全身插管麻醉与腰硬联合麻醉对于老年股骨颈骨折患者术后肺部并发症的影响

陈传宇+王鹏+周艳

[摘要] 目的 探讨全身插管麻醉与腰硬连麻麻醉对老年股骨颈骨折患者术后肺部并发症的影响。方法 随机选取2013年2月—2016年8月该院收治的100例股骨颈骨折患者为研究对象，依照麻醉方式不同将入选病例分为A组（全身插管麻醉，47例）和B组（腰硬联合麻醉，53例）。观察两组肺部并发症发生率，评估两组肺部感染情况。结果 A组肺部感染并发症发生率（26.77%）显著高于B组（9.43%），差异有统计学意义（P<0.05）。结论 老年股骨颈骨折术中应用腰硬联合麻醉对减少术后肺部感染并发症发生率具有积极作用，值得临床推广使用。

[关键词] 股骨颈骨折；全身插管麻醉；腰硬联合麻醉；肺部并发症

[中图分类号] R614 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2017）04（c）-0094-03

[Abstract] Objective To discuss the effect of general intubation anesthesia and combined spinal epidural anesthesia on the postoperative lung complications of senile patients with transcervical fracture. Methods 100 cases of patients with transcervical fracture admitted and treated in our hospital from February 2013 to August 2016 were randomly selected and divided into two groups according to the anesthesia methods， the group A with 47 cases adopted the general intubation anesthesia， while the group B with 53 cases adopted the combined spinal epidural anesthesia， and the incidence rate of lung complications of the two groups was observed and the lung infection situation of the two groups was evaluated. Results The incidence rate of lung infection complications in the group A was obviously higher than that in the group B（26.77% vs 9.43%）， and the difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion The application of combined spinal epidural anesthesia for senile patients with transcervical fracture can reduce the incidence rate of postoperative lung infection complications， which is worth clinical promotion and application.

[Key words] Franscervical fracture； General intubation anesthesia； Combined spinal epidural anesthesia； Lung complication

麻醉是临床手术的重要步骤，是确保手术顺利实施的关键[1]。目前，临床手术治疗股骨颈骨折主要采用全身插管麻醉或腰硬联合麻醉，但是老年人由于免疫功能下降、呼吸系统退行性改变、手术创伤打击等原因，对麻醉耐受性较差，麻醉风险也相对较高[2]。文章现以2013年2月—2016年8月该院收治的100例老年股骨颈骨折患者为例，分析上述两种麻醉方法对患者术后肺部并发症的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

随机选取该院收治的100例股骨颈骨折患者为研究对象，依照麻醉方式不同将入选病例分为两組。A组（47例）：男24例，女23例；平均年龄（84.8±5.1）岁；平均手术时间（105.4±14.7）min； ASA麻醉分级I级8例，II级20例，III级19例。B组（53例）：男28例，女25例；平均年龄（85.6±4.3）岁；平均手术时间（106.6±15.3）min；ASA麻醉分级I级8例，II级22例，III级23例。两组性别、年龄等一般资料差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 病例纳入与排除

纳入标准：①X线检查明确诊断为股骨颈骨折；②具备手术治疗指征；③凝血功能正常；④签署知情同意书。排除标准：①合并严重脏器疾病或其他部位骨折；②肝肾功能不良；③近期重大手术史；④长期服用激素、类固醇类药物；⑤下肢行走受限者；⑥麻醉前，明确合并感染[3]。

1.3 方法

A组（全身插管麻醉）：患者仰卧位，穿刺点常规消毒。麻醉诱导用药舒芬太尼（国药准字H20054172，剂量0.4 μg/kg）、丙泊酚（国药准字J20080023，剂量1.5 mg/kg）、顺阿曲库铵（国药准字H20060869，剂量0.15 mg/kg），常规静脉注射。观察患者肌肉完全松弛后，气管插管。麻醉维持以七氟烷（国药准字H20070172）并用氧气吸入，七氟烷采用最小有效浓度维持麻醉状态（≤4.0%）。吸入麻醉的同时，间断追加舒芬太尼和丙泊酚，期间密切观察患者呼吸变化，以呼吸频率9～12次/min、潮气量8～10 mL/kg、呼气末CO2分压35～40 mmHg为佳。手术结束前1 h停止静脉麻醉，手术结束前20 min，停止吸入麻醉，术毕，常规格拉司琼止吐，新斯的明拮抗肌松。

B组（腰硬联合麻醉）：麻醉取侧卧位，患侧在下，穿刺点常规消毒。以L3～4间隙为穿刺点，常规硬膜外穿刺置管，以腰穿针刺破蛛网膜，退出针芯。观察脑脊液流出后，注射高渗腰麻注射液，即0.75%布比卡因（国药准字H20020570）2 mL+50%葡萄糖（国药准字H32021012）0.5 mL。退出腰穿针，置入硬膜外导管并固定，调整患者体位至平躺。约10～15 min后，硬膜外导管注入2%利多卡因（国药准字H14023559）2～3 mL，观察腰麻平面在T10以下，蛛网膜下腔无阻滞现象后，即可开始手术。术中，间断追加2%利多卡因，患者面罩吸氧，以处于浅睡眠状态为宜，直至术毕。

术后镇痛：两组术后均以镇痛泵自控镇痛，术毕后即刻开始。镇痛液配方为地佐辛（国药准字H20080329）0.8 mg/kg+生理盐水至100 mL自控泵参数为负荷量2 mL，背景输注速度1.2 mL/h，患者自控剂量1.6 mL，锁定时间15 min。

1.4 观察指标与评价标准

术后密切观察患者体温、呼吸、咳嗽、咳痰等症状和体征，统计两组术后肺部并发症发生率，肺部感染并发症诊断标准参照文献拟定[4]，即满足衡量指标①或满足衡量指标②～⑦中任意4条即可确诊：①临床诊断为肺炎；②咳嗽，痰呈粘液脓性；③发热，体温≥38℃；④肺不张，胸部X线可见肺组织密度增高，透亮度降低，叶间裂移位等；⑤白细胞计数（WBC）≥11.2×109/L；⑥痰液细菌培养呈阳性；⑦室内呼吸时血氧饱和度（SpO2）<90%。

1.5 统计方法

以SPSS 17.0统计学软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，结果t检验，计数资料以率（%）表示，进行χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组患者均手术成功，无死亡病例，手术成功率100%（P>0.05）。两组术后均未见肺衰竭、肺栓塞、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）等严重并发症，肺部感染并发症各衡量指标发生率见表1。统计结果显示A组肺炎、咳嗽咳痰、发热、WBC升高、痰培养阳性发生率均明显高于B组，差异有统计学意义（P<0.05）。

根据评价标准，A组肺部感染13例，并发症发生率27.66%，B组肺部感染5例，并发症发生率9.43%，差异有统计学意义（χ2=13.277，P<0.05），提示全身插管麻醉术后肺部感染发生率高于腰硬联合麻醉。

3 讨论

术后肺部并发症是指患者术后出现的与麻醉、手术相关的肺部感染、肺膨胀不全、呼吸衰竭等肺部疾病，是增加麻醉、手术风险的重要因素[5]，因此，积极消除术后肺部并发症危险因素对提高治疗效果、降低死亡风险、改善生存质量具有重要意义。

有研究认为，全身麻醉会增加重症呼吸系统疾病发病风险，其容易诱发术后肺部并发症的原因主要包括以下几点[6]：①老年人肺组织弹力纤维退行性变，肺顺应性下降，呼吸道保护功能降低；②术后疼痛引起呼吸浅促，患者自主咳痰不便，呼吸道分泌物清除不及时；③麻醉药物抑制咳嗽反射；④麻醉无菌操作不严格，加大术后肺部感染风险。

腰硬联合麻醉是腰麻与硬膜外麻醉复合的麻醉方法，兼具腰麻和硬膜外麻醉双重优势，不仅具备腰骶神经阻滞充分、能满足长时间手术、镇痛肌松完全等优势，而且麻药用量小、方便平面控制和术后自控镇痛，十分适用于下肢手术麻醉。有研究指出[7]，术后呼吸功能与患者术后肺部并发症发生率呈正相关性，而疼痛会影响患者咳嗽咳痰、限制患者早期呼吸锻炼，对呼吸功能影响很大，因此选择镇痛效果理想又利于患者术后早期恢复的麻醉方法对控制肺部并发症发生至关重要。腰硬联合麻醉是现阶段临床公认的减少甚至消除术后疼痛的有效方法，以此进行手术治疗，患者呼吸机依赖发生率低于全身插管麻醉，有利于患者呼吸功能的恢复，对减少术后肺部并发症具有积极作用。该次研究结果中， A组肺部感染并发症发生率26.77%，与张远[8]报道的腰硬联合麻醉下下肢骨科手术患者术后肺部并发症发生率（10.50%）相近，均明显低于全身插管麻醉。

综上所述，与全身插管麻醉相比，老年股骨颈骨折术中应用腰硬联合麻醉有利于患者呼吸功能的早期恢复，对减少术后肺部感染并发症发生率具有积极作用，值得臨床推广使用。

[参考文献]

[1] 林海平，陈健，李清浩，等.腰硬联合麻醉和全身麻醉在老年患者股骨颈骨折手术的麻醉观察[J].海南医学，2012，23（2）：61-62.

[2] 刘剑飞.腰硬联合麻醉和全身麻醉在老年股骨颈骨折手术中应用的临床效果对比观察[J].临床合理用药杂志，2014，7（4）：104-105.

[3] 吴友华，曹伟.老年股骨颈骨折手术患者腰硬联合麻醉和全身麻醉的效果比较[J].中国老年学杂志，2015，35（15）：4296-4297.

[4] 董志亮.腰硬联合麻醉和全身麻醉在老年患者股骨颈骨折手术的麻醉分析[J].健康必读，2013，12（2中旬刊）：196.

[5] 张勇.腰麻-硬膜外麻醉在老年患者股骨颈骨折手术中的应用观察[J].川北医学院学报，2016，31（4）：589-592.

[6] 罗锐.试论腰硬联合麻醉与全身麻醉在老年股骨颈骨折手术患者麻醉中的临床效果[J].大家健康，2016，10（8下旬版）：114.

[7] 魏滨，张华，王军，等.2种不同麻醉方法对髋部骨折老年患者术后肺部并发症发生的多因素分析[J].中国微创外科杂志，2015，15（4）：289-292.

[8] 张远，解雅英，于建设，等.不同麻醉方法对超高龄患者下肢骨科术后肺部并发症的影响[J].实用医学杂志，2015，31（7）：1152-1154.

（收稿日期：2016-01-28）