妊娠期临床甲减与亚临床甲减的治疗效果及妊娠结局研究

张爱华　蔡云朗

【中图分类号】R582 【文献标识码】A 【文章编号】2095-6851（2017）05-00-01

甲状腺功能减退症是指由于各种原因导致的低甲状腺激素血症或 TH 抵抗而引起的全身性低代谢综合征。临床型甲减（overt hypothyroidism， OH）和亚临床型甲减（subclinical hypothyroidism， SCH）均对孕产妇及胎儿有一定程度的不良影响，可使孕妇在怀孕期间引发高血压、贫血、新生儿低体质量、糖代谢出现异常、子宫内的胎儿生长受到限制等并发症的产生，情况严重的孕妇甚至会出现早产、流产或者胎死腹中的情况[1-2]。长久以来，关于SCH对妊娠结局的影响一直饱受争议，对是否需要常规筛查及治疗目前尚未达成一致。本研究对OH、SCH患者与同期甲状腺功能正常的妊娠期孕妇进行比较，以探讨妊娠期临床甲减与亚临床甲减的治疗效果及妊娠结局，现将有关报道如下。

1.资料与方法

1.1 一般资料：

将我院2014年10月—2015年12月期间收治的317例妊娠合并甲状腺功能减退症产妇患者作为研究的对象，同时选取400名正常妊娠孕妇作为正常对照组，并依据患者治疗效果划分为治疗组和观察组两组。入选对象年龄范围是20～40岁，其平均年龄为25.2岁，高龄产妇存在14例，孕次（2.4±1.6）次；其平均进行产检的次数为（12.3±3.6）次。

1.2 诊断标准：

我国于2012年制定并发表的《妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南》中提出：临床甲减的诊断标准：TSH>妊娠期参考值的上限，其中妊娠早期 （十二周以内）TSH上限为2.5mIU/L，妊娠中期T2（十三周至二十八周以内）TSH 值的上限值是3.0 mIU/L，同时伴有FT4<妊娠期参考值下限。如果出现TSH>10mIU/L，不管有没有FT4 值的降低，都需要诊断为临床甲减。SCH（孕期合并亚甲减）是指TSH大于参考值的上限，但不大于 10mIU/L，而FT4则处于正常范围内。

1.3 方法：受试对象留取空腹静脉非抗凝血 5ml，室温 1小时后 3000r/min 离心 5 分钟，分离血清后待检。采用化学发光免疫分析法测定FT4、FT3、TSH、TPOAb值。

1.4 治疗监测分析：排除既往甲状腺病史患者，在对诊断结果明确之后，治疗组使用左旋甲状腺素（优甲乐，MerckKGaA，生产序列号：129924），25～150 ug/d予以治疗。并定期监测甲状腺功能。

1.5 统计学方法：全部数据使用 SPSS 19.0 统计软件进行分析处理。妊娠结局使用率（%）表示，对甲状腺功能采用均数±标准差或百分位数法表示，对分组比较采用病例对照研究方法进行分析，P<0.05 为有统计学差异。

2.结果

2.1 临床甲减与亚临床甲减治疗前后FT4和TSH的比较

我们将临床甲减及亚临床甲减治疗前后间FT4、TSH水平进行分析，结果如图1、图2所示：临床甲状腺功能减退症及亚临床甲状腺功能减退症的孕妇经过治疗后FT4、TSH水平均低于治疗前水平，且差异具有统计学意义（P<0.05），这表明临床甲状腺功能减退症及亚临床甲状腺功能减退症的药物干预治疗可以改善孕妇的甲状腺功能水平。

2.2 临床甲状腺功能减退症的不良妊娠结局分析

我们进一步分析了临床甲状腺功能减退症的孕妇的不同组之间的不良妊娠结局发生率。除轻度贫血、早产、巨大儿外，轻度子痫前期、妊娠期糖尿病、胎儿窘迫、妊娠期肝内胆汁淤积症、胎盘早剥、胎儿发育异常及胎儿发育异常等的例数极少，故将其共同归于其他类，分析数据发现，临床甲减组中，未治疗组在轻度贫血、早产和其他等不良妊娠结局的发生率明显高于治疗组和正常对照组，差异具有统计学意义；治疗组不良结局发生率低于未治疗组。这表明临床甲状腺功能减退症的孕妇经过治疗后可以降低不良妊娠结局。

2.3 亚临床甲状腺功能减退症的不良妊娠结局分析

我们同样分析了亚临床甲状腺功能减退症的孕妇的不良妊娠结局发生率。结果显示，亚临床甲状腺功能减退症的孕妇中，未治疗亚甲减组除巨大儿外，妊娠合并轻度贫血、早产和其他发生率高于正常产妇组（图5），但是治疗后亚甲减组不良妊娠发生率与正常产妇组无差异（图6）。这表明亚临床甲状腺功能减退经治疗干预可改善轻度贫血、早产等不良妊娠结局发生，但巨大儿发生的风险无明显改善。

3.讨论

3.1 妊娠期临床甲减及亚临床甲减治疗后甲状腺功能有所改善

妊娠期是甲减的高发病阶段，在近些年以来，妊娠合并甲状腺功能减退症的发生率不断提升，从相关研究调查报道中可以获知， 妊娠合并甲减的发生率约为 2.5% ，其中临床型甲减（OH）的发生率为 0.2%～0.3% ，亚临床型甲减（SCH）的发生率为 2%～3% ，后者占所有甲减患者的 90% 以上 [3] ，因为在女性卵巢里的颗粒细胞和间质细胞当中会有甲状腺激素的受体，所以一旦妊娠期孕妇产生甲状腺功能方面的异常的时候，其便会直接干扰影响到下丘脑、垂体以及卵巢功能的正常运作，进而使女性形成月经紊乱，以至于流产以及胚胎植入阻碍等不良妊娠结局，因此，妊娠期甲状腺功能指标的检查显得十分重要，必要时需予及时的临床诊治。本研究发现，妊娠合并甲状腺功能减退的孕妇治疗组TSH水平高于正常对照组但低于未治疗组，且FT4水平低于正常对照组与未治疗组，由此可见，经治疗后孕妇甲状腺功能有明显改善。

3.2 妊娠期临床甲减与亚临床甲减经治疗后妊娠结局明显改善

因妊娠期甲状腺功能减退对母胎不良结局均有一定程度的影响，且兰玉[4] 等建议，对于合并甲减的孕妇在孕4个月前开始给予左旋甲状腺素治疗，使甲状腺功能恢复正常，可有效减少妊娠不良结局，故对孕早期妊娠妇女进行甲状腺功能的常规筛查，并将妊娠合并甲状腺功能减退患者列为高危妊娠管理，孕期定期监测甲状腺激素水平，以及时发现临床、亚临床甲减孕妇，必要时进行有效的治疗，避免不良妊娠结局，对改善母儿的预后有积极的意义，同时需对甲减孕妇的后代，需加强远期监测及随访。本研究发现，临床甲减与亚临床甲减经治疗后可明显改善轻度贫血、早产和其他等不良妊娠结局的发生率，并且，妊娠合并亚临床甲减虽无明显临床症状，但仍可导致流产、胎盘早剥、早产等并发症的发生率增加[5-6]，同时，妊娠合并甲减对子代神经智力发育也存在不同程度的影响。它的发病隐匿、危害大、患病率高、发病机制不清、筛查和治疗的方式尚存争议[7]，所以甲状腺功能筛查在妊娠期妇女的临床意义越来越成为国内外学者关注的热点。本研究发现亚临床甲状腺功能减退经治疗干预可改善轻度贫血、早产等不良妊娠结局发生，但巨大儿发生的风险无明显改善，考虑胎盘发育与甲状腺激素及孕期营养摄入均对新生儿体重产生了影响，近年来妊娠期糖尿病已受到极大重视，孕期血糖均有积极控制，但孕期营养摄入过多而运动欠佳及孕期脂代谢异常却未受到足够重视，致使新生儿体重增加，另外，亚临床甲状腺功能减退的孕妇虽经药物治疗，但因起始剂量较小，未能及时达到有效治疗量亦有关系。由此可见，无论从优生角度，还是从改善孕期甲狀腺功能异常的孕妇母儿结局来讲，都应该进行甲状腺功能筛查及相关孕期营养咨询，保持合理的体重增长，筛查时间以孕前及孕早期为宜，争取做到早诊断、早治疗，严密监测孕妇、胎儿情况，以改善甲状腺功能减退症孕妇母儿的结局。

参考文献

[1] De Groot L， Abalovich M ， Alexander EK， et al. M anagem ent ofthyroid dysfunction during pregnancy and postpartum ： An EndocrineSociety Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol M etab， 2012，97（8）：2543-2565.

[2] 刘娜 ， 边旭明 ， 高劲松 ， 等 .妊娠合并甲状腺功能减退症或亚临床甲状腺减退症分析 .中华围产医学杂志 ， 2009， 12（3）：186-189.

[3] 高劲松，边旭明 . 妊娠合并甲状腺功能减退症的研究进展[J]. 中华妇产科杂志， 2012 ， 47 （ 9 ）： 697-700.

[4] 兰玉，赵翠柳，任旭.合并亚临床甲状腺功能减退的妊娠结局[J].广东医学，2012，33（15）：2321 -2322.

[5] Allan WC，Haddow JE，Palomaki GE，et al. Maternal thyroid deficien-cy and pregnancy complications：implications for population screening[J]. J Med Screen，2000，7（3）：127 -130.

[6] Casey BM，Dashe JS，Wells CE，et al. Subclinical hyperthyroidism andpregnancy outcomes[J].Obstet Gynecol，2006，107 （2pt1）：337 -341.

[7] 邹冬冬，管晓丽，洪梅等.妊娠合并甲状腺功能减退与不良妊娠结局的研究[J].中国妇幼保健，2014，29（23）：3724-3726.