急性不典型心肌梗塞早期误诊20例原因分析和防范

李保勋

【中图分类号】R446.5 【文献标识码】A 【文章编号】2095-6851（2017）05--02

急性心肌梗塞（AMI）是心血管急症，发病急，变化快，死亡率高，临床表现隐匿多样，如对不典型心肌梗塞认识不足，易误诊。现将我院2001年至2015年收治的20例AMI误诊病例报告如下：

1.资料与方法

1.1 一般资料 我院自2001年至2016年共收治首诊误诊AMI患者20例，其中男15例，女5例，年龄56～82岁，平均69岁。

既往病史：冠心病者8例，高血压4例，高血脂2例，糖尿病2例，慢支2例，胆囊炎1例，颈椎病1例，发病至就诊时间3h～2d。

临床表现：上腹痛、恶心、呕吐12例，胸闷、气促、咳嗽4例；肩颈痛2例，牙痛1例，咽痛1例，就诊时间均无心前区疼痛及胸骨后疼痛。

误诊疾病：消化系统疾病8例：胆石症、胆囊炎3例，急性胰腺炎1例，急性胃炎和胃溃疡4例。呼吸系统疾病4例：慢支急性发作2例，上呼吸道感染1例，急性左心衰1例，颈椎病、肩周炎各1例，牙周炎、咽炎各1例。

1.2 诊断标准：根据典型的临床表现，特征性心电图改变，血清心肌酶等动态改变，五项中具备两项即可确诊[1]。

1.3 诊断：入院后经反复检查心电图诊断为AMI，其中广泛前壁梗塞8例，下壁梗塞6例，间前壁梗塞4例，正后壁、高侧壁梗塞各1例。

1.4 治疗及预后：由于误诊推迟了患者进行确诊治疗的时机，转送上级医院。此20例患者经心电图、血清心肌酶、冠状动脉造影等检查后确诊为急性心肌梗塞。确诊后立即按AMI给予面罩吸氧、溶栓、抗凝、扩冠、抗心衰、抗休克、纠正心率失常等治疗。17例患者给予经皮冠状动脉腔内成形术（PTCA）和支架置入治疗。死亡2例。

2.讨论：

AMI是内科的急症，医务人员对典型AMI的诊断不难，而不典型的AMI临床表现复杂多样，临床误诊病例时有发生，误诊导致的死亡率较高，提示对不典型AMI保持高度警惕，避免误诊的发生。

2.1 误诊原因：（1）临床表现不典型：主要机制是当心肌缺血缺氧会聚集过多的代谢物产物，可表现为植物神经进入水平相同脊髓段的脊神经所分布皮肤区域，如颈、肩、前臂及手指痛[2]。同时因迷走神经张力增高，当心肌梗死时，常出现上腹痛及恶心呕吐，老年人由于对疼痛的敏感性下降，痛阈值高。

2.2 心电图表现不典型导致误诊：心肌梗塞早期可无心电图表现[3]，小灶性梗死，再发梗死、心内膜下梗死以及合并室内传导阻滞等均可导致心电图不典型改变或延缓出现梗死图形及假性正常化改变而导致漏诊。

2.3.不能及时连续观察心电图：根据我们的经验，对一些不能用常规疾病及阳性结果解释的症状体征，应立即做心电图，在24小时内至少重复1～2次，在3天内至少每日重复一次，以后每隔1～2天重复一次，直到心肌梗死被确诊或排除。

3.减少误诊对策：

提高对不典型AMI的认知，据报道，AMI平均误诊率可达37%，其中临床类型可达10多种[4]。遇到下列情况应警惕AMI的发生：

（1）突然上腹痛不能用胃肠、胰胆疾病解释的。（2）有AMI高危因素者，目前公认的高危因素主要包括：吸烟、高血压、糖尿病、男性>45岁，女性>50岁，早发心血管病家族史、高胆固醇血症等，有以上因素的人不明原因出现恶心、呕吐、牙痛、颈肩痛及左上肢痛；不明原因的胸闷、气促、晕厥、肢体瘫痪者。（3）突然烦躁不安，大量流汗、休克。（4）突然发生新的恶性心率失常，如频发成对或多源性室性早搏、室性心动过速、完全性房室传导阻滞、原有心肌疾患不能解释。如患者出现上述临床表现，均应警惕不典型心肌梗死的可能性，或诊断为其他病按常规治疗方法无效，应再次详询病史，及时进行18导联心电图机及血清酶学检查，病并动态观察其演变，以免误诊和漏诊[5]。

参考文献：

[1]陈灏珠，主编，实用内科学，第12版，北京：人民卫生出版社，2005.1486。

[2]杨佳荣、朱恒美、不典型急性心肌梗死误诊分析[J]，荷泽医专学报，2004，16（3）：53。

[3]唐宝全，王晓菲，贾敏江编，特殊类型心肌梗塞，北京：人民军医出版社。1992.42。

[4]劉振华，陈晓虹，误诊学[M]，济南：山东科学技术出版社出版，1993，190-194。

[5]宋莉，青年急性心肌梗死患者的发病诱因及心理护理[J]，现代中西医结合杂志，2004，13（23）：3209。