前列腺穿刺活检与根治切除病理的相关性分析

郭伟 张茨 史振雷

前列腺穿刺活检与根治切除病理的相关性分析

郭伟 张茨 史振雷

目的 评价前列腺穿刺活检下前列腺癌(prostatic cancer，PCa)患者Gleason评分对肿瘤发生部位预测的可靠性，分析根治术后出现切缘阳性(positive surgical margins，PSM)的相关影响因素。方法 前列腺癌患者72例，术前均行前列腺穿刺活检，并与根治切除术后的病理进行对比分析，应用统计软件分析各指标间的相关性。结果 穿刺病理与根治切除病理的Gleason评分基本一致；穿刺阳性多集中在外周靠近底部的4点，穿刺结果提示的肿瘤分布与根治病理的肿瘤分布一致性较差。术前相关临床指标中，穿刺Gleason评分及穿刺阳性针数百分比对切缘阳性有独立的预测意义，穿刺各针中F、L两点与切缘阳性存在较高的相关性。结论 前列腺穿刺Gleason可作为患者病理分级的有效依据；当穿刺Gleason评分>7.25，阳性针数比例>45.0%，穿刺阳性位置靠近前列腺尖部时手术后出现切缘阳性的可能性增加。

前列腺癌； 前列腺穿刺； Gleason评分； 切缘阳性； 相关性

前列腺癌是泌尿系统中发病率最高的肿瘤，在男性恶性肿瘤发病率排名中排名第6位，死亡率在所有男性恶性肿瘤中排第9位[1]。在前列腺癌的诊断中，穿刺活检获得病理是唯一的诊断依据[2]，是诊断前列腺癌的“金标准”。我们从前列腺癌诊断的金标准出发，评价前列腺穿刺活检对前列腺癌患者Gleason评分、肿瘤发生部位预测的可靠性，并结合术前相关指标分析根治术后出现切缘阳性的相关影响因素。

对象与方法

一、对象

2013年1月～2016年3月有完整病理资料的患者72例，年龄52～89岁，平均年龄为70.81岁。前列腺体积12.8～134.5克，平均前列腺体积44.9克，血清总前列腺特异性抗原(prostate specific antigen，PSA)37.9 ng/ml(0.021～160.590 ng/ml)，平均穿刺Gleason评分为6.86分(4～9分)，平均穿刺阳性针数为5.04针(1～12针)，根治性病理Gleason评分为7.17分(5～9分)。

二、方法

1.穿刺方法：经直肠超声检查确定前列腺上下、左右及前后径。前列腺体积=0.52×上下径×左右径×前后径。所有穿刺活检均为B超科医师在B超引导下完成，均为经直肠途径，统一使用同一种型号穿刺针且均采用12针穿刺法。穿刺步骤：左侧卧位，直肠内灌注利多卡因凝胶10 ml，5分钟后置入直肠探头，观察前列腺声像图，分别注射2%利多卡因5 ml，5分钟后于超声引导下经直肠穿刺前列腺，激发活检枪完成活检，直肠内手指压迫止血5分钟，随后用碘伏纱布填塞止血。

2.手术治疗：患者在全麻下由同一人使用同一方法完成根治手术，术后将标本送检病理科。穿刺标本和根治术标本均按Gleason分级标准(1997年)进行5级10分制评分。

3.观察指标：记录患者年龄、前列腺体积、血清PSA、穿刺病理Gleason评分、穿刺各针分布及阳性状况。根治手术后病理Gleason评分及切缘阳性状况。

三、统计学处理

应用SPSS 19.0软件对数据进行分析。Kappa分析研究前列腺穿刺活检病理与根治切除病理Gleason评分一致性；检验术前穿刺对肿瘤发生部位预测的可靠性及根治术后切缘阳性的相关影响因素用χ2，对于其中理论频数<5的情况，四格表χ2检验采用连续性校正χ2检验；多因素Logistic回归分析切缘阳性的独立相关因素，通过操作特征曲线曲线(receiver operating characteristic curve，ROC)确定各指标的界值，相关性分析采用Spearman等级相关。P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

1.前列腺穿刺提示Gleason评分与根治性病理结果Gleason评分一致性分析：穿刺病理平均Gleason评分为(6.86士1.05)分，根治切除病理平均Gleason评分为(7.1士0.9)分，四格表χ2检验两组差异无统计学意义(P>0.05 )。无论是穿刺病理还是根治性病理，两者Gleason多均集中在中危组。见表1。应用Kappa检验分析两组一致性，Kappa系数>0.41，即穿刺病理与根治切除病理的Gleason评分基本一致。

表1 前列腺癌穿刺病理Gleason评分与根治切除病理的一致性情况(例)

2.前列腺穿刺提示的肿瘤一侧性与根治切除病理的一致性分析：样本穿刺总针数位864针，其中右侧胖正中线由上至下为ABC三针，右侧外周由上至下为DEF三针，左侧对应位置为GHIJKL六针，总体穿刺阳性针数为351针，阳性百分比为41.7%。穿刺各点阳性比分别为A：33.3%；B：34.7%；C：29.1%；D：54.1%；E：62.5%；F：37.5%；G：3 6.1%；H：36.1%；I：31.9%； J：48.6%； K：68.1%；L：27.7%.其中中线两侧旁正中线(即A、B、C、G、H、I六点)的阳性检出率为40.2%，外周6点(即D、E、F、J、K、L点)阳性检出率为59.8%。穿刺阳性结果中D、E、J、K四点的阳性比例明显高于其余8点，从分布位置上分析这4点都靠近前列腺外周底部。

72例前列腺癌患者中有47例患者术前穿刺活检提示肿瘤双侧均有分布，其根治切除标木均见双侧叶占位；其余25例穿刺活检提示肿瘤单侧分布的患者中，根治切除术标本提示双侧均有占位者11例，穿刺漏检率达44.0%，单侧分布的穿刺活检标本与根治切除标木比较，差异有统计学意义(P<0.05)。即用前列腺穿刺预测肿瘤分布的可行性较低。

3.前列腺癌穿刺病理联合术前参数与根治标本切缘阳性的相关性分析：前列腺癌根治标本中，出现PSM13例(18.1%)。对术前临床指标与PSM进行单因素分析显示，切缘阳性组与切缘阴性组在患者年龄、前列腺体积的差异无统计学意义((P>0.05)。两组间在前列腺穿刺提示的穿刺前血清PSA、穿刺Gleason评分、穿刺阳性针数差异有统计学(P<0.05 )。单因素分析中有统计学意义的参数(血清PSA、穿刺Gleason评分、穿刺阳性针数)进入多因素Logistic回归分析，分析结果示，穿刺Gleason评分(P<0.05 )与穿刺阳性针数(P<0.01 )，即穿刺Gleason评分和穿刺阳性针数两指标可作为PSM发生的独立相关因素，对于切缘阳性有独立预测意义。

进一步以切缘阳性作为状态变量将Gleason评分及穿刺阳性针数纳入，以敏感性为纵坐标代表真阳性率，(1-特异性)为横坐标代表假阳性率作图绘成ROC曲线(图1)，计算得到曲线下面积均>0.7，说明两种诊断效果均较好。以约登指数作为两指标cutoff值计算，得出当穿刺Gleason评分等于7.25，穿刺阳性百分比等于45%时，可以作为出现阳性切缘的临界值。因此，Gleason评分>7.25，穿刺阳性阳性百分比>45.0%时术后出现切缘阳性的可能性会增高。

4.前列腺癌穿刺各点与根治标本切缘阳性的相关性分析：所有的前列腺癌根治标本中，出现切缘阳性13例(18.1%)，应用Spearman二分类变量相关性分

图1 Gleason评分及穿刺阳性比例ROC曲线

析穿刺各点阳性率与切缘阳性的相关性。其中穿刺点B、C、F、G、H、I、K、L共8点与手术病理结果切缘阳性存在相关性(P<0.01)，其中F、L两点的相关系数较高(i>0.5)，与病理切缘阳性的发生中度相关，其余各点相关性较弱。可以认为，当F、L两点穿刺结果提示阳性时，手术后出现阳性切缘的概率增高。对比原始数据显示，当F点为阳性时，出现切缘阳性的概率为48.2%，当L点为阳性时，出现阳性切缘的概率为65.0%，当两点穿刺结果均提示阳性时，出现切缘阳性的概率高达76.4%。

讨 论

经直肠超声引导下前列腺穿刺活检准确、安全，是诊断前列腺癌的有效方法[3]。本研究中纳入的72例患者术前均在超声引导下行穿刺术后确诊，穿刺方法为目前临床上应用广泛的12针穿刺法。有研究认为，前列腺癌约2/3发生于外周带[4]，我们对穿刺结果的分析发现，外周6针相较于旁正中线上6针检出率增加了19.6%，间接印证了以往的结论。Gleason评分是制定具体治疗方案和评价患者预后的重要参考指标[5]。穿刺病理的Gleason评分能否准确地反应根治切除病理的Gleason评分一直是临床医生讨论的热点，本研究中两者的评分基本一致。然而，Kulkarni等[6]研究发现，前列腺穿刺活检获得的Gleason评分往往被低估，其原因可能与近年来影像设备、穿刺技术和病理诊断水平的发展有关。有研究者认为，前列腺根治术后手术切缘阳性是一个独立的不利预后因素[7-9]。如果能在术前对患者术后的PSM概率做出有效的预测，对PSM概率高的患者术中扩大切除范围，能降低PSM的发生。我们认为穿刺Gleason评分与穿刺阳性百分比可作为PSM发生的独立相关因素，对于PSM有独立预测意义。Cheng等[10]认为，术前穿刺阳性百分率是术后切缘阳性的危险因素之一。对穿刺各点出现的阳性率与PSM之间的关系行相关性检验发现，外周靠近尖部的两点与切缘阳性间存在中度相关性，即该两点穿刺结果出现阳性时PSM的发生机率较高。前列腺癌患者手术切缘阳性的位置多发生于前列腺尖部位置，因此，当前列腺尖部穿刺出现阳性时应该注意PSM的出现，应考虑扩大手术切除范围。还有研究指出，术中机器人辅助或者影像导航等技术的应用能明显减少术后切缘阳性率[11-12]。另外，前列腺癌切缘阳性也与医生的诊断水平与手术处理、手术技巧有很大的关系。术中精细操作，精确解剖，能有效避免人为因素引起切缘阳性的产生[13]。

术前综合考虑穿刺后Gleason 评分、穿刺针数阳性百分率，穿刺阳性位置等指标，对于有达到上述指标范围的患者应考虑扩大手术范围。术中精细解剖，正确操作，提高手术技巧，可以避免或降低PSM的发生，提高手术的成功率。术后一旦发现PSM 应积极应对，包括辅助放疗及辅助内分泌治疗。

[1] 张元芳.重视前列腺癌诊断诊断和治疗的研究[J].临床外科杂志，2008，16(2)，78-79.

[2] 郭应禄，张祥华.前列腺癌临床诊断中的相关问题[J].临床外科杂志，2008，16(1)：18-20.

[3] 赵萌，杨冬园.经直肠超声引导下前列腺穿刺活检在前列腺癌诊断中的价值(附238例报告)[J].临床外科杂志，2014，22(8)：592-594.

[4] Deliveliotis C，Varkarkis J，Albanis S，etal.Biopsies of the transitional zone of the prostate.Should it be done on a routine basis，when and why.[J] Urol，2002，68(2)：113-117.

[5] Pinthus JH，Witkos M，Fleshner NE，et al.Prostate cancers scored as Gleason 6 on prostate biopsy are frequently Gleason 7 tumors at radical prostatectomy：implication on outcome[J].J Urol，2006，176(3)：979-984.

[6] Kulkarni GS，Lockwood G，Evans A，et al.Clinical predictors of gleason score upgrading[J].Cancer，2007，109(12)：2432-2438.

[7] Swindle P，Easthan JA，Ohori M，et al.Do margins matter the prognostic significance of positive surgical margins in radical prostatectomy specimens.[J].J Urol，2008，179(5)：S47-51.

[8] Hong H1，Mel L，Taylor J，et al.Effects of robotic-assisted laparoscopic prostatectomy on surgical pathology specimens[J].Diagn Pathol.2012，13(7)：24-31.

[9] Hull GW，Ravvani，etal.Cancer control with radical prostatectomy alone in 1000 consecutive patients[J]，J Urol，2002，167(2)：528-534.

[10]Cheng L，Slezak J，Bergstralh EJ，et al．Preoperative prediction of surgical margin status in patients with prostate cancer treated by radical prostatectomy[J]．J Clin Oncol，2000，18(15)：2862-2868．

[11]Petralia G，Musi G，Padhani AR，et al．Robot-assistedradical prostatectomy： multiparametric MR imaging-directed intraoperative frozen-section analysis to reduce the rate of positive surgical margins[J]．Radiology，2014，29(2)：434-444．

[12]Borin JF，Skarecky DW，Narula N，et al．Impact of urethral stump length on continence and positive surgicalmargins in robot-assisted laparoscopic prostatectomy[J]．Urology，2007，70(1)：173-177.

[13]Jemal A，Siegel R，Ward E，et al.Cancer statistics 2009[J].CA Cancer J Clin，2009，59(4)：225-249.

(本文编辑：徐文聃)

Correlation analysis of prostate biopsy and radical prostatectomy specimen

GUOWei，ZHANGCi，SHIZhenlei.

(DepartmentofUrology，RenminHospitalofWuhanUniveisity，Wuhan430060，China)

Objective To study the reliability of Gleason score by prostate biopsy with prostatic cancer(PCa)in prediction of tumor location and analyse related influencing factors of positive surgical margins after radical prostatectomy.Methods The retrospective study recruited 72 patients with PCa who had been diagnosed by trans rectal ultrasound-guided prostate biopsy，and eventually treated with laparoscopic radical prostatectomy.The correlation of each index were analyzed by statistical software.Results In this study，Kappa test indicated a good agreement that Gleason score between prostate biopsy and radical prostatectomy.Biopsy positive more focused on four peripheral points near the bottom.Biopsy tumor location was not suitable for predicting tumor distribution.Biopsy Gleason score and biopsy positive percentage in biopsy specimen were independent predictors of positive surgical margins.F and L points had good correlation with the positive surgical margins.Conclusion The biopsy Gleason score is a good evidence to pathological grading in patients.These information will lead to positive surgical margins rise possibly：needle biopsy Gleason score exceed 7.25，positive biopsy percentage more than 45% and the location positive biopsy close to prostate apex.

prostate cancer； prostate biopsy； Gleason score； positive surgical margin； correlation

10.3969/j.issn.1005-6483.2017.05.022

430060 武汉大学人民医院泌尿外科(郭伟、史振雷)；武汉大学中南医院泌尿外科(张茨)

张茨，Email：378746368@qq.com

2016-07-20)