成人心脏手术围体外循环期肾损害因素分析

陈涛 李军 徐利军 张曦 熊思正

成人心脏手术围体外循环期肾损害因素分析

陈涛 李军 徐利军 张曦 熊思正

目的 分析围体外循环期各临床因素对成人心内直视术后肾功能的影响。方法 术前肾功能正常且无肾脏疾病、无高血压 、无动脉粥样硬化、无糖尿病的心内直视术成人患者158例，在术前，术后24小时检测血清肌酐，并于术中及术后持续监测有创动脉血压，于术后统计每小时尿量。对围体外循环期相关的10个参数进行单因素方差分析，包括高龄、性别、术前心力衰竭病史、病种、氧合器种类、停跳液种类、体外循环期间低灌注压、体外循环时间、术后有无血红蛋白尿及有无术后低血压；对单因素分析中有统计学意义的参数再进行多因素Logistic回归分析。结果 高龄、术前心衰病史、术中低灌注压、体外循环时间及术后低血压等5个因素有统计学意义。多因素Logistic回归分析提示，术前心衰病史、体外循环时间、术后低血压是体外循环后造成肾功能损伤的独立性危险因素(P<0.05)。结论 体外循环有可能造成患者术后肾功能损害，术前心衰病史、术后低血压及体外循环时间是术后肾功能损伤的高危因素。

体外循环; 肾损伤; 危险因素

体外循环(cardiopulmonary bypass，CPB)是一个复杂的病理过程，围体外循环期的多种因素可能造成肾功能损伤，一旦发展为肾功能衰竭，死亡率达50.0%左右，对肾损伤的预防及早期诊治尤为重要。我们对成人心内直视术后肾功能的危险因素进行分析。

对象与方法

一、对象

接受CPB心内直视术患者158例，术前肾功能正常，无肾脏疾病、高血压、动脉粥样硬化及糖尿病史的，其中男120例，女38例；年龄18～69岁，平均年龄(39.62±18.65)岁。房、室间隔缺损修补术32例，瓣膜置换手术126例；术中使用国产膜肺98例，进口膜肺60例；术中使用冷晶体停跳液42例，含氧血停跳液116例。所有手术均由同一手术小组完成。

二、方法

1.标本采集和指标检测：所有患者术前均检测血常规、肝肾功能、血电解质、凝血功能等，并行胸部X线平片，心脏彩超、心电图、腹部彩超等检查。术前及术后24小时小时检测血清肌酐；观察术后有无血红蛋白尿；术中及术后持续监测有创动脉血压，术后每小时统计尿量。

2.判定标准:(1)心力衰竭：术前出现颈静脉怒张，下肢水肿，肝肿大及肺水肿。(2)术后低血压：术后24小时内出现收缩压低于90 mmHg，超过1小时。(3)体外循环灌注压低于50 mmHg为低灌注压。(4)体外循环时间超过120分钟为体外循环时间过长。(5)术后24小时血清肌酐值升高超过术前值50%或术后尿量减少(每小时少于0.5 ml/kg)超过6小时，判定为术后急性肾功能损伤。

三、统计学处理

结 果

1.对体外循环患者的10个临床指标进行单因素方差分析，结果表明，高龄、术前心衰病史、术中低灌注压、体外循环时间及术后低血压等5个因素有统计学意义。见表1。

2.对前述5个具有统计学差异的影响因素进行多因素Logistic回归分析。结果表明，术前心衰病史、体外循环时间和术后低血压(P<0.01)是体外循环后造成肾功能损伤的独立性危险因素。见表2。

讨 论

CPB术前、术中及术后的多种因素均可能对患者的肾功能产生影响，其中某些因素造成肾损害的作用已基本明确，而有些则仍存在争议。

性别对CPB造成肾损伤的影响目前看法并不一致。有学者认为，女性CPB术后发生肾损伤的几率是男性的1.61倍；但也有学者认为，男性患者比女性患者更容易发生急性肾损伤[1]。本研究却发现性别并不是CPB后肾损害的危险因素。

表1 围体外循环期肾损害单因素分析结果

表2 Logistic回归分析结果

回归方程为 logit(y)=-0.0762+0.3922x1+(-12.3656)x2+(-14.9258)x3

其中纳入标准为：SLENTRY=0.30；保留标准为：SLSTAY=0.30

预测有效度=(29/32)× 100%=90.6%

敏感度=(15/16)× 100%=88.9%

精确度=(14/15)× 100%=93.3%

高龄与术后肾损伤无关[2]，但多数研究表明，高龄仍是CPB术后肾损害的重要危险因素[3]。本文所选病例年龄稍偏小(无70岁以上者)，对高龄影响的分析受到的影响。婴幼儿因为解剖和生理上的特点，也相对比较容易发生肾功能不全[4]。

有研究表明，术前心功能不全对心脏术后肾损害有较大影响，原因如下：术前心功能较差可导致包括肾脏在内的重要器官灌流不足，造成缺血缺氧；同时有效循环血量不足还可使肾血管收缩加强，对肾毒性药物等不利因素的耐受性降低；另外，术前因使用利尿剂治疗心衰而导致的肾前性氮质血症可能与术后肾脏并发症有关[5]。 本研究结果与文献报道一致。

随着心外科手术技术的成熟和器材的改进，体外循环已经相对比较安全，体外循环本身并不会造成肾功能的损害[6]。但有研究表明，由在体外循环过程中由于血液稀释、低温、血流动力学模式的改变、各种微栓子的存在、炎症因子的激活及相关药物对肾脏直接伤害等原因，均可能导致肾功能的受损，并且体外循环时间越长，肾损害及其他脏器功能的损害会越严重[7-9]。

一般认为，CPB期间维持50～70 mmHg的灌注压较为合适。近来国内的相关研究表明，术中低灌注压可能是术后肾功能受损的危险因素。但曾经也有学者提出，将灌注压维持在70～80 mmHg的高水平，并无明显的肾保护作用。本研究表明，当转流过程中灌注压低于50 mmHg超过半小时者，可造成显著性差异，但非独立性危险因素。

术后低血压可导致组织器官的灌注压下降，从而造成肾血流量减少；同时低血压还导致肾素-血管紧张素-醛固酮系统的激活，造成肾血管收缩，使肾血流量进一步减少，最终使得肾皮质缺血缺氧，从而引发急性肾功能损伤。本文研究结果表明，术后收缩压低于90 mmHg超过一小时即可能造成肾功能的损害。

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(本文编辑:杨泽平)

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《临床外科杂志》编辑部

Risk factors analysis of postoperative renal injury in patients undergoing cardiopulmonary bypass

CHENTao，LIJun，XULijun，etal.

(DepartmentofCardiovascularSurgery,TongjiHospital,TongjiMedicalCollegeofHuazhongUniversityofScienceandTechnology，Wuhan430030,China)

Objective To analyse the clinical factors damaging the perioperative renal function of patients undergoing cardiopulmonary bypass.Methods 158 patients undergoing open heart surgery with normal preoperative renal function were included in our cardiopulmonary bypass group,they all had no history of kidney diseases, hypertention, athrosclerosis and diabetes mellitus.Serum creatinine was examined at 24 hours after operation; invasive arterial blood pressure was monitored continously during and after operation;hourly urine volume was also measured postoperatively.Ten variables were analyzed by univariate analysis,which including advanced age,sex,preoperative congestive heart failure, type of surgery, different oxygenators, different kinds of cardioplegic solution, low mean perfusion pressure during cardiopulmonary bypass, postoperative hemoglobinuria,prolonged cardiopumonary bypass time and postoperative hypotention.Significant variables(P<0.05) associated with renal dysfunction were included in stepwise multiple logistic regression analyses following.Results Significant variables for renal injuries after open heart sugery were advanced age,preoperative heart failure, low mean perfusion pressure,prolonged cardiopulmonary bypass time and postoperative hypotension.Prolonged cardiopulmonary bypass time, preoperative heart failure and postoperative hypotension were regarded as independent risk factors for development of renal dysfunction after open heart surgery.Conclusion Cardiopumonary bypass may cause renal injury postoperatively.The independent risk factors for development of renal dysfunction after open heart surgery are: prolonged cardiopulmonary bypass time,preoperative heart failure and postoperative hypotension.

cardiopulmonary bypass; renal injury; risk factor

10.3969/j.issn.1005-6483.2017.05.017

430030 武汉，华中科技大学同济医学院附属同济医院心脏大血管外科

2017-04-17)