成角角度法指导下的室间隔起搏导线植入的研究

金红峰 陈建明 刘元伟 王丽娟 唐礼江

成角角度法指导下的室间隔起搏导线植入的研究

金红峰 陈建明 刘元伟 王丽娟 唐礼江

目的 通过成角角度法指导室间隔起搏导线的植入，以期进一步提高起搏导线植入到室间隔的成功率。方法 选取病态窦房结综合征或 II度、III度房室传导阻滞患者 102 例，按照笔者前期研究的成角角度法将起搏导线植入至右心室室间隔，术后行双源 CT检查，验证起搏导线的精确位置并分析起搏后的心电图特征。 结果 102 例患者植入起搏器后通过双源 CT均清晰显示了心脏室间隔的解剖结构以及起搏导线位置。植入游离壁 15 例（14.7%），植入室间隔 87 例，成功率为 85.3%，明显高于前期的研究 74%（χ2=2.85，P＜0.05）。术后起搏心电图分析提示：游离壁起搏的 QRS 时间显著于高位间隔起搏的 QRS 时间（t=5.79，P＜0.05），室间隔起搏心电图 V4起始波均为向下的 q 波，游离壁起搏心电图 V4的起始波向上。 结论 采用成角角度法来指导室间隔起搏导线植入的可靠性及实用性较强，可在常规植入技术上进一步提高起搏器导线植入到室间隔的比例，有临床推广价值。

双源CT 室间隔起搏 起搏心电图

【 Abstract 】 Objective To improve the success rate of implantation of pacemaker leads into ventricular septum guided by the angulation method. Methods One hundred and two patients undergoing implantation of pacemaker were included in the study.The leads were implanted to right ventricular septum guided by angulation,the precise location of implanted pacemaker leads was verified by double source computerized tomography(DSCT)and the ECG was analyzed.Results The DSCT showed that the leads were implanted in ventricular septum in 87 cases,and in the rest 15 cases(14.7%)the leads were implanted to free wall.The success rate(85.3%)was significantly higher than that of authors'previous retrospective study(74%)(χ2=2.85,P＜0.05). The ECG analysis showed that QRS interval of free wall pacing was significantly wider than that of ventricular septal pacing (t=5.79,P ＜0.05).ECG showed that the V4lead initial wave of ventricular septal pacing was Q wave;while that of free wall pacing was R wave. Conclusion The implantation of ventricular septal pacing leads guided by angulation is reliable and practicable.

【 Key words 】 Double source computerized tomography Ventricular septal pacing Pacing electrocardiogram

长期右心室心尖部起搏可能会导致左右心室收缩不同步，使得左心室功能紊乱，导致左心室重构，并且可能导致心房颤动，最终发生心力衰竭等并发症[1-2]，而室间隔起搏可以改善左右心室的同步性，从而防止心房颤动、心力衰竭等并发症的发生。如何将导线精确地植入到相应的室间隔部位成为临床上值得关注的问题。笔者前期的研究表明，双源 CT 可以成功地显示起搏导线的精确位置，验证植入室间隔导线的精确位置；在左前斜位（LAO）45°时，以起搏导线在三尖瓣处的拐角为点，垂直于水平线为一边，另一边为起搏导线头端到导线的拐角连线，形成成角角度，此成角角度在室间隔组较游离壁组更大；预测能植入到右心室间隔的临界成角角度为 13.5°，该角度的特异度为 90.0%，灵敏度为 87.5%[3]。笔者在上述研究的基础上，对利用成角角度法指导起搏器导线植入到室间隔的成功率作了进一步探讨，现报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 选取本院 2013 年 1 月至 2016 年 8 月收治的病态窦房结综合征或Ⅱ度、Ⅲ度房室传导阻滞患者102 例（观察组），其中男 55 例，女 47 例，年龄48～80（64.5±12.1） 岁；其病情均符合植入双腔起搏器的适应证。另择 2009 年 1 月至 2010 年 10 月在本院住院的病态窦房结综合征患者 50 例为常规组[3]，其中男 29 例，女21 例，年龄 45～74（60.2±13.3）岁；均植入双腔起搏器。两组患者性别、年龄及病情比较差异均无统计学意义（均 P ＞0.05）。排除标准：持续性（永久性）心房颤动、束支传导阻滞、心力衰竭、风湿性心脏病、瓣膜性心脏病等心脏重构明显者。所有患者均签署知情同意书。

1.2 手术方法

1.2.1 成 角 角 度 法 采 用 数 字 减 影 血 管 造 影 技 术（DSA），在 X 线透视下，取 LAO45°位，将主动固定螺旋导线植入室间隔。将起搏器导线植入到中位或者高位室间隔上。参照前期的研究方法[3]，采用 LAO45°时暴露起搏器导线的图像，以起搏导线在三尖瓣处的拐角为点，垂直于水平线为一边，另一边为起搏导线头端到导线的拐角连线，测量这两条线形成成角角度。在植入时要求此角度＞13.5°。同时采集右前斜位（RAO）30°时的图像。所有患者术中即刻行12导联起搏心电图记录。采用盲法分析以下心电图参数：QRS 间期，测量 3 次取平均值，Ⅰ、Ⅲ Q、R、S 振幅（RⅢ、QⅢ），Ⅰ是否为负或等电位；V4的起始波方向，胸前导联 QRS 移行导联。植入起搏器后 1 周，通过程控，胸部 X 线等确认起搏导线未脱位，行导线双源 CT 成像，扫描参数：层厚 0.6cm，重建层厚0.75cm，重建间隔 0.5mm，重建卷积核 B26f。扫描架旋转1 周 330ms，Pitch 根 据 心 率 调 节 0.2 ～0.43。 管 电 压120kV，管电流 350mAs/W。对比剂采用 370mgI/ml优维显（德国拜耳公司，批号：J20130157），注射速度 5ml/s。图像重建采用容积再现技术，沿导线走行方向重建出与室间隔平行的平面，显示出导线头部在右心室心尖部、室间隔及流出道间隔部的具体部位，明确室间隔导线的位置，记录植入到室间隔（室间隔组）以及植入到游离壁（游离壁组）的病例数。

1.2.2 常规法 常规组的植入方法按照临床经验，取LAO45°体位时起搏导线指向脊柱，即被认为导线是植入到了室间隔部。

1.2.3 观察指标 观察采用成角角度法植入到室间隔的成功率，并与常规法植入至室间隔的成功率进行比较，测量间隔起搏后以及游离壁起搏后的心电图特点，比较间隔起搏和游离壁起搏之间的心电图指标差异。

1.3 统计学处理 采用 Prism 6.0 统计软件。计量资料以表示，组间比较采用 t检验；计数资料以百分率表示，组间比较采用 χ2检验。

2 结果

2.1 两组导线植入到室间隔成功率及并发症比较 观察组起搏阈值、导线阻抗等参数均达到理想范围。根据影像学 LAO45°结果，高位室间隔 55 例，中位室间隔 47例。术后双源 CT 检查结果提示，观察组心室导线植入到室间隔 87 例（85.3%），植入到游离壁 15 例（14.7%），其中原先被认为是植入到高位室间隔者，双源 CT 确认为植入到游离壁9例，原先被认为是植入到中位室间隔者，双源 CT 确认为植入到游离壁 6 例。常规组心室导线植入到室间隔 37 例（74.0%），植入到游离壁 13 例（26.0%）。观察组植入到室间隔的比例高于常规组，差异有统计学意义（χ2=2.85，P＜0.05）。两组无一例发生心脏穿孔等并发症，常规组有 1例发生心室导线脱位行导线复位术。

2.2 起搏器导线植入的 DSA 图像和双源 CT 图像比较见图 1-2。

由图 1-2 可见，双源 CT 图像可明确显示起搏器导线位置，区分导线是在室间隔还是在游离壁上。DSA 图像中 RAO30°因为特征不明显，对于起搏器导线植入到室间隔的指导意义不大，而植入起搏器导线时主要参考的是 LAO45°时的成角角度。不过一小部分也会植入到游离壁。

2.3 观察组室间隔和游离壁起搏后的心电图特征比较2.3.1 起搏后心电图 QRS 时间、心电轴比较 高位室间隔起搏后的 QRS 时间为 （125.3±16.3）ms、心电轴为69°±8°，中位室间隔起搏后的 QRS 时间为（139.6±15.5）ms、心电轴为 75°±10°，游离壁起搏后 QRS 时间为（148.2±13.8）ms、心电轴为 77°±7°。游离壁起搏的 QRS时间大于高位间隔起搏后的 QRS 时间 （t=5.79，P＜0.05），而中位室间隔和游离壁比较差异无统计学意义（t=1.97，P ＞0.05）。起搏后心电轴高位室间隔与中位室间隔、高位室间隔与游离壁比较差异均无统计学意义（t=1.12、1.59，均 P ＞0.05）,中位室间隔与游离壁比较，差异亦无统计学意义（t=0.12，P ＞0.05）。

2.3.2 起搏后心电图胸前导联的变化 见表 1。

由表 1 可见，游离壁的胸前导联 R 波移行更早，移行在 V4，而中、高位室间隔的胸前导联 R 波在 V5、V6。中、高位室间隔起搏的心电图可见 V1～V3起始波为负向，且幅度较大，且 V1～V3表现为 QS 型。游离壁除 1 例V3起始波表现为 R 波外，其余 V1～V3表现为 QS 型。中、高位室间隔与游离壁比较，主要体现在R波的移行导联不同。中、高位室间隔起搏的心电图在胸前导联R波移行在 V5或者 V6，V4起始波均为主波向下的 Q 或者 q波。而游离壁起搏的心电图上可见胸前导联R波移行在 V4，V4主波向上，表现为小 r波或者 R 波。

图1 起搏导线植入右心室的 DSA 图像和双源 CT 图像（a-c：DSA 图像 LAO45°时导线头端指向脊柱 ，成角角度虽然为 22°，但是双源CT 图像提示导线头端在游离壁；d-f：DSA 图像 LAO45°时导线头端指向脊柱，成角角度为 27.5°，双源 CT 图像提示导线头端在间隔）

图2 起搏导线植入到右心室游离壁和室间隔的 DSA（RAO30°）图像

表1 胸前导联 QRS 波群起始波方向 [例（%）]

3 讨论

目前在临床证实右心室心尖部起搏会带来不良后果，如二尖瓣反流[4]、右心室功能障碍[5]，而植入到 游离 壁 可 能 会 导 致 左 右 心 室更 加 不 同 步[6]，导 致 心 功 能下降，因此，优化右心室起搏位点，即室间隔起搏越来越受重视；Alhous 等[7]报道，右心室室间隔起搏 甚至 可以替代心脏再同步化治疗失败的左心室导线的植入。因此如何准确、简便地将起搏导线植入到室间隔已成为重要的研究课题。

笔者前期的研究表明，双源 CT 检查对导线定位非常重要，但缺点也非常明显，不能在床旁使用，只能在术后使用。前期的研究已经发现成角角度对于植入室间隔起搏导线的重要性，该成角角度的特异度以及灵敏度均较高。本研究结果显示采用大于此成角角度植入导线到室间隔的比例为 85.3%，较传统方法（74.0%）明显升高，且较为简便、直观，可重复性好。在安全性方面，无论是成角角度法还是常规法，两组无一例发生心脏穿孔等并发症，常规组有1例发生心室导线脱位行导线复位术。所以成角角度法指导导线植入有着较高的安全性和可靠性。

从 RAO30°角度看，起搏器导线无论是植入到游离壁还是室间隔，导线的指向都是远离脊柱。由于RAO30°时的影像缺乏特征性的表现，因此不能通过它来指导起搏器导线植入到室间隔。LAO45°下的成角角度已经可以满足临床植入起搏器导线到室间隔的需求。

体表心电图是起搏器植入时常规进行的检查。如果能够发现心电图上的特征性表现，将有助于提高植入室间隔导线的成功率。不过目前的研究对于这方面还存在较大 争议。 Rowe 等[8]研究认为，与 CT 检查 比较，体表心电图对判断起搏导线是否在室间隔的价值非常有限。很多研究存在矛盾的结果。目前主要集中在对Ⅰ波形的研究上。Lieberman 等[9]通过详细电生理标测，发现流出道间隔部起搏Ⅰ为等电位性或负向。Burri 等[10]通过 NavX 三维电解剖标测间隔，将其分为希氏束旁、前壁、及中间隔，发现Ⅰ负向或 q 波没有预测价值。而本研究发现，高位及中位间隔起搏后，40.23%的病例起搏后Ⅰ为等电位性或负向，其余则表现为Ⅰ是向上的R波。可能的原因是各个研究对于室间隔的划分不太一致，同时心脏转位等其他合并的原因所致。而游离壁起搏后的心电图Ⅰ均表现为R波，因此笔者认为用此指标来指导室间隔起搏导线植入的可靠性较差。

在前期的回顾性研究中发现，V4起始波方向对植入室间隔导线具有一定的指导意义[3]。V4起始波向上的病例，发现导线是被植入到游离壁，而 V4起始波向下的病例则导线是被植入到室间隔，可能与室间隔的解剖部位以及胸前导联的位置有关。V4电极标准的放置位置是人体锁骨中线与第5肋间的交点。对于正常大小、没有转位的心脏来说，该位点恰好也是左右心室的分界线，即室间隔的位置，该点的右侧是右心室，左侧是左心室。因此一旦室间隔起搏导线被植入到正确的室间隔部位，根据除极方向朝向导联的负极出现向下的负向波原则，在正确的室间隔起搏心电图上表现为 V4负向波。而一旦起搏导线偏离了室间隔，被植入到了游离壁上，根据除极方向朝向导联的正极出现正向波的原则，在 V4上就相应地出现了正向 R 波，或者 r波。而其他导联因为不在室间隔位置上，因此无法通过其他胸前导联的起始波方向来确定其与室间隔的关系。因此对于心脏大小基本正常的患者，起搏后V4起始波为 Q 波则提示室间隔导线被植入到室间隔，如果起搏后 V4起始波为 R 波则提示室间隔导线被植入到了游离壁。起搏后的 QRS波群宽度高位室间隔比游 离 壁 窄 ；Pang 等[11]报 道 ， 如 果 QRS 波 群 宽 度 ＜140ms，结合 LAO 和 RAO 的 X 线显像可以观察起搏器导线是否被植入到了室间隔。但是单独使用心电图QRS波群宽度来指导室间隔起搏导线的植入则意义不大。

在本研究中，优先保证成角角度，尽可能提高心电图的参考价值，使得成角角度符合＞13.5°及起搏后的 V4起始方向向下这两个指标，将大大提高起搏导线植入到室间隔的成功率。

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Implantation of ventricular septum pacing leads guided by angulation method

JIN Hongfeng,CHEN Jianming,LIU Yuanwei,et al.
Department of Cardiology,Zhejiang Hospital,Hangzhou 310013,China

2016-12-30）

（本文编辑：马雯娜）

10.12056/j.issn.1006-2785.2017.39.11.2017-7

浙江省重大科技专项（2009C03013-1）

310013 杭州，浙江医院心内科

金红峰，E-mail：jinhf96@163.com