腹腔镜完全腹膜外疝修补术与经腹腹膜前疝修补术优缺点对比分析

王家兴， 张 杰

攀钢总医院 普外科，四川 攀枝花 617023

·论 著·

腹腔镜完全腹膜外疝修补术与经腹腹膜前疝修补术优缺点对比分析

王家兴， 张 杰

攀钢总医院 普外科，四川 攀枝花 617023

目的 探讨腹腔镜完全腹膜外疝修补术(TEP)与腹腔镜经腹腹膜前疝修补术(TAPP)的优缺点。方法 选择2013年6月至2016年12月攀钢总医院收治的325例腹股沟疝患者为研究对象。其中，165例患者进行TEP，设为A组；160例患者进行TAPP，设为B组。观察两组患者的术中出血量、手术时间、术后肠蠕动恢复时间、术后住院时间、住院费用及并发症发生情况。结果 两组的手术时间、术中出血量、术后住院时间及住院费用比较，差异无统计学意义(P>0.05)；术后肠蠕动恢复时间比较，差异有统计学意义(P<0.05)。两组术后均未复发。A组3例患者中转为TAPP，B组术后1例肠梗阻，两组术后并发症发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。结论 TEP操作较为困难，风险较高，但不需要切开腹膜和缝合，对患者有一定的选择，应由经验丰富的腹腔镜外科医师操作。而TAPP不易失去手术空间，需要切开腹膜及缝合腹膜，对缝合技巧要求较高，对下腹部有手术史和复发疝及双侧疝的患者均适用，在有条件的医院均可以推广。

腹股沟疝修补术； 腹腔镜； 完全腹膜外疝修补术； 经腹腹膜前疝修补术

腹股沟疝是一种常见病及多发病。目前，主要采用传统的无张力疝修补术及腹腔镜经腹腹膜前疝修补术(transabdominal preperitioneal laparoscopie herniorrhaphy，TAPP)和腹腔镜完全腹膜外疝修补术(totally extraperitoneal prosthesis，TEP)。TAPP与TEP两种方式修补原理相同，但进入腹膜前间隙的路径不同。TEP无须通过腹腔，一般认为不易产生腹腔内并发症。但掌握TEP学习曲线较长，手术技巧较复杂，多须经验丰富的医师进行手术[1]。笔者认为TAPP是TEP的补充，或是另外一种入路，此种术式不易失去手术空间，需要切开腹膜及缝合腹膜，对缝合技巧要求较高，难度较TEP低，对下腹部有手术史和复发疝及双侧疝的患者均适用。本研究旨在比较TAPP和TEP的优缺点。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2013年6月至2016年12月攀钢总医院收治的腹股沟疝患者325例为研究对象。其中，男性263例，女性62例。纳入标准：术前经彩超、CT确诊的腹股沟疝患者，能耐受全身麻醉及腹腔镜手术。按患者意愿将患者分为TEP组(A组，n=165)和TAPP组(B组，n=160)。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。本研究经本院伦理委员会批准；患者均签署知情同意书。

1.2 手术方法 两组患者均采用全身麻醉。三孔法，头低脚高位。TEP手术在脐旁切开1 cm大小切口，切开分离皮下组织，切开腹白线达腹膜前脂肪组织，气腹压力维持在11～13 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，置入10 mm Choar，用镜头推拨分离出手术间隙，直视下向下分离达耻骨结节平面，切口下约3 cm处正中置入5 mm Choar，切口下约6 cm 处正中置入第2个10 mm Choar，圆头钳充分分离，上达髂前上棘平面。游离疝囊及相关解剖标记，圆头钳钝性分离出疝囊，并将精索腹壁化，疝囊较大的斜疝过疝囊颈后剪断，用可吸收线结扎。根据术中所见，直疝及股疝的患者较简单一些，将补片覆盖耻骨肌孔，无需固定补片，圆头钳按压住补片，缓慢排出腹膜前间隙的CO2气体，术区按压3～5 min，必要时使用腹带加压。见图 1、2。

表1 两组患者一般资料比较/例(百分率/%)

TAPP手术脐下置10 mm Choar为观察孔，气腹压力维持在12～14 mmHg，在患侧腹直肌外缘平脐和对侧腹直肌外缘脐下方分别置入10 mm Choar及5 mm Choar，在距离疝环边缘2～3 cm处切开腹膜，向中线至脐内侧韧带，向外髂前上棘水平，弧形切开约5～8 cm切口，先分离疼痛三角，耻骨膀胱间隙，暂不分离疝囊，直疝及股疝的疝囊分离较简单，小疝囊可完全剥出，还纳腹腔；对于大的斜疝疝囊可予离断，远端旷置。精索腹壁化，根据具体需要或适当裁剪补片，上缘至联合腱2～3 cm，外侧至髂前上嵴，内侧至腹直肌，下缘至耻骨梳韧带，笔者习惯把补片剪一小口，在精索上交叉，一般不需要固定补片，对个别患者也可固定1～2针，用可吸收线连续缝合关闭腹膜[1]。见图3、4。

图1 TEP分离疝囊 图2 TEP补片置入

图3 TAPP分离疝囊 图4 TAPP补片置入

1.3 观察指标 观察并记录两组患者的手术时间、术中出血量、肠蠕动恢复正常时间、术后住院时间、住院费用、术后恢复工作时间及术后并发症的发生情况。

2 结果

两组手术均成功。两组患者在手术时间、住院费用、术中出血量、术后住院时间、术后恢复工作时间方面比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。A组患者的肠蠕动恢复时间短于B组，组间比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。两组术后阴囊气肿、血清肿、疼痛等并发症比较，差异无统计学意义(P>0.05)。B组有1例发生肠梗阻，A组无肠梗阻发生，组间比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。术后随访1～36 个月，两组均无患者复发。

3 讨论

老年人因肌肉萎缩、腹壁变薄及各种老年人常见病，使得腹股沟疝的发病率明显增加。目前，治疗腹股沟疝的手术方法有传统无张力疝修补术及腹腔镜疝修补术，腹腔镜腹股沟疝修补术具有疗效好、损伤小、术后恢复快、复发率低、易于发现一些隐匿性疝等优点逐渐被接受[2-4]。经过近年的发展，腹腔镜疝有TEP与TAPP两种术式，TAPP把手术空间放在腹腔，手术空间较大，不易失去手术空间，需在腹腔内打开腹膜进入腹膜前间隙[5-6]；而TEP需在腹膜外间隙建立手术空间，操作上包括放置每一个Choar都要非常小心，否则刺穿腹膜将会使手术空间丧失，甚至中转为TAPP或行传统疝修补，所以要求术者更熟练，对下腹部有手术史及复发疝不能进行TEP。笔者认为TAPP是TEP的补充，或是另外一种入路，此种术式不易失去手术空间，需要切开腹膜及缝合腹膜，对缝合技巧要求较高，难度较TEP低[7-10]，对下腹部有手术史和复发疝及双侧疝的患者均适用，故对下腹部有手术史及复发疝的患者，一般选择TAPP。

表2 两组患者临床指标比较±s)

表3 两组患者并发症发生情况比较/例(百分率/%)

本研究对两组患者术后的肠道蠕动恢复正常时间、术后住院时间、住院费用和术后并发症情况进行对比分析。结果显示，两组在手术时间、住院费用、术后恢复工作时间、术中出血量、术后住院时间等方面比较，差异无统计学意义(P>0.05)；在肠蠕动恢复时间上比较，A组短于B组，组间比较，差异有统计学意义(P<0.05)。两组术后阴囊气肿、血清肿、疼痛等并发症比较，差异无统计学意义(P>0.05)。B组1例发生肠梗阻。由于两种术式均不需要固定补片，部分患者因为补片外露会导致肠粘连，甚至有肠穿孔的患者[11]。本研究中，1例患者发生不全性肠梗阻也许与补片外露有关。TAPP术后肠蠕动的时间比TEP长，与手术空间的建立及手术时间有一定的关系。但一些复发疝及下腹部有手术史的患者，由于腹膜外间隙的破坏，只能选择TAPP[12]。

综上所述，笔者认为TEP与TAPP各有优缺点，TEP需要术者有更好的立体解剖空间及更熟练的技术，TAPP不易失去手术空间更易于初学，两种术式在有条件的医院均可推广。但两种术式与传统疝修补术的解剖概念完全不一样，需要医师有一个建立立体解剖空间，并认真重新学习的过程。

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Advantages and disadvantages of contrast analysis of TEP and TAPP

WANG Jia-xing,ZHANG Jie

(Department of General Surgery,Pangang′s General Hospital,Panzhihua 617023,China)

Objective To investigate the advantages and disadvantages of laparoscopic totally extraperitoneal hernia repair(TEP) and laparoscopic hernia repair before abdominal peritoneum(TAPP).Methods A retrospective study was performed on 325 patients with inguinal hernia who were admitted from June 2013 to December 2016.Patients were divided into Group A(TEP group,n=165) and Group B(TAPP group,n=160).The intraoperative blood loss,operative time,postoperative intestinal peristalsis recovery time,hospital stay,postoperative hospitalization costs and complications were observed.Results The operative time,intraoperative blood loss,hospital stay and postoperative hospitalization costs between the two groups had no statistically significant difference(P>0.05);the postoperative intestinal peristalsis recovery time between the two groups had statistically significant difference(P<0.05).No hemorrhage,recurrence and other complications were performed in both groups.In Group A,3 patients were converted to TAPP,and 1 case of intestinal obstruction was in Group B,and the incidence of complications in both groups had no statistically significant difference(P>0.05).Conclusion Conclusion TEP operation is difficult,the risk is higher,while it doesn′t need to cut the peritoneum and suture,which has certain choice for the patient,operation should be carried out by rich experience of laparoscopic surgeons.TAPP is not easy to lose the operation space,needs to cut the peritoneum suture and peritoneum,needs certain suture skill,with lower abdominal surgery history,recurrent hernia and bilateral hernia patients are applicable,which can be applied in conditional hospital.

Inguinal hernia repair; Laparoscope; Totally extraperitoneal prosthesis; Transabdominal preperitioneal laparoscopie herniorrhaphy

王家兴(1976-)，男，四川平常人，副主任医师

2095-5561(2017)03-0172-05 DOI∶10.16048/j.issn.2095-5561.2017.03.12

2017-04-11