甲状腺微小乳头状癌经皮射频消融近期临床疗效观察

黄斌 孙希希 荀运浩 刘德林 王利虹 孔梓详

甲状腺微小乳头状癌经皮射频消融近期临床疗效观察

黄斌 孙希希 荀运浩 刘德林 王利虹 孔梓详

目的 探讨超声引导下经皮射频消融治疗甲状腺微小乳头状癌的临床应用价值。方法 选取经细针穿刺细胞学活检确诊的甲状腺微小乳头状癌患者 19 例，二维超声示单发病灶，最大切面 2.4mm×3.0mm～ 8.0mm×8.9mm，均无淋巴结转移。超声引导下取 18G 射频针行定点消融，扩大消融范围，消融功率 35～45W，单一消融点消融时间 30～45s。详细记录术中及术后并发症，术后定期超声复查消融灶大小、有无复发病灶及淋巴结转移情况。 结果 19 例甲状腺微小乳头状癌病灶均完全消融灭活，消融过程顺利。术中不适、术后局部隐痛等消融并发症发生率 47.4%（9/19）。所有病灶均于术后 18 个月内完全消失，消融灶吸收呈“线”状回声。消融灶术后 1、3、6、12 个月平均缩小率分别为 11.2%、45.6%、63.1%、82.3%。随访期间未见复发病灶及颈部淋巴结转移征象。 结论 超声引导下经皮甲状腺微小乳头状癌射频消融近期疗效显著，创伤小，安全性高，且不影响美观，值得临床上应用并进一步观察远期疗效。

甲状腺微小乳头状癌 热消融 射频消融 超声引导

【 Abstract 】 Objective To investigate the efficacy of percutaneous radiofrequency ablation in treatment of papillary thyroid microcarcinoma(PTMC). Methods Nineteen patients with PTMC diagnosed by fine needle aspiration wereselected.The ultrasonography showed single lesions in all cases with the maximum section of 2.4mm ×3.0mm-8.0mm ×8.9mm and no metastatic lymph nodes.The ablation was guided by ultrasound,with a power of 35-45W and ablation time of 30-45s for a single lesion.The intraoperative and postoperative complications,size of the ablation site,recurrence and lymph node metastasis were documented. Results The procedures were successful and all 19 lesions were completely ablated.The complications,including intraoperative discomfort and postoperative local pain,occurred in 9 patients(47.4%).All lesions completely disappeared within 18 months after procedure.The average reduction rates of lesions were 11.2%,45.6%,63.1%, 82.3%at 1,3,6,and 12 months after ablation,respectively.During the 18-month follow-up,no recurrence and cervical lymph node metastasis were found. Conclusion The short-term efficacy of ultrasound-guided percutaneous radiofrequency ablation for PTMC is satisfactory with noninvasiveness,safety and no adverse cosmetic effect,the long-term efficacy need to be confirmed.

【 Key words 】 Papillary thyroid microcarcinoma Thermal ablation Radiofrequency ablation Ultrasound guidance

随着甲状腺超声检查的普及和超声引导下细针穿刺技术的广泛应用，甲状腺微小乳头状癌的检出率呈上升趋势[1-3]。手术切除为其首选治疗方法。近年来，超声引导下的热消融技术也逐步开展[4-6]，并因其损伤小、恢复快且不影响美观等优点受到关注；但也有观点认为其发生癌灶残留和淋巴结转移风险较高，临床尚存争议[7-10]。热消融的指征国内也无统一规范，为严格规范，加强管理，浙江省抗癌协会甲状腺肿瘤专业委员会制定了《甲状腺良性结节、微小癌及颈部转移性淋巴结热消融治疗浙江省专家共识（2015 版）》（以下简称《共识》）[11]。本研究采用《共识》制定的甲状腺微小癌的适应证为标准，以超声作为精准引导手段，对 19例甲状腺微小乳头状癌患者开展了定点扩大消融治疗，并定期随访，现将随访18个月的结果报道如下，以探讨甲状腺微小乳头状癌超声引导经皮射频消融治疗的临床应用价值。

1 对象和方法

1.1 对象 选取 2014 年 9 月至 2016 年 6 月经细针穿刺细胞学活检（fine needle aspiration，FNA）病理确诊的甲状腺微小乳头状癌患者 19 例，男 8 例，女 11 例；年龄 19～61（43.3±5.5）岁。所有患者均为单发病灶，病灶最大切面为 2.4mm×3.0mm～8.0mm×8.9mm，临床无明显阳性症状及体征。适应证：（1）单发恶性病灶，病灶最大径＜10mm；（2） 经 FNA 病理确诊为乳头状癌；（3）病灶边缘距甲状腺包膜≥2mm，病灶内部未见粗大钙化；（4）未见明显颈部淋巴结及远处转移征象；（5）患者自愿要求经皮射频消融治疗。排除指征：（1）颈部发现可疑转移性淋巴结，并经穿刺证实；（2）甲状腺微小癌内存在粗大钙化灶；（3）病灶对侧声带功能不正常；（4）严重凝血机制障碍；（5）严重心肺疾病。

1.2 方法 采用 百 胜 MyLab Class-C 超声 仪 ，CA541探头，频率 8～18MHz；进口带水循环冷却系统 18G 消融针。患者平卧位，颈后垫一小枕使颈部伸展；吸氧、开通静脉通路和心电监护，颈部常规消毒铺巾后 1%利多卡因局部皮下注射并沿针道至甲状腺前包膜进行局部麻醉，视病灶位置决定是否注射隔离液；采用定点消融技术，扩大消融范围，消融功率 35～45W，单一消融点消融时间 30～45s，术中气化范围需超过病灶边缘 5mm。术后以二维回声及超声造影评估消融范围，术中、术后详细记录并发症情况及消融灶大小；术后1周、1个月及此后每 3个月超声复查评估消融灶大小、有无复发病灶及淋巴结转移情况，随访至 18 个月。

1.3 评估标准 以超声造影、彩色多普勒及二维超声作为消融评估手段，（1） 完全消融：消融灶覆盖病灶边缘2mm以上范围，病灶完全灭活，二维超声消融灶呈低回声，边界清楚，彩色多普勒未见血流信号，超声造影未见增强，呈“空洞”征；（2）不完全消融：病灶部分存活，二维超声可见消融灶低回声部分覆盖病灶，病灶内可见部分彩色血流或增强信号；（3）甲状腺内病灶复发或转移：消融灶部位可见肿瘤回声或甲状腺内其他部位可见异常结节灶；（4）颈部淋巴结转移：二维超声在颈部探及异常淋巴结回声，髓质消失，内部可见细小钙化灶等超声影像学特征。

2 结果

2.1 消融情况 本组 19 例甲状腺微小乳头状癌病灶均达到完全消融，消融过程顺利，消融气化范围超面积覆盖病灶大小（消融灶范围 8mm×10mm～16mm×18mm，明显大于病灶范围，并超出病灶边缘 5～8mm），灭活的消融灶在二维超声上表现为低回声区，边界清楚，内部回声不均匀，其内病灶形态消失无法辨认（图 1-2）；彩色多普勒消融灶内未见血流信号，超声造影未见增强，呈“空洞”征。

2.2 并发症发生情况 术中不适、术后局部隐痛等消融并发症发生率 47.4%（9/19）。消融过程中，31.6%（6/19）的患者出现牙疼、一侧颌下放射性疼痛及单侧头疼等症状，停止消融或使消融点远离包膜后症状消失；36.8%（7/19）的患者术后 72h 内颈前部进针点皮下有隐痛感；5.3%（1/ 19）的患者术后吞咽有异物感，持续时间大约 1 周，此后症状逐渐消失。部分病灶靠近颈动脉及危险三角处因事先注射隔离液，所有患者术中及术后均未发生出血、声音嘶哑等邻近血管和神经损伤等并发症。

2.3 随访结果 随访至术后 18 个月，超声检查所有病灶完全消失，消融灶吸收呈“线”状回声（图 3）；其中 1例消融灶于术后 12 个月完全吸收，6 例于术后 15 个月完全吸收，12 例于术后 18 个月完全吸收。以消融术后 1周消融灶大小为基础，术后 1、3、6、12 个月消融灶平均缩小率分别为 11.2%、45.6%、63.1%、82.3%；至 18 个月超声复查，所有患者甲状腺内未见病灶复发，颈部未见明显淋巴结转移征象，患者感觉良好，无任何不适。

图1 术前病灶，手术体位扫查

图2 术后消融灶，常规体位扫查

3 讨论

WHO 关于甲状腺癌的组织学分类标准中规定，直径≤1.0cm 的乳头状癌为甲状腺微小癌[12]，外科治疗基本行单侧腺叶加峡部切除[13]。由于生物学行为较好，生长缓慢，部分患者终生携带病灶并无疾病进展[14]，因而有学者认为部分微小癌无需任何治疗，临床观察即可[15-17]。Ito 等[15]报 道 340 例 甲 状 腺 微 小 乳 头 状 癌 的 观察 结 果 ，平均随访时间为 74 个月，观察组患者在淋巴结转移、预后等各项指标中均未见统计学差异。章建全等[18]应用射频消融技术治疗甲状腺腺瘤，并且做了大量的多中心临床研究，结果表明在超声引导下行甲状腺腺瘤治疗使病灶损毁的同时可以最大程度地保留甲状腺正常组织或功能。本组 19例甲状腺微小乳头状癌选取超声引导下定点消融技术，扩大消融范围，术后所有病灶完全灭活，在超声上表现为边界清楚的低回声，内部无彩色血流信号和造影增强，呈“空洞”征；颈部无创口，在临床治疗的同时又兼具美观的效果。入选病例严格参照入选要求，术前均经 FNA 病理确诊，病灶单发并距甲状腺包膜≥2mm，符 合《共 识》[11]入选条件 ，消融范围平均 大于病灶最大面积 80%，达到类似手术局部扩大挖除效果。

图3 术后 18 个月，消融灶完全吸收

经皮射频消融常见并发症包括出血、邻近神经损伤、消融综合征和皮肤灼伤。临床常表现颈部血肿、声音嘶哑、牙疼、颈肩部及头部疼痛和皮肤灼伤等。本组微小癌因消融目标较小，且距甲状腺包膜≥2mm，消融范围局限在腺体内部，相对创伤较小；并发症仅表现为术中颈肩痛、牙疼、单侧头疼及创口隐痛，发生率 47.4%；其中 31.6%的患者术中出现牙疼、放射性肩颈痛和单侧头疼等症状，停止消融或使消融点远离包膜后症状消失；36.8%的患者术后 72h 内进针点皮下隐痛，5.3%的患者术后吞咽有异物感，持续时间大约 1 周，此后症状逐渐消失；部分病灶靠近颈动脉及危险三角处因事先注射隔离液，所有患者术中及术后均未发生出血、声音嘶哑等邻近血管和神经损伤等并发症。消融结束，熟练掌控拔针速度可以达到针道消融的效果并能避免因针道消融引起的皮肤灼伤；射频消融能迅速使甲状腺组织发生凝固性坏死，手术操作时间极短，患者均未出现血压及心率等生命体征急速变化。

本组所有患者消融后18个月病灶完全消失，对比历史图片，消融灶吸收呈“线”状回声；其中 1 例消融灶于术后 12 个月完全吸收，6 例于术后 15 个月完全吸收，12 例于术后 18 个月完全吸收。以消融后 1 周消融灶大小为基础，术后 1、3、6、12 个月消融灶平均缩小率分别为 11.2%、45.6%、63.1%、82.3%；较 Jeong 等[19-20]报道的良性结节消融后病灶缩小时间更短，考虑为本组病灶较小，最大径均＜10mm，且消融范围局限在腺体内部，吸收更快。18 个月内超声复查，所有患者均未见复发及颈部淋巴结转移征象，患者感觉良好，无任何不适。

综上所述，超声引导下经皮甲状腺微小乳头状癌射频消融具有安全性高、创伤小、并发症少等特点，不但无手术瘢痕，且近期疗效显著。由于临床应用时间相对较短，对其长期疗效及复发率有待进一步研究。

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Short-term efficacy of percutaneous radiofrequency ablation in treatment of thyroid papillary microcarcinoma

HUANG Bin,SUN Xixi,XUN Yunhao,et al.
Department of Ultrasonography,Hangzhou Xi Xi Hospital affiliated to Zhejiang Chinese Medical University, Hangzhou 310023,China

2017-03-13）

（本文编辑：陈丽）

10.12056/j.issn.1006-2785.2017.39.11.2017-534

浙江省医药卫生科技计划项目（2011KYA123）

310023 杭州，浙江中医药大学附属西溪医院、杭州市西溪医院超声科

黄斌，E-mail：HB2K@163.com