不同起搏器植入部位对房室传导阻滞患者情绪状态的影响

赵清珍，刘 刚，刘 超，段立楠，李立卓，郑明奇

·论著·

不同起搏器植入部位对房室传导阻滞患者情绪状态的影响

赵清珍*，刘 刚，刘 超，段立楠，李立卓，郑明奇

目的 观察不同起搏器植入部位对房室传导阻滞患者焦虑、抑郁情绪的影响，以期引起医生在治疗躯体疾病的同时，重视患者情绪状态的变化。方法 根据纳入与排除标准，选取2012年12月—2014年12月河北医科大学第一医院心内科因高度或完全房室传导阻滞植入DDD型号或DDDR型号起搏器的患者78例为研究对象。采用随机数字表法将患者分为右心室心尖部(RVA)组(38例)和右心室流出道间隔部(RVOTs)组(40例)。收集患者一般资料，记录患者术前及术后4周QRS波群时限，术前、术后1周、术后4周焦虑自评量表(SAS)、抑郁自评量表(SDS)评分。结果 RVA组术后4周QRS波群时限长于RVOTs组(P<0.05)。两组术后4周QRS波群时限均长于术前(P<0.05)。起搏器植入部位与时间在SAS、SDS评分上不存在交互作用(P>0.05)；起搏器植入部位在SAS、SDS评分上主效应不显著(P>0.05)；时间在SAS、SDS评分上主效应显著(P<0.05)；两组术后4周SAS、SDS评分均低于术前、术后1周(P<0.05)。结论 RVA起搏及RVOTs起搏均可减少患者的焦虑、抑郁症状，且两者间无差别。

情绪；焦虑；抑郁；心脏起搏器,人工；右心室心尖部；右心室流出道间隔部

赵清珍,刘刚,刘超,等.不同起搏器植入部位对房室传导阻滞患者情绪状态的影响[J].中国全科医学，2017，20(18)：2197-2200.[www.chinagp.net]

ZHAO Q Z,LIU G,LIU C,et al.Effect of different right ventricular pacing sites on emotional state in patients with atrioventricular block after implantation of permanent cardiac pacemaker[J].Chinese General Practice，2017，20(18)：2197-2200.

随着临床诊疗技术的不断进展，心脏起搏器在临床治疗中的广泛应用，越来越多的患者从中受益，据欧洲心脏病学会的统计数据，2011年欧洲每100万居民平均植入/更换起搏器数量为938台，并且呈稳步增长的趋势[1]。但起搏器改善心血管疾病症状的同时，可给患者带来巨大的心理负担，引发情绪障碍，导致患者儿茶酚胺分泌增多，血压升高，心率加快，心肌耗氧量增加，进而诱发心脏事件[2]。如何减少患者焦虑、抑郁的发生已成为目前临床医生关注的问题，且目前国内对此方面的研究较少。本研究旨在观察不同起搏器植入部位对房室传导阻滞患者情绪状态的影响，以期引起医生在治疗躯体疾病的同时，重视患者情绪状态的变化。

1 对象与方法

1.1 纳入与排除标准 纳入标准：(1)年龄≥18岁；(2)有起搏器植入的适应证：参照植入性心脏起搏器治疗——目前认识和建议(2010年修订版)[3]。排除标准：(1)既往有精神心理异常病史者；(2)有严重认知功能障碍者；(3)有严重脑器质性疾病者；(4)不配合问卷调查者；(5)术中、术后有严重并发症者；(6)文化程度低，不能理解调查人员问题者；(7)合并脑卒中者；(8)有严重感染性疾病需要治疗者；(9)严重肺肝肾疾病者。

1.2 研究对象 根据纳入与排除标准，选取2012年12月—2014年12月河北医科大学第一医院心内科因高度或完全房室传导阻滞植入DDD型号或DDDR型号起搏器的患者78例为研究对象。其中男42例，女36例；年龄32～73岁，平均年龄(56.3±10.2)岁。采用随机数字表法将患者分为右心室心尖部(RVA)组(38例)和右心室流出道间隔部(RVOTs)组(40例)。入组前向患者及其家属说明本研究目的、治疗的益处和可能带来的风险，患者均签署知情同意书，本研究通过了本院伦理委员会的伦理审查。

1.3 研究方法

1.3.1 一般资料收集 收集患者一般资料，包括性别、年龄、冠心病发生情况、高血压发生情况、糖尿病发生情况等。

1.3.2 起搏器植入方法及电极位置判断 采用锁骨下静脉穿刺置入起搏电极，右心房电极植入右心耳。右心室电极：RVOTs组选用4F3830主动螺旋电极配合C315鞘管完成电极植入，电极置于RVOTs；RVA组采用主动固定电极置于RVA；通过心电图、X线验证是否定位正确。起搏参数稳定后，缝扎、固定电极，并把VVI/DDD(R)型起搏器(Medtronic公司及St.Jude Medical公司)和电极连接，缝埋于胸前皮下囊袋内。

电极位置判断：根据右心室间隔不同部位影像学分区法并结合相应的起搏心电图QRS时限、形态、电轴等进行右心室电极植入位置的判断。

术中根据X线后前位心影与脊柱影的关系并结合左前斜位及右前斜位影像学特点，可在4个平面确定电极植入位置。通过X线后前位下心影和椎体的相对位置进行电极位置高低的判断，将心影分为上、中、下3个区域：(1)高位间隔：距心影底部高出2.0个椎体影；(2)中位间隔：距心影底部高出1.5～<2.0个椎体影，相当于希氏束的高度，大约位于室上嵴水平面上；(3)心尖部：距心影底部高出1.5个椎体影以下，导线头端明显向下。于左前斜(LAO)45°体位影像学下进行电极导线左右位置的判断：电极导线头端指向脊柱的同时导线垂直于脊柱，呈“鹅颈样”改变时提示植入电极指向间隔面。电极导线前后位置的判断：在X线右前斜(RAO)30°体位下，在心影左右缘最长径处将脊柱右侧纵向进行4等分，即1～4区，其中3、4区位于右心室部位，3区更接近右心室间隔部位，4区则更靠近右心室前壁位置[4]。根据以上所述不同平面电极导线的影像学特点可对电极导线具体植入位置进行定位判断。

右心室中位间隔起搏心电图：QRS波群形态类似于希氏束下传时正常形态的QRS波群形态，QRS波群时限接近正常，心电图电轴不偏，Ⅱ导联QRS波多为双向性改变，Ⅲ导联QRS波群主波多向下，胸前导联移形通常位于V3～V4导联之间[5]。记录患者术前及术后4周QRS波群时限。

1.3.3 焦虑、抑郁情况测评方法 分别于术前、术后1周、术后4周采用焦虑自评量表(SAS)及抑郁自评量表(SDS)对患者焦虑、抑郁情况进行检测。按照中国国内人群常模标准，SAS评分50～59分为轻度焦虑，60～69分为中度焦虑，70分以上为重度焦虑；SDS评分界值为53分，53～62分为轻度抑郁，63～72分为中度抑郁，72分以上为重度抑郁[6]。

2 结果

2.1 一般情况 患者均顺利完成术中电极及起搏器植入，未发现电极导线脱位、起搏感知或夺获不良等情况。两组患者性别、年龄、冠心病发生率、高血压发生率、糖尿病发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05，见表1)。

2.2QRS波群时限比较 两组术前QRS波群时限比较，差异无统计学意义(P>0.05)；RVA组术后4周QRS波群时限长于RVOTs组，差异有统计学意义(P<0.05)。两组术后4周QRS波群时限均长于术前，差异有统计学意义(P<0.05，见表2)。

表1 两组患者一般资料比较

注：a为t值；RVA=右心室心尖部，RVOTs=右心室流出道间隔部

Table2ComparisonsofQRSdurationbetweenthetwogroupsbeforesurgeryandatthe4thweekaftersurgery

组别例数术前术后4周t配对值P值RVA组3885.7±10.0164.6±8.135.811<0.001RVOTs组4088.5±10.8129.7±8.020.285<0.001t值1.16019.194P值0.250<0.001

2.3 SAS、SDS评分比较 起搏器植入部位与时间在SAS、SDS评分上不存在交互作用(P>0.05)；起搏器植入部位在SAS、SDS评分上主效应不显著(P>0.05)；时间在SAS、SDS评分上主效应显著(P<0.05)。其中两组术后4周SAS、SDS评分均低于术前、术后1周，差异有统计学意义(P<0.05，见表3)。

3 讨论

有调查研究发现，多数起搏器植入患者术后会存在不同程度的心理问题，影响患者的生活质量，加重家庭负担，甚至产生更加严重的后果[7]。研究结果已证实，焦虑、抑郁与心血管疾病密切相关，是心血管疾病预后的独立危险因素[8]。焦虑、抑郁引起副交感神经功能紊乱，使交感神经和副交感神经功能失调，导致心肌的自率性和起搏点兴奋性增高，诱发心律失常。对于心血管医生来说，及时准确识别患者并发的焦虑、抑郁状态尤为重要。使用量表调查患者的心理特点比较简便，能直观反映患者的主观感受。SDS与SAS用于焦虑、抑郁症状的自评，具有广泛的适用性，可用于评价患者起搏器植入前后生活质量的变化，是一种使用方便、可信度高的自评工具[9-10]。

本研究结果显示，两组术后1周SAS、SDS评分与术前无差异。本研究结果与既往研究结果显示起搏器植入后1周病态窦房结综合征患者的院内SAS评分降低不一致[11]，考虑可能与入选人群疾病不同及疾病严重程度不同有关。本研究结果显示，两组术后4周SAS、SDS评分均低于术后1周，考虑与术后4周大部分患者已适应起搏器工作状态，躯体状况较术前明显好转，焦虑、抑郁情况得到明显改善有关。

心电图QRS波群时限代表心肌的电除极兴奋时间，是目前评估心室收缩同步性及预测心脏再同步化治疗效果的重要指标之一。ROULEAU等[12]的研究结果证实，QRS波群时限与心室间运动不同步程度呈正相关，而心室间运动是否同步将直接影响患者的心脏功能。心电图QRS波群时限代表心电在心室传导的时间，QRS波群时限增宽表明左右心室激动时间延长，心室同步性差，相应左心室收缩功能减退，如缩短QRS波群时限，则可提高心脏同步性及心脏收缩功能[13-14]。本研究结果显示，RVA组术后4周QRS波群时限长于RVOTs组，说明RVA组心室同步性差，心功能差，患者的治疗效果差，焦虑、抑郁症状不易改善；两组术后4周QRS波群时限均长于术前，说明间隔部虽接近于生理性起搏，优于RVA起搏，但并非真正的生理性起搏，与其他研究结果一致[15]。这为临床工作中起搏器植入部位优化选择提供了一定参考，但其具体机制尚不明确，需进一步试验研究证实。

表3 两组术前、术后1周、术后4周SAS、SDS评分比较，分)

注：与同组术前比较，aP<0.05；与同组术后1周比较，bP<0.05

综上所述，RVA起搏及RVOTs起搏均可减少患者的焦虑、抑郁症状，且两者间无差别。但本研究观察时间短，对长期心理状态的影响未予观察，且本研究样本量小，需待大型的随机临床试验进一步观察研究，为临床提供有利治疗的证据支持。

作者贡献：赵清珍进行文章的构思与设计，研究的实施与可行性分析，撰写论文；段立楠、李立卓进行数据收集、整理；刘超、郑明奇进行统计学处理，对文章整体负责，监督管理；刘超进行结果的分析与解释；刘刚进行论文的修订，英文的修订，负责文章的质量控制及审校。

本文无利益冲突。

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(本文编辑：崔丽红)

Effect of Different Right Ventricular Pacing Sites on Emotional State in Patients with Atrioventricular Block after Implantation of Permanent Cardiac Pacemaker

ZHAOQing-zhen*,LIUGang,LIUChao,DUANLi-nan,LILi-zhuo,ZHENGMing-qi

DepartmentofCardiology,theFirstHospitalofHebeiMedicalUniversity,Shijiazhuang050031,China

Objective To investigate the effect of different right ventricular pacing sites on anxiety and depression in patients with atrioventricular block after implantation of permanent cardiac pacemaker,so as to emphasize the importance of psychological status in such patients with physical diseases.Methods The participants enrolled in this study were 78 cases with high degree or complete atrioventricular block,who were admitted in Department of Cardiology of the First Hospital of Hebei Medical University,and treated by implantation of DDD/DDDR pacemakers from December 2012 to December 2014.They were divided into right ventricular apex(RVA) group(n=38) and right ventricular outflow tract septum(RVOTs) group(n=40) by random number table method.Baseline characteristics of them were collected.QRS duration before surgery and at the 4th week after surgery,Self-Rating Anxiety Scale(SAS)and Self-Rating Depression Scale(SDS) scores before surgery,at the 1st and the 4th weeks after surgery were recorded.Results QRS duration in RVA group was longer than that in RVOTs group at the 4th week after surgery(P<0.05).QRS durations at the 4th week after surgery of both groups were longer than those before surgery(P<0.05).Pacing sties and implantation duration of the artificial cardiac pacemaker did not exert interaction effect on the SAS and SDS scores(P>0.05).Implantation duration of the artificial cardiac pacemaker had significant major effect on SAS and SDS scores in both groups(P<0.05),while pacing sites did not(P>0.05).The SAS and SDS scores at the 4th week after surgery were lower than those before surgery and at the 1st week after surgery in both groups(P<0.05).Conclusion RVA pacing and RVOTs pacing both can reduce the symptoms of anxiety and depression,and there is no difference between them.

Emotions;Anxiety;Depression;Pacemaker,artificial;Right ventricular apex;Right ventricular outflow tract septum

河北省科技计划项目(122777112)

R 395

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.18.006

2016-12-07；

2017-03-17)

050031 河北省石家庄市，河北医科大学第一医院心内科

*通信作者：赵清珍，副主任医师；E-mail：qingzhen_zhao@126.com

*Correspondingauthor:ZHAOQing-zhen,Associatechiefphysician；E-mail:qingzhen_zhao@126.com