妇产科下腹部手术切口脂肪液化的诊治与预防

雷菊兰　李福民

【中图分类号】R475.8 【文献标识码】A 【文章编号】2095-6851（2017）05--01

下腹部手术是妇产科手术中最常见的，如剖宫产等，随着医疗技术的发展，抗生索的应用使得这类手术切口的感染几率大大减少。同时由于妇女肥胖等问题，切口脂肪液化逐渐成为妇产科术后切口的主要危害之一，引起了医学界的广泛重视，为了解决这一问题笔者自2012年1月至2017年3月我院妇产科行经腹手术2160例，共发生切口脂肪液化的45例进行临床分析报道如下。

1.临床材料

1.1 一般材料

全组45例，其中妇科手术切口发生脂肪液化20例，剖宫产切口发生脂肪液化25例。龄最大72岁，最小14岁，平均51岁。45例患者中妇科手术20例，其中子宫全切术15例，子宫次全切5例；合并肥胖10例，糖尿病3例，中或重度贫血5例，术后咳嗽4例。剖宫产术25例，其中二次剖宫产切口5例，其余均为横切口；合并肥胖12例，妊娠水肿3例，贫血2例，滞产4例，术后咳嗽2例，糖尿病3例。45例患者手术持续时间均较用类手术延长20～30min，术中出血量平均为151.3mL。

1.2 临床表现：

患者术后4～10d切口敷料有淡黄色水样渗出物或淡红色油性血性渗液，内混有少许脂肪滴或坏死组织，切口周围红肿热痛不明显，有部分切口愈合不良。涂片镜检较多脂肪滴，少量炎性细胞，无脓细胞，渗液细菌培养无细菌生长。10例为术后第3天、20例为术后第5天开始出现切口脂肪液化，14例术后第7天拆线时发现，1例拆线出院3～7天发现。45例患者中15例体温升高，但未超过38.5℃。术后咳嗽5例，1例年龄73岁为坠积性肺炎，3例合并上呼吸道感染。45例行血常规检查白细胞计数无明显升高。

1.3 处理：

我们根据切口渗液的多少及愈合情况将患者分为二类。第一类是切口渗液少，愈合不良小于全切口的50%或仅局限于皮下组织内，此类病人32例。此类病人术后切口48～72h切口敷料有淡黄色水样少量渗出物时，及时清除分泌物，并给予微波理疗30min，每天2次，若渗出物较多时，则立即拆除该处缝合线1～2针，用甲硝唑冲洗，并置庆大霉素8万单位于纱条上引流，加压包扎，2～3天更换一次，直至愈合。第二类是切口渗液较多，愈合不良大于全切口的50%或深达肌层，此类病人13例。此类病人术后切口5～7天发现有较多渗出物者，应在严格消毒下，彻底清除液化坏死组织后，用甲硝唑冲洗，用庆大霉素8万单位的纱条湿敷引流创面，开始每日换药2次，渗液少后每日换药1次，约3～7d后直至创面渗出减少、水肿消失、“肉芽”新鲜、再做二期缝合。全组病人均不使用抗生素。

1.4 结果

全组病例中第一类患者经上述换药治疗后痊愈出院。第二类患者经切口换药新鲜后在局麻下行清创缝合术，同时辅以支持治疗，7～9天后痊愈出院。全组病人无1例形成窦道及院内感染。

2.讨论：

2.1 术后切口脂肪液化的发生原因：

（1）与术中应用电刀切割止血有密切关系，电刀的使用瞬间会产生高温造成局部皮肤、皮下组织的热损伤，使其发生变性坏死。

（2）病人体形过于肥胖。

（3）腹壁各层切开时大块组织钳夹、结扎，对组织造成无菌性坏死。

（4）糖尿病、贫血、低蛋白血症、体弱、营养不良是妇产科腹部切口裂开的最常见原因。

（5）妊娠期水肿、滞产侧是剖宫产术后切口裂开的另一原因。由于妊娠期水肿、滞产患者手术操作困难，切口肿胀的脂肪组织术后不易吸收，术后开始可使负压增加，腹部切口张力增大，不利于切口愈合。

（6）手术时间延长，合并贫血均使切口暴露时间延长，致使清洁切口的感染率增加，从而影响切口的愈合。

2.2 术后切口脂肪液化的诊断：

（1）脂肪液化的诊断一般不难，多发生于术后4～10d。

（2）换药时或拆线后当日或次日，渗液子切口流出，多为黄色或淡血性，无味，无明显的脓性渗出。

（3）切口周边无红肿热痛，切口周围无明显的压痛，按压切口时有渗液流出或波动感。

（4）渗液中有脂肪滴，涂片镜检可见大量的脂肪滴，少量炎性细胞，无脓细胞，培养无细菌生长。

2.3 术后切口脂肪液化的处理原则：应根据切口愈合情况和渗液多少采用不同的治疗方法。若渗液少，拆除1～2针缝线，置庆大纱条游离，通过换药直至切口愈合。若渗液较多，切口愈合不良，深至肌层时，应及时敞开引流，认真仔细换药，再加之微波理疗，待新鲜“肉芽”组织形成后，作二期缝合。

2.4 术后切口脂肪液化的预防：

（1）积极治疗原发病：糖尿病患者术前应积极调解血糖水平，待血糖控制在接近正常水平时再手术。术中、术后一定要严格检测血糖水平，及时有效的控制血糖。合并上呼吸道感染者，給予抗炎、止咳、化痰等对症治疗。对于贫血者，术前、术后输血，以纠正贫血使Hb达90g/L以上。

（2）提高手术操作的技巧性，仔细止血，避免大块组织钳夹，缝合时不留死腔。缝合时要使切口对齐，缝合的针距、边距间隔适当，打结时线的松紧适度，必要时行减张缝合。

（3）加强术前、术后的管理，严密观察切口的渗出情况，若有渗出及时敞开引流。

（4）对于过于肥胖患者可在皮下预防性置纱条引流，24h后拔出。皮下全层用可吸收线缝合，减少异物反应。

（5）术后切口常规用大量盐水冲洗，将失活的脂肪组织冲掉。

（6）应用电刀时，应事先调好电刀强度，缩短电切、电凝时与皮下组织接触的时间。

（7）产程处理：对滞产者要及时进行识别和处理，提高助产人员及手术医生的水平。

（8）对于低蛋白血症、营养不良的病人，术前的纠正或术后加强营养是不可缺少的。

（9）辅助治疗：术后48h常规给予微波理疗，可促进切口局部的血运循环，促进水肿的消退及渗出物的吸收，切口常规用酒精纱布湿敷有利于切口干燥，从而促进愈合。

我们也进行了如下的总结。首先是针对病原的控制，对于糖尿病患者，需要对血糖含量进行调节，在控制空腹血糖量后进行手术。对于贫血的患者进行贫血纠正后，要求血红蛋白要达到了909以后，进行具体的手术治疗。其次，我们要提高医生的专业技能。在手术的过程中严格的操作流程，精准的切口定位，保护脂肪组织，做到缝合过程的高质量完成，减少手术过程中的缺陷，能够帮助切口早日愈合。与此同时，对于脂肪组织过厚的患者可以使用几丁糖涂布脂肪层，之后再进行缝合，能够有效地防止切口的裂开。注意观察切口渗液的颜色，判断切口是否出现了红肿的现象，关注细节，往往是一个好的开端。最后，我们可以进行一些辅助性的治疗，例如：微波治疗。它可以有效地帮助患者进行身体的血液循环，可以环节切口红肿现象，对渗液有一定的吸收作用。

2.5 术后切口脂肪液化愈合不良原因：通过回顾性研究，我们认为导致下腹部切口出现脂肪液化愈合不良的主要原因有三种。

（1）我们考虑的是张力性原因。這是指在腹压增高的情况下，腹部的切口会处于一个不稳定的状态下，这是两切缘间就会形成腔隙，呈一线状或腔袋状，而液体也会留在腔隙内，这将不利于伤口的愈合。

（2）患者自身伤口愈合的能力比较低，例如出现贫血、水肿等营养不良的情况，除此外，患有糖尿病和肝病也会造成伤口愈合情况缓慢的现象。

（3）我们认为医生的缝合技术对伤口的愈合有着决定性的影响。例如，在手术过程中，需要对切开腹壁的脂肪层进行准确的判断和定位，反复的切割会造成组织上的严重受损。与此同时，在止血上要有相关的药物和技术的支持，尤其是对于皮下脂肪，不能留有较多的止血线头，这对切口的愈合有着不利的影响。除此之外，我们还要在切口缝合的时候注意，尽量按照原先解剖的地方进行还原，不能留下死腔。但是由于皮下脂肪的缝合难度较大，且不耐缝合，且脂肪组织中有较多的水分，因此，在是否需要对脂肪组织进行缝合的问题上产生了不同的意见。如果缝合不当，就会造成脂肪组织在缺血的情况下出现坏死.进而引发了切口的渗血，甚至会出现无菌性的内部炎症，不利于伤口的愈合，并出现不同程度的裂开。

综上所述，在下腹部手术切口脂肪液化愈合的过程中，要关注术前、术中、术后的每一个环节，做好全方位的监控，这对切口的愈合有着实质性的作用，能够在解析原因的基础上进行针对性的治疗，帮助患者痊愈。