1岁以下婴儿先天性心脏病矫治术后不同血糖控制方案对临床结局的影响

陈妙云 朱卫中 曾嵘 陈寄梅 庄建

1岁以下婴儿先天性心脏病矫治术后不同血糖控制方案对临床结局的影响

陈妙云 朱卫中 曾嵘 陈寄梅 庄建

目的 确定先天性心脏病术后患儿理想的血糖控制范围和方法。方法 住院行先心病矫治术后、年龄≤6个月的小婴儿82例。将82例患儿按随机数字表法分成两大组：胰岛素控制血糖组(A组)及非胰岛素控制血糖组(B组)，每组随机分成三小组(A1、A2、A3和B1、B2、B3)。A组患儿进行胰岛素控制血糖策略，B组患儿采用非胰岛素控制血糖策略，使每组达目标血糖值。术后72小时抽股静脉血查白细胞(WBC)、C反应蛋白(CRP)、乳酸、丙氨酸氨基转移酶(ALT)、肌酐(Cr)，并统计术后重症监护室(ICU)停留时间、肺部感染发生率、低血糖发生率和病死率。结果 A2组和B2组患儿的股静脉血WBC、CRP、乳酸、ALT、Cr水平均低于同大组内其他两小组，A2组与A3组、B2组与B3组间比较差异均有统计学意义(P<0.05)。A2组各项血液检测指标与B2组比较更低，差异有统计学意义(P<0.05)。A2组与A1、A3组，B2组与B1、B3组比较，ICU停留时间更短，各并发症发生率更低，其中，A2组ICU停留时间与A3组和B2组比较，差异有统计学意义(P<0.05)。结论 术后过高的血糖可增加肺部感染率，但过于积极的控制血糖并不能改善患者的疗效，反而增加低血糖的发生率。

先天性心脏病； 婴儿； 血糖

高血糖是一种对应激适应性的反应，能为组织器官提供能量，并通过提高渗透压维持血管内的容量[1]。心脏术后未出现高血糖的患儿可能提示其应激反应能力损害。有研究认为，随着患儿病情加重和应激反应增强，高血糖发生率更高，升高程度亦更明显，但患儿预后往往较差[2]。临床认为，先天性心脏病手术后的新生儿短时间的高血糖状态是允许的，它可以给大脑、心脏提供充足的能量，但是持续的高血糖可引起水、电解质紊乱，脑、肝、心脏组织损伤等，应予紧急处理[3]。目前，国内对小儿先天性心脏病术后血糖控制措施尚无统一标准。我们对先心病术后患儿采取不同血糖控制措施，并比较其临床疗效。

对象与方法

一、对象

2014年6月1日～2015年6月1日本院住院行先心病矫治术后的小婴儿82例。纳入标准：体重≥3 kg，年龄≤6个月。排除标准：(1)术前有肺部感染；(2)糖尿病；(3)合并免疫系统疾病；(4)术前有肝、肾损害；(5)体外循环时间超过60 分钟，手术时间超过120分钟。所有患儿按随机数字表法分成两大组：胰岛素控制血糖组(A组)及非胰岛素控制血糖组(B组)。每组随机分成三小组(A1、A2、A3和B1、B2、B3)，分别为15例、13例、13例、14例、12例、15例。研究开始前完成患儿家属的知情告知，本研究经我院伦理委员会批准。所有患儿体重、年龄、性别、术前血糖等资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组患儿一般情况比较±s)

二、方法

A组和B组患儿术后均转入重症监护病房(ICU)。采集股静脉血，用GEMpremier 3000血气分析仪测量血糖值。入ICU当日每2小时测1次血糖，以后每3 小时测1次血糖。A组：A1、A2、A3组分别在血糖值超过8.3、15.0、18.0 mmol/L时静脉给予胰岛素每小时0.02～0.1 U/kg，根据血糖值调整用量，使各组目标值达到A1组≤8.3 mmol/L，A2组8.3～15.0 mmol/L，A3组15.0～18.0 mmol/L。B组：B1组：当血糖值超过8.3 mmol/l，给予限糖治疗，输葡萄糖速度控制在每分钟2～4 mg/kg，4小时后测血糖，使目标值达到≤8.3 mmol/L；B2组：当血糖值超过15 mmo/l时禁糖，静滴0.9%氯化钠，每2小时测血糖，当血糖≤10 mmol/L时行限糖治疗，每4小时测血糖，使目标值在8.3～15.0 mmol/L；B3组：当血糖值超过18 mmo/l禁糖，静滴0.9%氯化钠，每2小时测血糖，血糖≤14 mmol/L以下时行限糖治疗，每4小时测血糖，使目标值在15.0～18.0 mmol/L。所有患儿在血糖值处于目标范围内时，以每分钟4～6 mg/kg的速度输糖，并随时调整。

术后72 小时抽股静脉血查白细胞计数(WBC)、C反应蛋白(CRP)、乳酸、丙氨酸氨基转移酶(ALT)、肌酐(Cr)，并统计术后ICU停留时间、肺部感染发生率、低血糖发生率和病死率。迁出ICU标准：患儿生命体征平稳，呼吸<30次/分钟，心率<160次/分钟，体温<38℃。肺部感染诊断标准：发热，咳嗽，咳痰等症状，双肺呼吸音粗，可闻及湿性啰音。低血糖标准：随机血糖值<4.0 mmol/L。

三、统计学方法

结 果

1.两组患儿股静脉血WBC、CRP、乳酸、ALT、Cr水平比较：A、B两大组间的各项指标比较，差异无统计学意义，各大组内的各小组间各项指标比较，差异也无统计学意义(P>0.05)，表明血糖范围以及控制血糖的方法对手术疗效无明显影响。见表2。

表2 两组患儿股静脉血WBC、CRP、乳酸、ALT、Cr水平比较

2.两组患儿ICU停留时间、肺部感染发生率、低血糖发生率、病死率比较

A、B两大组ICU停留时间、肺部感染发生率、病死率比较，差异无统计学意义(P>0.05)，A1组低血糖发生率与A2和A3组比较，差异有统计学意义(P<0.05)。A3组和B3组术后ICU停留时间、肺部感染发生率比同大组内其他两小组比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组患儿ICU停留时间、肺部感染发生率、低血糖发生率、病死率比较

注：与A2，A3组比较，aP<0.05；与其他两组比较，bP<0.05

讨 论

临床上认为，心脏手术后无高血糖的患儿可能有应激功能障碍[4]。年龄与应激性高血糖的发生有关[5-6]：(1)对于先天性心脏病新生儿，随着病情加重，低血糖发生率升高但高血糖发生率无明显变化；(2)对于婴幼儿和儿童，高血糖发生率随着病情的严重程度升高而升高；(3)随着患儿年龄的增加，应激反应逐渐增强，高血糖的发生率增加，低血糖的发生率减少。

婴儿应激性高血糖的发生率较年长儿童更高的原因可能为以下方面[7-8]：(1)生糖原料少：新生儿体内的肌糖原、肝糖原和脂肪储备均较少，用于糖异生的原料较少；(2)代谢旺盛：新生儿的代谢速度较快，机体所需能源较多，对葡萄糖的消耗量极大且利用率较高，当处于应激状态时，耗葡萄糖量进一步增大，从而更容易发生低血糖；(3)生糖能力差：新生儿体内的许多酶类还没有发育成熟，分解糖原和糖异生的能力较低；(4)反馈调节不敏感。

高血糖状态在一定程度上可以帮助维持患儿机体术后稳定，但最新研究显示，患儿若术后长期保持高血糖状态，预后反而会较差9-10]。临床研究认为，应激状态下的短时高血糖状态对于新生儿是有利的，可以给大脑、心脏提供充足的能量，但是持续的高血糖可以引起水、电解质紊乱，脑、肝、心脏组织损伤，应予紧急处理。有研究认为，胰岛素强化治疗能降低病死率，但近期研究表明，术后过于积极地控制血糖并不能降低风险一收益比，反而会增加低血糖发生的风险[11]。

我们针对以上问题，一方面通过控制不同的血糖水平，探讨如何合理有效的控制患儿先天性心脏病术后血糖水平；另一方面通过胰岛素控制和非胰岛素控制，探讨胰岛素在先天性心脏病手术后患儿血糖控制时的应用价值。研究结果显示，各组患儿的72小时后股静脉血WBC、CRP、乳酸、ALT、Cr水平均无显著差异，且均处于较低水平，说明术后的血糖控制在≤8.3 mmol/l、8.3～15.0 mmol/L和15.0～18.0 mmol/L对于患儿的临床疗效并无显著影响。血糖水平15.0～18.0 mmol/L组患儿的的肺部感染发生率较血糖水平≤8.3 mmol/L和≥15.0 mmol/L的患儿更低，但是血糖水平控制在≤8.3 mmol/l的患儿低血糖发生率上升明显。因此，合理的血糖水平能够显著改善患儿预后。另外，与非胰岛素控制组比较，胰岛素控制组患儿术后72小时各项指标无明显差异，说明控制血糖所采取的手段对结果影响不大。

虽然术后长时间的高血糖水平可能增加患儿肺部感染的发生率，但过于积极的控制血糖并不能改善患儿的临床疗效，反而会增加低血糖发生率。婴儿先心病术后的血糖控制应保持在适当水平。

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(本文编辑：杨泽平)

The effect of different blood glucose control schemes on clinical outcomes after treatment of congenital heart disease in infants under 1 years of age

CHENMiaoyun，ZHUWeizhong，ZENGRong，etal.

(DepartmentofHeartsurgery，GuangdongProvincialCardiovascularinstitute，Guangzhou510100，China)

Objective Determine the blood glucose control range and method of children with congenital heart disease after operation.Methods Selected 82 babies less than 6 month after correction of congenital heart disease.All patients were divided into two groups according to random number table method：group A(controling blood sugar with insulin)and group B(controling blood sugar without insulin).Each group were randomly divided into three group(group A1-A3 and group B1-B3).Group A controled blood sugar with insulin.Group B controled blood sugar without insulin.Both group reached the target blood glucose level.72 h after operation，collected the femoral vein blood to check WBC、CRP、lactate、ALT and Cr.Statisticed the time in ICU，the incidence of lung infection，the incidence of hypoglycemia and mortality.Results The level of WBC、CRP、lactate、ALT and Cr of group A2 and group B2 were lower than the other group in the same large group.The difference between group A2 and group A3，group B2 and group B3 were statistically significant(P<0.05).Simultaneously，compared with group B2，the blood test indicators of group A2 were significantly lower(P<0.05).Group A2 compared with group A1 and group A3，group B2 compared with group B1and group B3，the time in ICU were shorter and the rates of complication were lower.The time in ICU of group A2 was significantly lower than group A3 and group B2(P<0.05).Conclusion Higher blood sugar could increase postoperative pulmonary infection.Overly aggressive control of blood sugar did not improve patient's outcomes，but increased the incidence of hypoglycemia.

congenital heart disease； infants； blood sugar

10.3969/j.issn.1005-6483.2017.05.014

广东省医学科学技术研究基金资助项目(WSTJJ20140117440112198105250321)

510100 广州，广东省心血管病研究所 广东省华南结构性心脏病重点实验室 广东省人民医院(广东省医学科学院)心外科

朱卫中，Email：Weizhongzhu_01@yahoo.com.cn

2016-07-06)