视网膜中央动脉阻塞患者的凝血功能分析

王莹+胡庆军+刘涛+尚荣辉+邓青+刘国华+王巍

摘要：目的 分析视网膜中央动脉阻塞（central retinal artery occlusion，CRAO）患者的凝血功能情况，推测血栓形成是否是CRAO发病的主要危险因素。方法 回顾性研究将CRAO患者作为病变组，与之年龄、性别相匹配的普通人群作为对照组，进行凝血功能检查，将统计结果进行t检验，评价凝血功能差异是否有统计学意义及临床意义。结果 60例病变组与60例对照组凝血功能进行比较：49例男性病变组与49例男性对照组凝血功能进行比较，PT活动度、国际标准化比值、纤维蛋白原三项检查，差异具有统计学意义（P<0.05），却无临床意义。11例女性病变组和11例女性对照组凝血功能检查，PT活动度和纤维蛋白原两项，差异具有统计学意义（P<0.05），却无临床意义。结论 CRAO患者与普通人群相比，凝血功能检查结果差异无临床意义。CRAO患者无明显血栓形成倾向，进一步推测血栓形成不是CRAO的主要病因。

关键词：视网膜中央动脉阻塞；危险因素；凝血功能；凝血酶原时间；活化部分凝血活酶时间

Abstract：Objective To analyze the central retinal artery occlusion（central retinal artery occlusion，CRAO）the blood coagulation function of patients， whether that thrombosis is a major risk factor for the onset of CRAO.Methods A retrospective study of CRAO patients as the disease group，with age and sex matched normal people as control group，coagulation function examination，statistics the results of t test，the difference of coagulation function and clinical significance of evaluation of whether there is statistical significance.Results 60 cases of disease group and 60 cases of control group were compared with blood coagulation function：49 cases of male disease group and 49 cases of male control group blood coagulation function were compared，PT activity，international normalized ratio，fibrinogen three check，the difference was statistically significant（P<0.05），but no clinical significance.11 cases of female disease group and 11 cases of female control group coagulation tests，PT activity and fibrinogen of two，the difference was statistically significant（P<0.05），but no clinical significance.Conclusion The CRAO patients compared with the general population，coagulation function test results showed no clinical significance.CRAO patients had no tendency to thrombosis，further speculation that thrombosis is not the main cause of CRAO.

Key words：Central retinal artery occlusion；Risk factors；Coagulation function；Prothrombin time；Activated partial thromboplastin time

視网膜中央动脉阻塞（central retinal artery occlusion，CRAO）是眼科致盲性急症之一，预后差。病因仍不是十分明确，尚无公认有效的治疗方法。普遍认为该病的发生与栓子栓塞、血栓形成、血管炎症、动脉痉挛、外伤等因素有关，栓子栓塞和血栓形成是最为重要的两个因素。病因是治疗的前提，哪个因素更为重要，备受关注。栓子栓塞在国际上已被多次讨论，血栓形成报告较少，临床用于筛查是否有血栓形成、凝血机制是否正常的三项指标为：凝血酶原时间（prothrombin time，PT）、活化部分凝血活酶时间（activated partial thromboplatin time，APTT）和纤维蛋白原（Fibrinogen，FIB）。由于该病发病率较低，文献国内尚无视网膜中央动脉阻塞患者凝血分析的报告。本研究对60例患者和60例对照组进行凝血分析，为治疗提供依据。

1资料与方法

1.1一般资料 2001年1月～2016年7月在北京大学民航临床医学院确诊的CRAO患者60例，作为病变组；与之年龄、性别相匹配的普通人群60例作为对照组，进行凝血功能检查，病变组和对照组的年龄、性别具体情况见表1。

1.2纳入和排除标准 纳入标准：确诊为CRAO的患者。诊断标准：突然急剧的视力下降，间接检眼镜查眼底可见视网膜黄斑区呈现“樱桃红点”，视网膜灰白水肿，动脉变细，甚至部分中断，偶尔可见血管内的栓子。荧光血管造影显示视网膜动脉充盈迟缓。排除标准：合并其他眼底病：糖尿病视网膜病变、视网膜静脉阻塞；合并与凝血异常相关的疾病：白血病、产后大出血。

1.3研究方法 回顾性分析研究病变组和对照组全身系统疾病及眼部疾病史，根据年龄、性别进行分组，对患者进行凝血检查。

1.4统计学分析方法 应用SPSS统计学软件11.5，对病变组和对照组凝血检查结果进行检验，了解血栓形成因素是否与RAO有关；用t检验对病变组和对照组，凝血功能检查各项：凝血酶原时间、PT活动度、国际标准化比值（international normalized ratio，INR）、活化部分凝血活酶时间、纤维蛋白原，进行比较，了解这些因素对CRAO的发病是否有影响。

2结果

2.1 60例病变组和60例对照组统计结果 60例病变组和60例对照组凝血功能检查结果见表2。病变组与对照组进行比较：在5项血液凝血功能检查项目中，PT活动度、国际标准化比值、纤维蛋白原三项检查比较，差异具有统计学意义（P<0.05）；凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间两项检查比较，差异无统计学意义（P>0.05）。病变组与对照组凝血功能检查异常结果，见表3。

凝血酶原时间正常值范围是11～14 s，凝血酶原时间是检查外源性凝血因子的一种过筛试验，是用来证实先天性或获得性纤维蛋白原、凝血酶原、和凝血因子Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ的缺陷或抑制物的存在。PT缩短异常意义：高凝状态和血栓性疾病。本研究中，异常PT均为缩短，提示高凝状态和血栓性疾病，病变组17例较为显著，但差异不具有统计学意义。PT活动度病变组6例降低，提示高凝状态和血栓性疾病，对照组1例升高，差异具有统计学意义。

国际标准化比值正常参考值：0.8～1.5，INR是患者凝血酶原时间与正常对照凝血酶原时间之比的ISI次方（ISI：国际敏感度指数，试剂出厂时由厂家标定的），意义同凝血酶原时间。本研究中，INR都在正常范围内，差异虽有统计学意义，却无临床意义。

活化部分凝血活酶时间正常参考值：21～35 s，是检查内源性凝血因子的一 种过筛试验，是用来证实先天性或获得性凝血因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ的缺陷或是否存在它们相应的抑制物，凝血因子Ⅻ、激肽释放酶原和高分子量激肽释放酶原是否缺乏，APTT延长的意义：凝血因子减低或缺乏，纤溶增强或见于高凝状态或血栓性疾病。APTT异常结果有延长，有缩短，提示有人凝血因子缺乏或纤溶亢进，也有人高凝状态，病变组与对照组无统计学差异。

纤维蛋白原正常参考值：2～4 g/L，是凝血过程中的主要蛋白质，FIB减少常见于DIC和原发性纤溶症等；FIB增加：纤维蛋白原是一种急性时相蛋白，其增加往往是机体的一种非特异反应。FIB异常结果中，病变组以升高为主，提示非特异性反应或是无纤溶亢进；对照组以降低为主，提示纤溶亢进，两者有统计学差异，临床意义不够显著。

2.2男性病变组与对照组，女性病变組与对照组统计结果 49例男性病变组和49例男性对照组凝血功能检查结果见表4。男性病变组和对照组进行比较：在5项血液凝血功能检查项目中，PT活动度、国际标准化比值、纤维蛋白原三项检查比较，差异具有统计学意义（P<0.05）；凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间两项检查比较，差异无统计学意义（P>0.05）。

11例女性病变组和11例女性对照组凝血功能检查结果见表5。女性病变组和对照组进行比较：在5项血液凝血功能检查项目中，PT活动度和纤维蛋白原两项检查比较，差异具有统计学意义（P<0.05）；凝血酶原时间、国际标准化比值、活化部分凝血活酶时间三项检查比较，差异无统计学意义（P>0.05）。

3讨论

3.1性别和年龄 本研究60例患者中，男性患者49例，女性患者11例，男性明显多于女性，比例稍大。国外研究显示男女比例为2∶1，国内张惠蓉教授[1]研究的55例男女比例为1.2∶1，比例稍低可能与样本例数少有关。男性较女性多，与男性接触心脑血管高危因素较女性多有关，如吸烟、饮酒等。

60例患者，年龄17～84岁，平均年龄54.1岁，结果与赵珈珊和张惠蓉于1990的报告[1]相近。国外研究[2]显示：RAO患者最多发生于60～80岁。本研究患者同国外相比较年轻，其原因可能有两方面。一方面是近年来心脑血管的发病有年轻化趋势，国内外大量研究表明，心脑血管疾病发病年轻化[3]，而RAO的发病与心脑血管病密切相关。本研究为最近15年的研究结果，因此发病较年龄小。另一方面，可能与转诊有关，老年人活动不便，转诊相对青年人少。

3.2凝血功能分析 病变组与对照组在凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间、纤维蛋白原三项重要指标中，凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间两项检查，两组比较，差异无统计学意义（P>0.05）；纤维蛋白原两组比较，差异具有统计学意义（P<0.05），但临床意义FIB是急性时相蛋白，增加往往是机体的一种非特异反应，或提示无纤溶亢进，并不提示血液高凝或血栓性疾病，对本研究而言，无明显临床意义。

PT活动度的意义同凝血酶原时间，但可信度没有凝血酶原时间更为有力，PT活动度两组有统计学差异，但凝血酶原时间两组无统计学差异，故以凝血酶原时间为准。国际标准化比值意义同凝血酶原时间，本研究中INR都在正常范围内，差异虽有统计学意义，却无临床意义。

通过病变组和对照组的对照研究表明，两组凝血功能在总体上差异无临床意义。提示本组CRAO患者无血液高凝，血栓形成不是CRAO的主要病因。国内尚无CRAO患者血液高凝与否的报告，仅有一篇有关于血液粘稠度的报告[4]显示，以红细胞压积和纤维蛋白原为主的高血粘度在CRAO发病中有举足轻重的作用。对于检验血液是否有血栓形成的倾向，凝血功能检查较血液粘稠度检查更有可信度。相关国外研究[5]显示，CRAO与家族遗传或后天获得性血栓形成倾向（低蛋白C、高半胱氨酸、狼疮抗凝物）有关。

普遍认为CRAO的原因是栓塞或血栓形成，Sohan Singh Hayreh 关于CRAO研究显示[6]栓塞远比血栓形成常见，这早在一百多年前就由Coats提出，蓝山眼科研究[7]调查结果显示胆固醇栓子占80%。Arruga和Sanders的研究[8]表明栓子的成分为：胆固醇占74%，钙质占10.5%，血小板纤维蛋白复合物占15.5%。文献报告还有药物栓子[9]。以及手术压迫[12]、栓子脱落[11]等因素。抗凝和溶栓治疗不够科学合理，溶栓治疗还会引起严重并发症[12]。

本研究进一步表明，CRAO患者与普通人群相比，凝血功能检查结果差异无临床意义，无明显血栓形成倾向，抗凝和溶栓等治疗无病因依据[13]，不够科学合理，时间窗还短[14]还会引起并发症。CRAO患者无明显血栓形成倾向，进一步推测血栓形成不是CRAO的主要病因。

参考文献：

[1]赵珈珊，张惠蓉.视网膜中央动脉阻塞病因和视力预后分析[J].中国实用眼科杂志，1990（12）：720-724.

[2]DM Wong， PF Ilsen， DC Bright， et al. Case presentations of retinal artery occlusions[J]. Optometry，2000，71（11）：703-714.

[3]郝芳，毛家亮.社会心理因素对冠心病发生发展的影响[J].医学综述，2006，12（20）：1252-1254.

[4]王润生，吕沛霖，韩晓星，等.高脂血症与视网膜中央动脉阻塞发病的关系[J].中国实用眼科杂志，2004，22（2）：128-129.

[5]Glueck CJ， Ping Wang. Ocular vascular thrombotic events： central retinal vein and central retinal artery occlusions[J]. Clin Appl Thromb Hemost，2008，14（3）：286-294.

[6]Hayreh SS， Podhajsky P. Ocular neovascularization with retinal vascular occlusion II. Occurrence in central and branch retinal artery occlusion[J]. Arch Ophthalmol，1982（100）：1585-1596.

[7]A Bruno， PW Russell， WL Jones， et al. Concomitants of asymptomatic retinal cholesterol emboli[J]. Stroke，1992，23（6）：900-902.

[8]Arruga J， Sanders MD. Ophthalmologic findings in 70 patients with evidence of retinal embolism[J]. Ophthalmology，1982（89）：1336-1347.

[9]N Gaur， P Singh， R Chawla， et al. Triamcinolone emboli leading to central retinal artery occlusion： a multimodal imaging study[J]. BMJ Case Rep，2017，22（2）.

[10]S Gu， N Shen， D Wang， et al. Central retinal artery occlusion after percutaneous nephrolithotomy lithotripsy in the prone position[J]. Can J Anaesth，2017，64（5）：540-541.

[11]Calway T. Perioperative Retinal Artery Occlusion： Risk Factors in Cardiac Surgery from the United States National Inpatient Sample 1998-2013[J]. Ophthalmology，2017，124（2）：189-196.

[12]Hayreh SS. Retinal arterial occlusion with LIF using rTPA[J]. Ophthalmology，1999，106（7）：1236-1239.

[13]Agarwal N. Endovascular Management of Central Retinal Arterial Occlusion[J]. Vasc Endovascular Surg，2016，50（8）：579-581.

[14]Feltgen N. Retinal artery occlusion[J]. Ophthalmologe，2017，114（2）：177-190.

編辑/王海静