品管圈活动在降低电子护理病历不正确率的应用

蔡秀惠

【中图分类号】R472 【文献标识码】A 【文章编号】2095-6851（2017）05--01

“品管圈”活动是由日本品管权威石川馨博士发起的，从尊重人性出发，通过轻松愉快的现场管理方式，使员工自动、自发地参与管理活动，在工作中获得满足感与成就感[1]。电子病历是电子化的医疗记录，是用电子设备保存、管理、传输和重现的数字化病人医疗记录[2]。电子护理病例被视为临床信息化的主体部分，是护理人员记录患者病情、治疗、护理的原始资料，主要包括体温单、医嘱单、一般患者护理记录、首次护理记录单等项目。我科（神经外科）于2014年3月成立“醒脑圈”品管圈，针对我科电子护理病历存在的问题，运用品管圈理论和方法展开活动，取得了良好的效果，现报告如下。

1.资料与方法

1.1 一般资料 活动前随机抽取我科2014年3月份期间在院电子护理病历30份；品管圈活动后随机抽取2013年4月在院电子护理病历30份作为研究资料。本次活动科室护理人員均参与。

1.2 方法

1.2.1 组圈与主题选定 全科人员均为品管圈小组成员，推选圈长，由护士长担任辅导员，并向圈员征集圈名与圈徽。通过全体投票最后选取“醒脑圈”为圈名。圈员针对我科护理活动中存在的问题一一列出，针对每个问题的重要性、院方政策、迫切性、可行性、达成性、圈能力进行了投票、评分，选出活动主题为降低电子护理病历的不正确率。品管圈活动实施期限为2014年3月-6月。

1.2.2 制定计划 首先确定本次主题活动期限为3个月，根据圈员的讨论结果及数据库检索，找出合理、科学的解决方法，并按时间顺序拟定活动内容。最后圈长确定方案，并制作活动计划表。

1.2.3 现状调查与原因分析 制定电子病例现状调查表，随机抽取我科2014年3月份期间在院电子护理病历30份，其中数据录入缺失（62）、护记与医嘱不符（25）、护记与实际病情不符（10）、宣教缺失（9）、其他（7），共113项，根据调查结果，进行柏拉图分析[3]与二八法则得出，见图1，显示电子护理病例最主要问题是数据录入缺失、护记与医嘱不符、护记与实际病情不符，通过圈员讨论，从人、事、物、其他等方面用鱼骨图说明电子护理病例书写不正确的因素，见图2.

1.2.4 设定目标目标值=现状值-（现状值*改善重点*圈能力）=113-（113*86%*57%）=57.6。

1.2.5 制定对策与实施

（1）医疗护理病历是具有法律效力的文件，利用业务学习、晨会交接班时间、圈会时间，对电子病历相关知识的培训，学习《医疗事故处理条例》、《医疗护理文书书写规范》、护士条例、病历书写规范等，让每个护理人员都充分认识到护理记录的重要性，强化法律意识。

（2）班班查对交班护士应核对好交班内容，严格执行床头交接班，接班者查阅上一班护理记录，人人参与管理，责任护士对每天分管床位的书写记录进行审阅。

（3）质控小组，抽查3～5份/w护理病历并在晨会上汇报，对存在的问题落实到个人，并提出整改措施。护士长定期检查护理文书记录落实执行情况，发现问题及时沟通，制定对策。

（4）书写护理记录杜绝盲目拷贝复制现象，仔细观察病情如实记录，加强对反复出现问题的护士培训

2.结果

2.1 有形成果 改善后电子护理病历不正确例数达到：44例，书写质量明显提高，避免了因护理记录不当引发的医疗纠纷。目标达成率=（改善后-改善前）/（目标值-改善前）×100%==（44-113）/（57.6-113）×100%=124.54%，进步率一l（改善前一改善后）/改善前×100%=（113-56）/113×100%=50.45%取得了比预期更好的效果。

2.2无形成果用圈员设计的评估问卷量表对责任心、品管手法、自信心、积极性、解决问题的能力、团队凝聚力、沟通协调、幸福感进行评价，每人每项得分为1～5分，满分为50分，在品管圈活动中，提高了积极性，增强了责任心，提高了沟通与协调的能力，成果绘制雷达图，见图3。）

3.体会

品管圈不但有效地降低电子护理病历不正确率，并且在活动过程中，提高了护理人员法律意识，实施中通过组织全科护理人员学习有关的法规条例，强化了护理人员的法律意识和安全意识，保证了医疗护理安全，使圈员学会了如何选定主题，画柏拉图把握现状，用鱼骨图解析问题，对无形成果进行评价等一系列品管手法，锻炼了护理人员提出问题和解决问题的能力，增强了自信心和主人翁意识，无形之中也加强了护理团队之间的沟通和默契，增强了集体荣誉感，提升了整个科室的凝聚力和团队竞争力。

参考文献：

[1]李旺君，王利香.“品管圈”活动在护士长夜查房中的应用与效果FJ].护理管理杂志。2007，7（5）：55—56.

[2] 张淑琴，汤秀容，陈纳新，等.电子护理病历的应用及质量控制[J].临床护理杂志，2008，7（5）：63—64.

[3]钟华荪，卢海涛.柏拉图统计表在护理服务质量评价中的作用[J].中华护理杂志，1998；33（11）：644.6.