中医护理方案临床实施的难点分析与对策

刘晓红

【中图分类号】R473 【文献标识码】A 【文章编号】2095-6851（2017）05--01

1.前言

自2012年3月，国家中医药管理局“十二五”重点专科护理协作组组建后，开始梳理制定优势病种中医护理方案。我院作为协作组病种牵头单位之一，联合全国各大中医院共同梳理制定中医护理方案。截至目前，先后制定了中风病等33个优势病种中医护理方案，并分别于2013年5月和2014年3月分二批由国家中医药管理局颁布试行。中医护理方案的实施，对规范中医护理行为，培养护士的临床思维，促进患者疾病康复，提高中医护理效果具有重大意义。由于中医护理方案仍处于试行阶段，还需在实施过程中不断总结和完善，所以我院要求各科室每6个月进行1次阶段小结，除分析方案的疗效外，重点对方案实施过程中存在的难点问题进行总结。笔者就阻碍中医护理方案顺利实施和影响中医护理效果的主要因素进行了分析，提出并实施对策，报告如下。

2.临床资料

2013年5月至2014年6月，30个中医护理方案在我院全部进入临床实施，参与实施的科室共25个，参与实施的护士约12人，每个中医护理方案临床实施病例数10～100例。每实施1个病例均要求进行效果评价。经统计分类，主要存在5个共性的难点问题。

3.中医护理方案临床实施的难点

3.1 护理人员中医知识不够扎实，不能保证方案的正确执行

目前，我院60%的护士均是西医院校毕业，90%未经过系统的中医基础理论和中医操作技能的学习，中医基础较弱。虽然医院有组织“西学中”的系统培训，且保证护士工作3年内系统接受中医药知识培训≥100学时，但由于护士知识结构和学历层次不同，对中医知识的掌握程度也有不同，部分护士不能将所学理论知识与临床实践相结合，辨证施护水平能力欠缺。护士中医技能参差不齐，对中医护理方案理解不透彻，不能保证方案的正确执行。如方案中要求护士执行的穴位注射、穴位贴敷，如果护士没有熟练掌握中医经络基础理论知识，则可能因不能准确地取穴而影响疗效。

3.2 医护沟通协调不充分，限制了方案中部分特色护理疗法的开展

由于执业范围限制，护士没有医嘱权，国家中医药管理局发布的《中医护理常规技术操作规程》规定护士实施中医护理技术必须遵照医嘱执行。但部分科室在中医护理方案实施前未与医生充分沟通，医生不了解方案的具体内容和重要性，没有完全按方案中的中医护理技术项目开具医嘱，影响了部分特色疗法在临床的开展，一定程度上限制了方案的贯彻实施。

3.3 护理人员对方案的掌握与实施的规范性存在差异

我院中医护理方案临床实施过程主要是在主管护士（护理组长）指导下，由分管患者的责任护士完成。但由于责任护士的辨证施护能力和水平存在个体差异，不同年资、学历、认知程度对护理方案的理解和掌握程度也存在差异，在实际应用过程中受到思维的限制，不能适时变通，导致方案不能顺利实施。此外，由于方案在试运行阶段，相关要求和流程指引尚未完全统一，造成方案实施规范性存在差异，易导致管理的混乱，降低工作效率及成效。

3.4 数据收集不全，影响中医护理方案临床效果观察

为了观察中医护理方案临床实施效果，需要对大量的数据进行收集和分析，要求护士有一定的科研思维和能力。但目前我院护士学历本科占48%，硕士及以上学历只占2%，科研方法、科研思维较缺乏。通过300名护理人员问卷调查发现，重视护理科研者只占60.33%，具有较好科研素质者仅占19.67%。部分护士尚未形成数据收集的工作习惯，遇到疑问时也不能采取科学的解决方法。据临床实际情況统计，在遇到疑问时有25%的护士会留下空白，35%的护士按自己的思路去完善数据的填写，40%会征询上级护士的意见。同样数据收集过程中也缺乏专人进行监督、指导，而且中医相关数据较多，较难理解，因而使护士工作量增加，且有些数据未及时完善，总结分析时常发现数据存在缺项、漏项或填写不规范的现象，很大程度上影响了效果的评判。

3.5 中医护理方案的效果评价缺乏客观指标

中医护理方案中针对各项症状、体征及相应护理效果评价标准不够客观，对效果的评价以“好”、“较好”、“一般”、“差”来描述，主观性太强，缺少量化的判断标准，加大了对实施中医护理方案后的效果评价难度，不利于准确判断护理效果。

4.解决中医护理方案临床实施难点的对策

4.1 强化护士中医基础知识，提高护士的辨证施护能力

辨证施护水平和能力的高低直接影响中医护理方案的临床实施，要求护理人员要熟练掌握中医基础理论及中医操作技能，才能根据中医护理方案实施具有中医特色的护理措施。调查表明，不同层级、不同职称护理人员在中医护理知识的掌握程度和培训需求上有显著差异。我院针对不同层级护士的需求，建立起中医护理培训模式的长效机制，定期组织系统的“西学中”培训与考核，让护士掌握更系统的中医知识，便于用中医知识指导中医临床实践。

4.2 加强医护沟通，促进中医护理方案特色护理疗法的开展

加强科室的内部协调，护士主动告知医生实施中医护理方案的作用和意义，得到医生的认可，根据病情共同制定患者的治疗及护理计划，保证方案中的特色护理疗法的有效落实。同时，在院领导的支持和指导下，建立护嘱制度，把部分操作安全、不良反应小的中医特色护理技术由资深的护理组长根据患者病情需要下达护嘱，既避免跨专业医嘱带来的问题，又体现了各级护士的责任权利和专业价值。此外，在院内外实施中医特色护理技术专项推广，将方案中的中医特色护理技术录制成DVD，在院内全面学习应用的同时，也推广到全国近200家中医院，并建立量化考核方案和激励机制，推动中医特色护理技术在临床的开展，从而保障中医护理方案的有效实施。专科专病也进行相关中医护理方案的标准化设计，从而提高中医特色护理的规范化及高效性。

4.3 培养护士严谨的科研态度，确保观察数据客观有效

目前，我国护理人员受教育程度相对还较低，临床护理科研仍相对滞后，提高护士的科研意识和能力仍然任重而道远。医院可以根据护理人员的学历和工作经历，实施分层次、分阶段培训方法。2014年我院成立了护理科研小组，把学历高、科研能力强的护理骨干纳入小组，制定科研小组的责任、目标，以点带面，带动全院护理人员科研水平的提高。在方案实施过程中，为每个重点专科病种的科室安排1名护理科研小组成员负责监督与管理，协助科室正确客观收集和分析数据，为客观判断中医护理方案实施效果提供可靠依据。积极在专科专病中推广中医循证护理，调动护士查阅文献，思考中医临床护理问题，努力解决问题，从而提高护士科研能力。

4.4 完善评价方案，确保中医护理方案效果客观真实

中医护理方案是由专业的护理人员实施，目的是促进患者康复提供更优质的中医护理服务，必须对实施的结果进行客观评估和评价。我院针对评价结果中的“好”、“较好”、“一般”、“差”，制定量化的评价标准，尽量采用具体数据，避免效果评价受主观因素影响。以肾风（IgA肾病）为例，评价血尿的护理效果时用尿红细胞数值作为判断标准，效果“好”：临床痊愈，无血尿，证候积分减少≥95%；效果“较好”：尿红细胞<+，证候积分减少≥75%；效果“一般”：有效，尿红细胞+～，证候积分减少≥30%；效果“差”：无效，尿红细胞≥，证候积分减少不足30%。

5.结束语

调查显示，各级中医院护理人员对中医护理操作技术掌握的较好，但总体开展情况不够普及，被调查者选择偶尔采用、常规开展、广泛开展的分别为54.1%、26.1%、9.2%。可见标准化的中医护理方案实施迫在眉睫。但中医护理方案的实施，需要优秀的中医专业护士人才全面评估患者的整体情况，为患者提供个性化的辨证施护。且通过数据库的建立，让护士用数据说话，使护理工作更具科学性、客观性，促进护士与医生之间的沟通，利于患者病情恢复，提高患者满意度。在未来的工作中，我们要以中医护理方案的临床应用为契机，积极探索中医护理发展方向，系统整理中医古籍和现代中医药研究成果，挖掘、继承中医特色护理适宜技术，推进中医护理方案的标准化及规范化，研究中医护理的作用机制和建立其效果评价体系，從而不断提高中医护理的效果，促进中医护理学科的发展。

参考文献：

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