复发加重，并伴有胃脘部灼痛不适，遂于2015年9月18日至熊辉教授门诊就诊。症见：右膝关节肿胀明显，关节活动受限，伴皮温增高，口干，胃脘部不适，舌黯红苔黄腻，脉滑。血尿酸 585 mmol·L-1，红细胞沉降率40 mm·h-1，C-反应蛋白20 mg·L-1。西医诊断：右膝关节急性痛风性关节炎。中医诊断：痛风，湿热瘀阻证。嘱患者停用非甾体抗炎药，低嘌呤清淡饮食，予蠲痹历节清方清热利湿、活血止痛，药物组成：苍术20 g、黄芩10 g、黄柏10 g、土茯苓15 g、防己10 g、牛膝15 g、泽泻10 g、丹参15 g、茵陈15 g、当归15 g、白术10 g、连翘15 g、甘草6 g。5剂，水煎服，每日1剂，早、晚温服，并嘱患者低嘌呤饮食，留药渣再煎取汁局部熏洗。3 d后，患者关节肿痛、活动受限症状明显减轻，口干症状基本缓解，局部皮温无明显增高。继服上方4 d后复诊，关节肿痛症状基本消失，复查血尿酸412 mmol·L-1。随访1个月，病情无复发。

按语：本例患者为老年男性，身居临海地域，饮食偏嗜，有长期高尿酸血症及痛风性关节炎病史。因饮食不节致痛风性关节炎急性发作，首诊予非甾体抗炎药，症状得以控制；但停药后症状复发加重伴胃肠道反应。复诊熊辉教授见患者湿热征象明显伴血尿酸升高，且高尿酸血症、痛风病程日久，结合舌脉象，辨证为湿热瘀阻。嘱患者立即停用非甾体抗炎药，处方在蠲痹历节清方的基础上加牛膝以清热活血，引热下行。因患者伴有口干等热象，且胃脘部不适，故不宜用石膏清热泻（胃）火，改用连翘清热。服药3 d后症状明显缓解，效不更方，继服4 d后，患者关节肿痛等临床症状基本缓解，血尿酸降至正常。短期随访无复发。

6 小 结

熊辉教授基于中医整体观及辨证论治的指导思想，针对痛风性关节炎急性期的核心病机，根据患者临床症状灵活加减用药，取得良好疗效，为本病的治疗提供了一种可靠的方案。熊辉教授认为，痛风一病为湿热、瘀毒互结，协同为病，湿热邪毒燔灼，致关节红、肿、热、痛。治疗首当清热利湿解毒。故处方以蠲痹历节清方，方中重用茵陈、苍术以清热利湿，“诸湿肿满，皆属于脾”，湿为阴邪，得温而化。在湿热邪毒相夹杂的情况下，单独一味使用寒凉药物，多难以奏效。痛风急性发作期多以湿热病机为主，苍术味苦清热、辛温芳香健脾化湿，两者兼而有之，尤以其辛温发散之性，可助使药物到达病所，推动机体气机运行，驱散湿邪，为除湿治痿之要药，故熊辉教授治疗痛风必用苍术。臣药中黄芩、黄柏清热燥湿，土茯苓清热解毒除湿。佐药中泽泻利水渗湿、泄热。津停则血凝，湿热毒邪凝滞于经络关节，气血凝滞，阻滞气机，不通则关节疼痛。故治疗当化瘀止痛，当归具有活血化瘀止痛而不伤正的优点。方中以苦寒清热药物为主，易伤脾胃，故加用白术以益气健脾，同时起到燥湿利水之功效。

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收稿日期：2017-03-23；修回日期：2017-05-08